La démarche diagnostique en psychiatrie version étudiant pdf
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11/09/2014 Programme de l’enseignement Démarche diagnostique et classification en psychiatrie AFTCC Paris 19 et 20 septembre 2014 Place du diagnostic psychiatrique dans les TCC Démarche diagnostique psychiatrique: la pratique Classification des troubles psychiatriques et utilisation du DSM Les troubles psychiatriques : approche à partir de situations cliniques Docteur Bernard ROUCHOUSE Psychiatre 69006 Lyon Les grandes étapes d’une TCC Place du diagnostic psychiatrique dans les TCC Les grandes étapes Anamnèse Diagnostic Hypothèse étiologique Modèle vulnérabilité –stress Facteurs déclenchants initiaux Hypothèse développementale Facteurs précipitants Facteurs d’apaisement Hypothèse fonctionnelle Processus de maintien Principal, secondaire (comorbidité), provisoire, différentiel, axe 1 axe 2 etc. (modèle du trauma vs modèle du développement progressif ; Apprentissage initiaux). (conditions externes influençant l’évolution des troubles; facteurs de risque et de protection). (apprentissages actifs, conditionnements, processus cognitifs). Recueil des données (entretien, diagnostic, anamnèse). Entretien semi structuré d'analyse fonctionnelle plus élaboration d'une hypothèse fonctionnelle de la compréhension des troubles La conceptualisation est l’hypothèse émise à propos du fonctionnement psychologique du patient, c'est la compréhension de la souffrance de l'individu en fonction des mécanismes comportementaux et cognitifs Une évaluation quantitative des troubles. Elaboration d'un contrat thérapeutique : définition de l'objectif principal de la thérapie, des sous objectifs concrets, détermination des techniques utilisées) Mise en place du traitement thérapeutique proprement dit. Evaluation des résultats, maintien des acquis, prévention des rechutes. Modèle réactif (Fontaine et Ylieff) Antécédents historiques Innés et acquis (biologiques, socio-culturels et familiaux, comportementaux) Répertoire comportemental et cognitif spécifique Antécédents immédiats Environnement physique et social, stimuli discriminatifs internes et externes, évolution du trouble Comportement problème Topographie, fréquence, durée, intensité sur le plan comportemental, cognitif et émotionnel Conséquences sur l’environnement Renforcements, aversions, etc… comportements et pensées d’autrui. Conséquences sur le sujet Comportementales, cognitives, somatiques 1 11/09/2014 Le modèle cognitivo-comportemental SORC Stimuli discriminatifs ou déclencheurs - Situationnels - Physiques - cognitifs situation - Structure neurobiologique Propositions cognitives - Systèmes de croyance - Connaissances - souvenirs organisme assimilation, accommodation attention, sélection Catégorisation Évaluation inférence Processus cognitifs But d’un diagnostic Évaluation de l’état mental. Aide à la décision thérapeutique Estimation de l’évolution Communication avec les autres praticiens réaction conséquence Comportement Affect Pensée (produits cognitifs) - Images mentales - Auto-verbalisations - Anticipations physiologie Cognitive Physique Affective Comportementale situationnelle la nosographie La nosographie : Distribution méthodique dans laquelle les maladies sont groupées par classes, ordres, genres et espèces. La nosologie est la « branche » de la médecine qui s'occupe d'imposer des noms aux maladies, de les définir et de les étudier dans toutes leurs circonstances" Problèmes nosographiques en psychiatrie La meilleure classification serait celle qui repose sur la cause de la maladie. S'agissant des troubles mentaux, les critères utilisés appartiennent à deux modèles fondamentalement distincts. La description de syndromes, c'est-à-dire de la constellation de symptômes. La notion de maladie qui postule l'existence d'entités naturelles définies avant tout par leur évolution, leur étiologie et leur pathogénie. Selon les cas, les critères de classification sont donc de nature soit descriptive (J.E. Esquirol), soit évolutive et étiopathogénique (E. Kraepelin). C'est la multiplicité des théories étiopathogéniques du XIXe puis du début du XXe siècle, dont la validité générale n'a pu être démontrée, qui est à l'origine d'un retour à un niveau descriptif élémentaire d'observation préconisé aux États-Unis dès la fin des années 60. Comment alors fonder une nosographie? Regroupement de signes organisés en syndrome. Critères d’évolution. Mécanismes supposés Différentes classifications classiques coexistent actuellement et reposent sur ces principes différents créant une difficulté dans la communication entre cliniciens. Actuellement pas d’étiologie claire des troubles psychiatriques Pas de validation externe Aucun signe n’est pathognomonique Une réponse: les classifications « athéoriques » (CIM10, DSM IV) Elles privilégient les critères descriptifs Pas d’hypothèse étiologique sous-tendant la classification. On définit des troubles et non des « maladies ». Langage commun permettant des essais thérapeutiques et une épidémiologie 2 11/09/2014 Limites des classifications « athéoriques » Elles sont également relatives . Démarche diagnostique en psychiatrie La pratique « Elles sont une façon d’appréhender le monde à un certain moment donné » (CIM 10, 1993). Deux difficultés nosographiques rendent le diagnostic psychiatrique difficile: Le diagnostique étiologique est impossible. Il n’existe aucun signe pathognomonique. Conséquence pratique de ces difficultés: oLe diagnostique différentiel est essentiel Éliminer une étiologie en rapport avec une substance Interrogatoire du patient et de l’entourage Les étapes du diagnostique différentiel Éliminer une étiologie en rapport avec une substance Éliminer une étiologie en rapport avec une affection médicale généralisée Déterminer le trouble psychiatrique présent Établir la limite avec l’absence de trouble mental Éliminer un trouble factice ou une simulation (D’après DSM IV cas cliniques Allen Frances, Ruth Ross, Masson, Paris, 1997) Éliminer une étiologie en rapport avec une affection médicale généralisée Action directe sur le système nerveux de certaines pathologies médicales Examen somatique +/- biologique Difficulté adaptative face à une pathologie Lien étiologique; imputabilité 3 11/09/2014 Déterminer le trouble psychiatrique présent Relever les symptômes présents. Noter le symptôme principal. Se rapporter au cadre diagnostique le plus évocateur. Organiser les symptômes secondaires. Considérer les critères d’exclusion. Considérer les diagnostiques différentiels. Rechercher la description correspondant le mieux à l’ensemble syndromique. Établir la limite avec l’absence de trouble Nécessité de déterminer s’il existe une altération du fonctionnement du patient ou de l’entourage Éliminer un trouble factice ou une simulation Recherche de bénéfice extérieur (simulation) Classification des troubles psychiatriques et utilisation du DSM Recherche d’un statut de malade (trouble factice) Historique de la classification Classification française des troubles mentaux : Simple nomenclature sans définition. Par rapport au DSM 5, cette classification française des troubles mentaux correspond à l’index du DSM 5 . Il s’agissait d’une simple liste. Succession des différentes nomenclatures depuis le DSM I jusqu’au DSM 5 Le DSM I (1952) jusqu’au DSM III (1980) n’a été qu’une simple nomenclature. Années 1960, mise en place d'une réflexion sur l'étendue des diagnostiques par rapport à une étude concernant la schizophrénie. 3 fois plus de cas aux USA que dans 8 autres pays Diag. de schizophrénie 2 fois sup. aux USA par rapport à GB Diag de PMD 2 fois sup. en GB par rapport aux USA Jusque dans les années 1970, en France, utilisation du manuel de Henry Ey. 4 11/09/2014 1970 USA : méthodes pour définir les manuels des maladies mentales avec le procédé A B C D E DSM III (1980) Approche descriptive athéorique quant à l’étiologie A = les symptômes B = il faut obligatoirement… tant de symptômes... C = les troubles qui font souffrir: il faut…. pour faire un trouble… D = il ne faut pas que…. cela soit dû à un abus d'alcool, une dépendance, une tumeur etc. Critères : Monothétique = est présent ou n'est pas présent. Polythétique : différents critères. DSM III les troubles n'étaient plus regroupés en névrose, psychose, démence mais en fonction de caractéristiques communes par exemple : les troubles anxieux, les troubles de l'humeur, les troubles alimentaires, les troubles du sommeil, les troubles somatisation. Classification en cinq axes. Axe I : les troubles mentaux. Axe II : les troubles de personnalité. Axe III : trouble somatique. Axe IV : les répercussions. Axe V : le temps et l’espace. Le DSMIII publié en France deux ans après les Etats-Unis. DSM III Contenu: Changements radicaux Contenu: Changements radicaux Exemple des troubles dépressifs Exemple des troubles anxieux Classés dans un chapitre “troubles affectifs” Séparés par rapport aux troubles bipolaires Disparition de l’opposition endogène/exogène Disparition du concept de “névrose” Introduction du concept d‟ “épisode dépressif majeur” Introduction du concept de Dysthymie” Introduction du concept de “trouble anxieux” du diagnostic de trouble panique du diagnostic de phobie sociale du diagnostic d’anxiété généralisée du diagnostic d'état de stress post-traumatique DSM III R (1987) DSM IV (1994) Révision et correction des critères pour améliorer la cohérence, la clarté et la précision conceptuelle Elimination de nombreuses hiérarchies diagnostiques Attribution de diagnostics multiples lorsque divers syndromes surviennent conjointement (comorbidité) Recherche de compatibilité avec la CIM 10. Nouveauté accent mis sur les critères de significativité clinique. Précision et modification de nombreux critères abandon de quasiment toutes les hiérarchies Ré analyse des données et larges études sur le terrain Publication du DSM IV TR ce qui change c’est uniquement le texte qui accompagne les critères mais les critères diagnostics restent totalement inchangés. Documentation des changement dans le DSM IV Source book ( 5 volumes ) 5 11/09/2014 DSM-III/DSM-III-R/DSM-IV/DSM-IV-TR Avantages/Désavantages Amélioration significative de la fidélité inter-juges Utilisation d’un langage commun sur le plan international Fréquence des cas ne répondant aux critères d’aucun trouble: diagnostics “non spécifiés” Fréquence des cas répondant aux critères de plusieurs troubles: diagnostics multiples Utilité clinique? Utilité pour la recherche? Le DSM-IV-TR Caractéristique principale: fournir, pour chaque trouble mental, des critères diagnostiques pour améliorer la fidélité des jugements diagnostiques Intérêt: augmenter l’accord entre les cliniciens et les investigateurs But: fournir des descriptions claires des catégories diagnostiques pour permettre au clinicien de faire un diagnostic des divers troubles mentaux, échanger des informations à leur sujet, les étudier, et les traiter Le DSM-IV-TR Utilisation du manuel Trouble pourvu d’un code numérique à 1 lettre et 4 chiffres (CIM-10) Puis un code entre crochets à 4 ou 5 chiffres (CIM-9-MC) Nom du trouble Sous-types: « spécifier le type »: s’excluent mutuellement Spécifications: « spécifier » ou « spécifier si »: pas d’exclusion Sévérité ou évolution Léger Moyen Sévère En rémission partielle En rémission complète Antécédents Récidives Diagnostic principal /motif de la consultation Diagnostic provisoire Catégories « non spécifié » Le DSM-IV-TR (2000) Critères diagnostiques Principes généraux Approche clinique purement descriptive Modèle médical de type catégoriel Diagnostics reposants sur des listes de critères Évaluations multiaxiales Nécessité de retenir une souffrance cliniquement significative, une altération ou une déficience du fonctionnement dans certains domaines En annexes: syndromes spécifiques à certaines cultures, et diagnostics expérimentaux (23) Le DSM-IV-TR Définition du trouble mental: syndrome comportemental ou psychologique cliniquement significatif, survenant chez un individu, et associé à une détresse concomitante (par ex. syndrome de souffrance) ou à un handicap (par ex. altération d’un ou plusieurs domaines de fonctionnement), ou à un risque significativement élevé de souffrance, de décès, de handicap ou de perte importante de liberté. Metastructure du DSM-IV-TR Les troubles habituellement diagnostiqués pendant la première enfance, la deuxième enfance ou l’adolescence Délirium, démence, troubles amnésiques et autres troubles cognitifs Troubles mentaux dues à une affection médicale générale Troubles liés à une substance Schizophrénie et autres troubles psychotiques Troubles de l’humeur Troubles anxieux Troubles somatoformes Troubles factices Troubles dissociatifs Troubles sexuels et troubles de l’identité sexuelle Troubles des conduites alimentaires Troubles du sommeil Troubles du contrôle des impulsions non classés ailleurs Troubles de l’adaptation Troubles de la personnalité Autres situations 6 11/09/2014 Le DSM-IV-TR Le DSM-IV-TR Évaluation multiaxiale Elle porte sur 5 axes: Axe I: Troubles cliniques ou autres situations qui peuvent faire l’objet d’un examen clinique Axe II: Troubles de la personnalité Retard mental Axe III: Affections médicales générales Axe IV: Problèmes psychosociaux et environnementaux Axe V: Evaluation globale du fonctionnement Le DSM-IV-TR Axe I: Troubles cliniques Ensemble des troubles sauf troubles de la personnalité et retard mental (axe II) Le diagnostic principal ou le motif de la consultation est indiqué en premier Axe II: Troubles de la personnalité et/ou retard mental Possibilité de coter plusieurs diagnostics sur cet axe Peut aussi être utilisé pour noter les principales caractéristiques d’inadaptation de la personnalité, sans qu’il s’agisse d’un trouble Le DSM-IV-TR Le DSM-IV-TR L’ évaluation multiaxiale facilite une évaluation systématique et globale qui tient compte des divers troubles mentaux, des affections médicales générales, des problèmes psychosociaux et environnementaux, et du niveau de fonctionnement Permet le classement et la communication des informations cliniques Permet d’appliquer un modèle biopsychosocial à la formation ou la recherche Le DSM-IV-TR Axe III: Affections médicales générales Si elles sont susceptibles d’avoir une importance pour la compréhension ou la prise en charge du sujet Permet de compléter plus précisément l’évaluation Si le trouble est une conséquence de l’affection médicale, le diagnostic se fait sur l’axe I et sur l’axe III Plusieurs diagnostics sont possibles 7 11/09/2014 Le DSM-IV-TR Le DSM-IV-TR Axe IV: Problèmes psychosociaux et environnementaux Evènement de vie, difficulté ou déficience de l’environnement, stress familial ou interpersonnel, inadéquation du support social ou des ressources personnelles… Facteurs de stress positifs s’ils constituent un problème Problèmes avec le groupe de support principal Problèmes liés à l’environnement social Problèmes d’éducation Problèmes professionnels Problèmes de logement Problèmes économiques Problèmes d’accès aux services de santé Problèmes en relation avec les institutions judiciaires/pénales Autres problèmes psychosociaux et environnementaux Axe V: Évaluation globale du fonctionnement Le clinicien juge le niveau de fonctionnement de l’individu Permet de planifier le traitement et d’évaluer son impact Se fait grâce à l’échelle d’évaluation globale du fonctionnement (EGF) EGF 91–100 Niveau supérieur de fonctionnement dans une grande variété d'activités. N'est jamais débordé par les problèmes rencontrés. Est recherché par autrui en raison de ses nombreuses qualités. Absence de symptômes. 81–90 Symptômes absents ou minimes (p. ex., anxiété légère avant un examen), fonctionnement satisfaisant dans tous les domaines, intéressé et impliqué dans une grande variété d'activités, socialement efficace, en général satisfait de la vie, pas plus de problèmes ou de préoccupations que les soucis de tous les jours (p. ex., conflit occasionnel avec des membres de la famille). 71–80 Si des symptômes sont présents, ils sont transitoires et il s'agit de réactions prévisibles à des facteurs de stress (p. ex., des difficultés de concentration après une dispute familiale) ; pas plus qu'une altération légère du fonctionnement social, professionnel ou scolaire (p. ex., retard temporaire du travail scolaire). 61–70 Quelques symptômes légers (p. ex., humeur dépressive et insomnie légère) ou une certaine difficulté dans le fonctionnement social, professionnel ou scolaire (p. ex., école buissonnière épisodique ou vol en famille) mais fonctionne assez bien de façon générale et entretient plusieurs relations interpersonnelles positives. 51–60 Symptômes d'intensité moyenne (p. ex., émoussement affectif, prolixité circonlocutoire, attaques de panique épisodiques) ou difficultés d'intensité moyenne dans le fonctionnement social, professionnel ou scolaire (p. ex., peu d'amis, conflits avec les camarades de classe ou les collègues de travail).. 41–50 Symptômes importants (p. ex., idéation suicidaire, rituels obsessionnels sévères, vols répétés dans les grands magasins) ou altération importante du fonctionnement social, professionnel ou scolaire (p. ex. absence d'amis, incapacité à garder un emploi). 31–40 Existence d'une certaine altération du sens de la réalité ou de la communication (p. ex., discours par moments illogique, obscur ou inadapté) ou déficience majeure dans plusieurs domaines, p. ex., le travail, l'école, les relations familiales, le jugement, la pensée ou l'humeur (p. ex., un homme déprimé évite ses amis, néglige sa famille et est incapable de travailler ; un enfant bat fréquemment des enfants plus jeunes que lui, se montre provocant à la maison et échoue à l'école). 21–30 Le comportement est notablement influencé par des idées délirantes ou des hallucinations ou troubles graves de la communication ou du jugement (p.ex., parfois incohérent, actes grossièrement inadaptés, préoccupation suicidaire) ou incapable de fonctionner dans presque tous les domaines (p. ex., reste au lit toute la journée, absence de travail, de foyer ou d'amis). 11–20 Existence d'un certain danger d'auto ou d'hétéro-agression (p. ex., tentative de suicide sans attente précise de la mort, violence fréquente, excitation maniaque) ou incapacité temporaire à maintenir une hygiène corporelle minimale (p. ex., se barbouille d'excréments) ou altération massive de la communication (p. ex., incohérence indiscutable ou mutisme). 1–10 Danger persistant d'auto ou d'hétéro-agression grave (p. ex., accès répétés de violence) ou incapacité durable à maintenir une hygiène corporelle minimale ou geste suicidaire avec attente précise de la mort. 0 Information inadéquate. Les troubles psychiatriques : approche à partir de situations cliniques Le DSM 5 3 grands axes de changement Nouvelle métastructure Approche dimensionnelle Approche développementale Attention accrue apportée à des considérations transculturelles Révision des critères Nouveaux troubles Instruments d’évaluation L’évolution de la dénomination des troubles mentaux 8 11/09/2014 Pathologie psychiatrique DSM-IV-TR Les troubles de l’humeur Troubles de l’humeur Les états délirants Schizophrénies et autres troubles psychotiques La pathologie cérébrale organique Delirium, démence… Les névroses Troubles anxieux Pathologie psychiatrique Troubles de l’humeur Les états dépressifs Névrotiques Psychotiques: mélancolie Troubles somatoformes Troubles dissociatifs Autres: pervers Psychopathes Troubles du comportement alimentaire États déficitaires… Autres … • psychose maniaco-dépressive • (= troubles bipolaires) Les états maniaques Pathologie psychiatrique Pathologie psychiatrique Délires chroniques systématisés Les états délirants = les psychoses Aigus: Bouffée délirante aigüe Schizophrénies Psychose hallucinatoire chronique Paraphrénies Confabulante Fantastique Délires paranoïaques Schizophrénie simple Schizophrénie paranoïde Hébéphrénie Hébéphréno-catatonie Formes pseudo-névrotiques Formes dysthymiques Héboïdophrénie Délires passionnels Érotomanie ou délire érotomaniaque Délire de jalousie Délires de revendication o Quérulents processifs o Idéalistes passionnés o Inventeurs méconnus o Délires de filiation Délires de relation des sensitifs Délires d’interprétation systématisés Correspondances Pathologie psychiatrique / DSM-IV-TR Névrose d’angoisse Anxiété généralisée, Trouble panique Névrose phobique Agoraphobie, Anxiété sociale, phobies spécifiques Névrose obsessionnelle Troubles obsessionnels compulsifs Névrose dépressive Trouble dysthymique Hystérie (conversion) Trouble de conversion, trouble somatoforme Hystérie (dissociation) Trouble de dépersonnalisation, troubles dissociatifs Hypochondrie Hypochondrie Paraphilie Troubles sexuels Schizophrénie et autres troubles mentaux 9 11/09/2014 DSM DSM Schizophrénie Schizophrénie et sous types A: Symptômes caractéristiques (au – 2) Type paranoïde Idées délirantes Hallucinations Discours désorganisé Comportement grossièrement désorganisé ou catatonique Symptômes négatifs (émoussement affectif, alogie, perte de volonté) idées délirantes ou hallucinations auditives Type désorganisé Discours et/ou comportement désorganisé Affect abrasé ou inapproprié Type catatonique B: Dysfonctionnement social/des activités C: Durée: des signes permanents de la perturbation persistent au moins 6 mois (au moins 1 mois de symptômes dans la phase active) D Exclusion d’un trouble schizo-affectif ou d’un trouble de l’humeur… E: n’est pas du à une affection médicale générale ou à une substance DSM Catalepsie ou stupeur catatonique Activité motrice excessive Négativisme ou mutisme Mouvements stéréotypés, maniérisme, grimaces Écholalie ou échopraxie Type indifférencié Type résiduel Présence d’éléments de la maladie DSM Classification de l’évolution longitudinale de la schizophrénie Autres troubles psychotiques Trouble schizophréniforme Épisodique avec symptômes résiduels entre les épisodes Épisodique sans symptômes résiduels entre les épisodes Continue Épisode isolé en rémission partielle Épisode isolé en rémission complète Autre cours évolutif ou cours évolutif non spécifié Moins d’une année depuis la survenue des symptômes de la phase active initiale DSM Critères A, D, et E de la schizophrénie Durée de + de 1 mois mais – de 6 mois Trouble schizo-affectif Critère A + symptômes dépressifs, ou maniaques, ou mixtes, en même temps Pendant au moins 2 semaines, présence d’idées délirantes ou d’hallucinations sans trouble de l’humeur Sous-type bipolaire ou dépressif DSM Autres troubles psychotiques Trouble délirant Idées délirantes non bizarres au moins 1 mois Pas d’altération du fonctionnement en dehors du délire Délire érotomaniaque Type mégalomaniaque Type de jalousie Type de persécution Type somatique Type mixte Type non spécifié Autres troubles psychotiques Type psychotique bref = schizophrénie, mais entre un jour et un mois, puis retour au fonctionnement antérieur Avec facteurs de stress marqués Sans facteurs de stress marqués Avec début lors du post-partum Trouble psychotique partagé (folie à deux) Survenue d’idées délirantes chez un sujet en relation avec un sujet délirant Le contenu est similaire 10 11/09/2014 DSM Autres troubles psychotiques Trouble psychotique dû à … (affection médicale générale) Avec idées délirantes Avec hallucinations Trouble psychotique induit par une substance Avec début pendant l’intoxication Avec début pendant le sevrage Trouble psychotique non spécifié DSM 5 :troubles du spectre de la schizophrénie et autres troubles psychotiques Personnalité schizotypique Trouble délirant Trouble psychotique bref Trouble schizophréniforme Schizophrénie Trouble schizotypique Trouble schizo-affectif Trouble psychotique induit par une substance ou un médicament Catatonie associée à un autre trouble mental Catatonie associée à une autre affection médicale Catatonie non spécifiée Autre trouble spécifié du spectre de la schizophrénie et autre trouble psychotique DSM 5 Troubles du spectre de la schizophrénie et autres troubles psychotiques Ce chapitre comprend les diagnostics regroupés dans le DSM-IV dans le chapitre “Schizophrénie et autres troubles psychotiques” Les changements Elimination des sous-types de schizophrénie Evaluation dimensionnelle des symptômes psychotiques Repositionnement de la catatonie catatonie associée à un autre trouble mental trouble catatonique due à une autre affection médicale proposition d’un trouble psychotique atténué non retenue, mais décrite dans la 3e partie du DSM DSM 5 Troubles du spectre de la schizophrénie et autres troubles psychotiques Les changements Nouvelle définition du critère A de schizophrénie Elimination des sous-types de schizophrénie Evaluation dimensionnelle des symptômes psychotiques Repositionnement de la catatonie Définition plus précise du trouble schizo-affectif Définition d’un trouble psychotique atténué (non retenu) Trouble du spectre de la schizophrénie et autre trouble psychotique non spécifié DSM 5: nouvelle définition du critère A de schizophrénie A. Deux (ou plus) parmi les critères suivants, chacun devant être présent dans une proportion significative de temps au cours d’une période d’un mois (ou moins en cas de traitement efficace). Au moins un parmi les critères (1), (2) ou (3) doit être présent. 1. Idées délirantes 2. Hallucinations 3. Discours désorganisé (incohérences ou déraillements fréquents) 4. Comportement grossièrement désorganisé ou catatonique 5. Symptômes négatifs (aboulie ou diminution de l’expression émotionnelle). N.B.: Un seul symptôme du Critère A est requis si les idées délirantes sont bizarres ou si les hallucinations consistent en une voix commentant en permanence le comportement ou les pensées du sujet, ou si, dans les hallucinations, plusieurs voix conversent entre elles Elimination des sous-types de schizophrénie Type paranoïde Type désorganisé Catatonique Indifférencié 11 11/09/2014 Évaluation des dimensions de la schizophrénie dans le DSM-5 Evaluation dimensionnelle des symptômes et des signes psychotiques 8 dimensions : 5 symptômes du critère A de schizophrénie (symptômes centraux), ainsi que la manie, la dépression, et l’altération des fonctions cognitives Hallucinations pour évaluer l’état durant la semaine écoulée pour mesurer l’évolution et la réponse au traitements L’altération cognitive n’a pas été retenue dans les symptômes centraux de la schizophrénie un score ≥ 2 indique que l’item est rempli dans le critère A dimensions pour la schizophrénie seulement, pas pour l’ensemble des psychoses (les dimensions étaient initialement prévues pour s ’appliquer aux troubles bipolaires Idées délirantes Désorganisation 0 absent Comportement moteur anormal 1 douteux Restriction de l’expression émotionnelle Absence de volonté 2 présent mais léger 3 présent et modéré Altération des fonctions cognitives Dépression 4 présent et sévère Manie Repositionnement de la catatonie DSM 5: repositionnement de la catatonie A. Le tableau clinique est dominé par au moins trois des symptômes suivants : La catatonie peut survenir dans le contexte de plusieurs troubles, y compris certains troubles mentaux troubles neurodéveloppementaux troubles psychotiques troubles dépressifs certaines autres affections médicales p.ex. déficience en folates cérébrales ou certaines maladies autoimmunes sou paranéoplasiques rares La catatonie n’est pas décrite comme une classe diagnostique à part mais reconnue comme catatonie associé à un autre trouble mental trouble catatonique dû à une autre affection médicale Catatonie non spécifiée 1.Stupeur (c.-à-d. absence d'activité psychomotrice; pas de relation active avec l'environnement). 2.Catalepsie (c.-à-d. induction d’une posture maintenue passivement et contre la gravité. 3.Flexibilité cireuse (c.-à-d. résistance légère ou nette lors du positionnement induit par l’examinateur 4.Mutisme (c.-à-d. absence ou quasi-absence de réponse verbale [exclure si secondaire à une aphasie connue]). 5.Négativisme (c.-à-d. opposition ou absence de réponse à des instructions ou à des stimuli extérieurs). 6.Prise de posture (c.-à-d. maintien actif, contre la gravité, d'une posture adoptée spontanément). 7.Maniérisme (c.-à-d., caricatures bizarres ou solennelles d'actions ordinaires). 8.Stéréotypie (c.-à-d., mouvements non dirigés vers un but, répétitifs et anormalement fréquents). 9.Agitation, non influencée par des stimuli externes 10.Expression faciale grimaçante. 11.Écholalie (c.-à-d., répétition des paroles d'un autre). 12.Échopraxie(c.-à-d., reproduction des mouvements d'un autre). DSM Les épisodes thymiques Épisode dépressif majeur Les troubles de l’humeur Au – 5 des symptômes suivants et un des deux premiers, pendant au moins deux semaines Humeur dépressive Diminution de l’intérêt ou du plaisir pour les activités du quotidien Perte ou gain de poids Insomnie ou hypersomnie Agitation ou ralentissement psychomoteur Fatigue ou perte d’énergie Sentiment de culpabilité ou de dévalorisation excessive Diminution de l’aptitude à penser ou à se concentrer Pensées de mort récurrentes, idées suicidaires récurrentes, ou tentative de suicide 12 11/09/2014 DSM DSM Les épisodes thymiques Les épisodes thymiques Épisode mixte Épisode maniaque Critères réunis à la fois pour l’épisode maniaque et pour l’épisode dépressif pendant au moins une semaine Perturbation de l’humeur sévère avec altération du fonctionnement professionnel, social ou familial Humeur élevée de façon anormale, au – une semaine Au moins trois des symptômes suivants Augmentation de l’estime de soi ou idées de grandeur Réduction du besoin de sommeil Communicabilité augmentée Fuite des idées Distractibilité Augmentation de l’activité orientée vers un but ou agitation psychomotrice Engagement excessif dans des activités à potentiel dommageable DSM Épisode hypomaniaque Au moins 4 jours d’humeur élevée Au moins 3 des symptômes suivants: les mêmes que pour l'état maniaque Modifications indiscutables du fonctionnement Les perturbations sont manifestes pour les autres Pas d’altération marquée du fonctionnement professionnel, social ou familial DSM Les troubles dépressifs Trouble dépressif majeur, épisode isolé Jamais d’épisode maniaque ou hypomaniaque ou mixte Léger, moyen, sévère sans caractéristiques psychotiques, sévère avec caractéristiques psychotiques Chronique Avec caractéristiques catatoniques Avec caractéristiques mélancoliques Avec caractéristiques atypiques Avec début lors du post-partum Trouble dépressif majeur récurrent Au moins deux Trouble dysthymique Troubles de l’humeur et DSM 5 Changements par rapport au DSM IV Distinction sous la forme de 2 chapitres distincts des : Troubles bipolaires et troubles apparentés Troubles dépressifs Les troubles bipolaires Trouble bipolaire I Au moins un épisode maniaque +/- épisodes dépressifs Trouble bipolaire II Épisodes dépressifs majeurs récurrents avec au moins un épisode hypomaniaque Trouble cyclothymique Symptômes dépressifs ou hypomaniaques sans diagnostic franc Troubles de l’humeur et DSM 5 Troubles dépressifs Elimination du critère E de l’épisode dépressif majeur Introduction de deux nouveaux troubles dépressifs Intégration de la dysthymie et du trouble dépressif chronique Rajoute de deux nouvelles spécifications 13 11/09/2014 Troubles de l’humeur et DSM 5 Troubles de l’humeur et DSM 5 Troubles dépressifs Troubles dépressifs Elimination du critère E de l’Episode dépressif majeur Le critère E est remplacé par une note détaillée qui précise que N.B.: Les réactions à une perte significative (par ex, deuil, ruine, pertes liées à une catastrophe naturelle, une affection médicale grave ou un handicap) peuvent comporter les sentiments de tristesse intense, les ruminations à propos de la perte, l’insomnie, la perte d’appétit, et la perte de poids notés dans le critère A, évoquant un épisode dépressif. Bien que de tels symptômes soient compréhensibles ou puissent être considérés comme liés à la perte, la présence d’un épisode dépressif caractérisé, associée à la réponse normale à une perte significative, doit être évaluée avec soin. Cette décision nécessite inévitablement l’exercice du jugement clinique basé sur les antécédents de la personne et les normes culturelles de l’expression de la souffrance dans un contexte de perte 1. E. Les symptômes ne sont pas mieux expliqués par un Deuil, c.-à-d. après la mort d’un être cher, les symptômes persistent pendant plus de deux mois ou s’accompagnent d’une altération marquée du fonctionnement, de préoccupations morbides de dévalorisation, d’idées suicidaires, de symptômes psychotiques ou d’un ralentissement psychomoteur. Troubles bipolaires et DSM 5 Troubles de l’humeur et DSM 5 Episode maniaque , épisode hypomaniaque et épisode dépressif majeur et spécifications («spécifiers» Troubles dépressifs: rajout de 2 nouvelles spécifications Trouble disruptif avec dysrégulation de l’humeur Trouble dépressif caractérisé, épisode isolé et épisodes récurrents Troubles dépressifs persistant (Dysthymie) Trouble dysphorique prémenstruel Trouble dépressif induit par une substance/un médicament Trouble dépressif associé à une autre affection médicale Autre trouble dépressif spécifié Trouble dépressif non spécifié Avec détresse anxieuse (with anxious detress) Avec caractéristiques mixtes Avec caractéristiques mélancoliques Avec caractéristiques atypiques Avec caractéristiques psychotiques congruentes à l’humeur Avec caractéristiques psychotiques non congruentes à l’humeur Avec catatonie À début dans le post-partum Avec caractéristiques saisonnières DSM Troubles bipolaires et DSM 5 Spécifier «Avec caractéristiques mixtes (with mixed features)» Episode dépressif majeur avec caractéristiques mixtes Répond aux critères d’un épisode dépressif majeur plus au moins 3 symptômes maniaques ou hypomaniaques Episode maniaque ou hypomaniaque avec caractéristiques mixtes Répond aux critères d’un épisode maniaque ou hypomaniaque plus au moins 3 symptômes dépressifs N.B. Episode maniaque ou hypomaniaque et épisode dépressif majeur épisode maniaque ou hypomaniaque avec caractéristiques dépressives Les troubles anxieux Attaque de panique Palpitations Transpiration Tremblements Sensation de souffle coupé ou d’étouffement Sensation d’étranglement Douleur ou gêne thoracique Nausée Sensation de vertige, d’instabilité Déréalisation ou dépersonnalisation Peur de perdre le contrôle ou de devenir fou Peur de mourir Paresthésies Frissons ou bouffées de chaleur 14 11/09/2014 DSM DSM Les troubles anxieux Les troubles anxieux Trouble panique sans agoraphobie Agoraphobie Attaques de paniques récurrentes et inattendues Crainte persistante d’en avoir d’autres Anxiété liée au fait de se retrouver dans des endroits d’où il pourrait être difficile de s’échapper ou dans lesquels on pourrait ne pas trouver de secours en cas d’attaque de panique Foule, file d’attente, pont, autobus, train, voiture… seul hors de chez soi Les situations sont soit évitées, soit subies avec la crainte d’avoir une AP DSM Trouble panique avec agoraphobie Agoraphobie sans antécédent de trouble panique Phobie spécifique Peur persistante déclenchée par la confrontation à un objet ou une situation Le sujet reconnait le caractère excessif ou irrationnel de sa peur Évitements des situations Type animal, environnement naturel, sang-injection-accident, situationnel DSM Les troubles anxieux Les troubles anxieux Phobie sociale: trouble anxiété sociale État de stress post-traumatique Peur persistante et intense d’une ou plusieurs situations sociales ou de situations de performance Les situations sont évitées ou vécues avec anxiété et détresse Le sujet a vécu ou a été témoin d’un événement avec danger de mort ou de grave blessure Avec peur intense, ou sentiment d’impuissance ou d’horreur L’évènement est constamment revécu: souvenirs, cauchemars, impressions soudaines, sentiment de détresse psychique Évitement des stimuli associés au traumatisme Irritabilité, sursauts… Trouble obsessionnel-compulsif Existence soit d’obsessions, soit de compulsions Obsessions: pensées ressenties comme intrusives Compulsions: comportements répétitifs effectués en réponse aux obsessions DSM DSM Les troubles anxieux État de stress aigu Même circonstances Au moins deux jours et au plus quatre semaines Anxiété généralisée Anxiété et soucis excessifs + 6 mois Agitation, tension musculaire, fatigabilité… Les troubles anxieux et DSM 5 Changements Une première prise en compte d’une origine étiopathogénique des troubles Séparation des «Troubles anxieux» du DSM-IV par rapport aux Troubles obsessionnels –compulsifs aux Troubles liés à des traumatismes et à des facteurs de stress E. Troubles anxieux (amygdales) F. Troubles obsessionnels-compulsifs et Troubles apparentés (noyaux gris centraux) G. Troubles liés à des traumatismes ou à des facteurs de stress (hippocampe) Inclusion de l’Angoisse de séparation dans les Troubles anxieux Individualisation de l’Agoraphobie 15 11/09/2014 DSM DSM Les troubles anxieux et DSM 5 Les troubles anxieux et DSM 5 Troubles obsessionnels-compulsifs et troubles apparentés Troubles anxieux Anxiété de séparation Trouble panique Agoraphobie Phobie spécifique Anxiété sociale (Phobie sociale) Anxiété généralisée Anxiété induite par une substance Anxiété associée à une affection médicale connue Autre trouble anxieux spécifié Trouble anxieux non spécifié Trouble obsessionnel-compulsif Obsession d’une dysmorphie physique (Body dysmorphicdisorder) Thésaurisation pathologique (syllogomanie )(Hoardingdisorder) Hair-pullingdisorder (Trichotillomania) Dermatillomanie (Skin pickingdisorder) Trouble obsessionnel-compulsif ou trouble apparenté induit par une substance Trouble obsessionnel-compulsif ou trouble apparenté associé à une affection médicale générale connue Autre trouble obsessionnel-compulsif ou trouble apparenté spécifié Trouble obsessionnel-compulsif ou trouble apparenté non spécifié DSM Les troubles anxieux et DSM 5 Troubles liés à un traumatisme ou à des facteurs de stress Trouble réactionnel de l’attachement (reactive attachment disorder) Désinhibition du contact social (disinhibited social engagement disorder) Trouble de stress post-traumatique Les troubles somatoformes y compris le trouble de stress post-traumatique de l’enfant de 6 ans ou moins Trouble de stress aigu Trouble de l’adaptation Autre trouble spécifié lié à un traumatisme ou à un facteur de stress Trouble non spécifié lié à un traumatisme ou à un facteur de stress DSM DSM Troubles somatoformes Trouble somatisation Plaintes somatiques multiples ayant débuté avant 30 ans 4 symptômes douloureux, 2 symptômes gastro-intestinaux, 1 symptôme sexuel, et 1 symptôme pseudo neurologique ont existé à n’importe quel moment de l’évolution Trouble somatoforme indifférencié Une ou plusieurs plaintes somatiques Trouble de conversion Un ou plusieurs symptômes touchant la motricité ou les fonctions sensitives ou sensorielles, suggérant une affection médicale générale Le symptôme n’est pas produit intentionnellement ou feint Troubles somatoformes Trouble douloureux Douleur dans une ou plusieurs localisations anatomiques, à l’origine d’une souffrance significative, ou d’une altération du fonctionnement Hypochondrie Préoccupation centrée sur la crainte ou d’être atteint d’une maladie grave Persiste malgré un bilan médical négatif Trouble: Peur d’une dysmorphie corporelle Préoccupation concernant un défaut imaginaire de l’apparence physique 16 11/09/2014 DSM DSM Troubles somatoformes et DSM 5 Troubles dissociatifs Troubles à symptomatologie somatique et troubles apparentés (Somatic symptom disorders) Troubles à symptomatologie somatique Crainte excessive d’avoir une maladie (illness anxiety disorder) Trouble de conversion Amnésie dissociative Un ou plusieurs épisodes pendant lesquels le sujet présente une incapacité à évoquer ses souvenirs Fugue dissociative Départ soudain et inattendu du domicile ou du lieu de travail, avec incapacité à se souvenir de son passé Confusion concernant l’identité personnelle ou adoption d’une nouvelle identité (Trouble à symptomatologie neurologique fonctionnelle) Trouble dissociatif de l’identité Facteurs psychologiques influençant d’autres affections médicales Troubles factices Autre trouble spécifié à symptomatologie somatique Trouble à symptomatologie somatique non spécifié Présence de deux ou plusieurs identités qui prennent tour à tour le contrôle du comportement du sujet Trouble de dépersonnalisation Expérience prolongée d’un sentiment de détachement et de l’impression d’être devenu un observateur extérieur de son propre fonctionnement mental ou de son propre corps DSM Troubles des conduites alimentaires Anorexie mentale Refus de maintenir le poids au niveau d’un poids normal pour l’âge et la taille Peur de prendre du poids Altération de la perception de la forme du corps Sous types: restrictif, avec crises de boulimie/vomissements ou prise de purgatifs Troubles des conduites alimentaires Boulimie Survenue récurrente de crises de boulimie Absorption d’une grande quantité de nourriture, avec sentiment de perte de contrôle Comportements compensatoires inappropriés et récurrents Sous types: avec ou sans vomissements et/ou prise de purgatifs TCA non spécifié DSM DSM Troubles des conduites alimentaires et DSM 5 Troubles de l’alimentation et de l’ingestion d’aliments (feeding and eating disorders) Pica Méricysme Restriction ou évitement de l’ingestion d’aliments (avoidant/restrictive food intake disorder) Anorexie mentale Boulimie nerveuse Accès hyperphagiques (binge eating disorder) Autre trouble spécifié de l‟alimentation et de l‟ingestion d’aliments Trouble de l’alimentation et de l’ingestion d’aliments, non spécifié Troubles des conduites alimentaires et DSM 5 Accès hyperphagiques (Binge Eating Disorder) A.Survenue récurrente d’accès de gloutonnerie (bingeeating). Un accès de gloutonnerie répond aux deux caractéristiques suivantes: 1. Absorption, en une période de temps limitée (p. ex., moins de 2 heures), d’une quantité de nourriture largement supérieure à ce que la plupart des gens absorberaient en une période de temps similaire et dans les mêmes circonstances. 2. Sentiment d’une perte de contrôle sur le comportement alimentaire pendant la crise (p. ex., sentiment de ne pas pouvoir s’arrêter de manger ou de ne pas pouvoir contrôler ce que l’on mange ou la quantité que l’on mange). 17 11/09/2014 DSM DSM Troubles des conduites alimentaires et DSM 5 Troubles des conduites alimentaires et DSM 5 Accès hyperphagiques (Binge Eating Disorder) Accès hyperphagiques (Binge Eating Disorder) B. Les accès de gloutonnerie sont associés à au moins trois des caractéristiques suivantes: C. Les accès de gloutonnerie entraînent une détresse marquée. D. Les accès de gloutonnerie surviennent, en moyenne, au moins une fois par semaine pendant 3 mois. E. Les accès de gloutonnerie ne sont pas associés au recours régulier à des comportements compensatoires inappropriés comme dans la boulimie, et ne surviennent pas exclusivement au cours de la boulimie ou de l’anorexie mentale. 1. Manger beaucoup plus rapidement que la normale. 2. Manger jusqu’à éprouver une sensation pénible de distension abdominale. 3. Manger de grandes quantités de nourriture en l'absence d'une sensation physique de faim. 4. Manger seul parce que l'on est gêné de la quantité de nourriture que l'on absorbe. 5. Se sentir dégoûté de soi-même, déprimé, ou très coupable après avoir trop mangé. 18
