La démarche diagnostique en psychiatrie version étudiant pdf

11/09/2014
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AFTCC Paris 19 et 20 septembre 2014
Docteur Bernard ROUCHOUSE
Psychiatre
69006 Lyon
Démarche diagnostique et
classification en psychiatrie
Programme de l’enseignement
Place du diagnostic psychiatrique dans les TCC
Démarche diagnostique psychiatrique: la pratique
Classification des troubles psychiatriques et utilisation
du DSM
Les troubles psychiatriques : approche à partir de
situations cliniques
Place du diagnostic psychiatrique dans
les TCC
Les grandes étapes d’une TCC
Recueil des données (entretien, diagnostic, anamnèse).
Entretien semi structuré d'analyse fonctionnelle plus élaboration
d'une hypothèse fonctionnelle de la compréhension des troubles
La conceptualisation est l’hypothèse émise à propos du
fonctionnement psychologique du patient, c'est la
compréhension de la souffrance de l'individu en fonction des
mécanismes comportementaux et cognitifs
Une évaluation quantitative des troubles.
Elaboration d'un contrat thérapeutique : définition de l'objectif
principal de la thérapie, des sous objectifs concrets,
détermination des techniques utilisées)
Mise en place du traitement thérapeutique proprement dit.
Evaluation des résultats, maintien des acquis, prévention des
rechutes.
Les grandes étapes
Anamnèse
Diagnostic
Hypothèse étiologique
Modèle vulnérabilité –stress
Facteurs déclenchants initiaux
Hypothèse développementale
Facteurs précipitants
Facteurs d’apaisement
Hypothèse fonctionnelle
Processus de maintien
(modèle du trauma vs modèle
du développement progressif ;
Apprentissage initiaux).
(conditions externes influençant
l’évolution des troubles; facteurs
de risque et de protection).
(apprentissages actifs,
conditionnements, processus
cognitifs).
Principal, secondaire
(comorbidité), provisoire,
différentiel, axe 1 axe 2 etc.
Modèle réactif (Fontaine et Ylieff)
Comportement problème
Topographie, fréquence, durée, intensité sur
le plan comportemental, cognitif et
émotionnel
Antécédents historiques
Innés et acquis (biologiques, socio-culturels et
familiaux, comportementaux)
Répertoire comportemental et cognitif spécifique
Antécédents immédiats
Environnement physique et social, stimuli discriminatifs internes
et externes, évolution du trouble
Conséquences sur
l’environnement
Renforcements, aversions,
etc… comportements et
pensées d’autrui.
Conséquences sur le
sujet
Comportementales,
cognitives,
somatiques

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Le modèle cognitivo-comportemental SORC
Stimuli discriminatifs
ou déclencheurs
- Situationnels
- Physiques
- cognitifs
- assimilation,
- accommodation
- attention, sélection
- Catégorisation
- Évaluation
- inférence
Structure neurobiologique
Propositions cognitives
- Systèmes de croyance
- Connaissances
- souvenirs
Comportement
Affect
Pensée (produits cognitifs)
- Images mentales
- Auto-verbalisations
- Anticipations
physiologie
Cognitive
Physique
Affective
Comportementale
situationnelle
situation Processus cognitifs
organisme
conséquence réaction
But d’un diagnostic
Évaluation de l’état mental.
Aide à la décision thérapeutique
Estimation de l’évolution
Communication avec les autres praticiens
la nosographie
La nosographie : Distribution méthodique dans laquelle les maladies sont
groupées par classes, ordres, genres et espèces.
La nosologie est la « branche » de la médecine qui s'occupe d'imposer des
noms aux maladies, de les définir et de les étudier dans toutes leurs
circonstances"
S'agissant des troubles mentaux, les critères utilisés appartiennent à deux
modèles fondamentalement distincts.
La description de syndromes, c'est-à-dire de la constellation de symptômes.
La notion de maladie qui postule l'existence d'entités naturelles définies avant
tout par leur évolution, leur étiologie et leur pathogénie.
Selon les cas, les critères de classification sont donc de nature soit descriptive
(J.E. Esquirol), soit évolutive et étiopathogénique (E. Kraepelin).
C'est la multiplicité des théories étiopathogéniques du XIXe puis du début du
XXe siècle, dont la validité générale n'a pu être démontrée, qui est à l'origine
d'un retour à un niveau descriptif élémentaire d'observation préconisé aux
États-Unis dès la fin des années 60.
Problèmes nosographiques en psychiatrie
La meilleure classification serait celle qui repose sur la
cause de la maladie.
Actuellement pas d’étiologie claire des troubles
psychiatriques
Pas de validation externe
Aucun signe n’est pathognomonique
Comment alors fonder une nosographie?
Regroupement de signes organisés en syndrome.
Critères d’évolution.
Mécanismes supposés
Différentes classifications classiques coexistent
actuellement et reposent sur ces principes différents
créant une difficulté dans la communication entre
cliniciens.
Une réponse: les classifications
« athéoriques » (CIM10, DSM IV)
Elles privilégient les critères descriptifs
Pas d’hypothèse étiologique sous-tendant la classification.
On définit des troubles et non des « maladies ».
Langage commun permettant des essais thérapeutiques et
une épidémiologie

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Limites des classifications
« athéoriques »
Elles sont également relatives .
« Elles sont une façon d’appréhender le monde à un
certain moment donné » (CIM 10, 1993).
Démarche diagnostique en psychiatrie
La pratique
Deux difficultés nosographiques rendent
le diagnostic psychiatrique difficile:
Le diagnostique étiologique est impossible.
Il n’existe aucun signe pathognomonique.
Conséquence pratique de ces difficultés:
oLe diagnostique différentiel est
essentiel
Les étapes du diagnostique différentiel
Éliminer une étiologie en rapport avec une
substance
Éliminer une étiologie en rapport avec une
affection médicale généralisée
Déterminer le trouble psychiatrique présent
Établir la limite avec l’absence de trouble mental
Éliminer un trouble factice ou une simulation
(D’après DSM IV cas cliniques Allen Frances, Ruth Ross, Masson, Paris, 1997)
Éliminer une étiologie en rapport avec
une substance
Interrogatoire du patient et de l’entourage
Examen somatique +/- biologique
Lien étiologique; imputabilité
Éliminer une étiologie en rapport avec
une affection médicale généralisée
Action directe sur le système nerveux de certaines
pathologies médicales
Difficulté adaptative face à une pathologie

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Déterminer le trouble psychiatrique
présent
Relever les symptômes présents.
Noter le symptôme principal.
Se rapporter au cadre diagnostique le plus
évocateur.
Organiser les symptômes secondaires.
Considérer les critères d’exclusion.
Considérer les diagnostiques différentiels.
Rechercher la description correspondant le
mieux à l’ensemble syndromique.
Établir la limite avec l’absence de
trouble
Nécessité de déterminer s’il existe une altération du
fonctionnement du patient ou de l’entourage
Éliminer un trouble factice ou une
simulation
Recherche de bénéfice extérieur (simulation)
Recherche d’un statut de malade (trouble factice)
Classification des troubles
psychiatriques et utilisation du DSM
Historique de la classification
Classification française des troubles mentaux :
Simple nomenclature sans définition.
Par rapport au DSM 5, cette classification française des
troubles mentaux correspond à l’index du DSM 5 . Il
s’agissait d’une simple liste.
Succession des différentes nomenclatures depuis le
DSM I jusqu’au DSM 5
Le DSM I (1952) jusqu’au DSM III (1980) n’a été qu’une
simple nomenclature.
Années 1960, mise en place d'une réflexion sur l'étendue
des diagnostiques par rapport à une étude concernant la
schizophrénie.
3 fois plus de cas aux USA que dans 8 autres pays
Diag. de schizophrénie 2 fois sup. aux USA par rapport à GB
Diag de PMD 2 fois sup. en GB par rapport aux USA
Jusque dans les années 1970, en France, utilisation du
manuel de Henry Ey.

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1970 USA : méthodes pour définir les manuels des
maladies mentales avec le procédé A B C D E
A = les symptômes
B = il faut obligatoirement… tant de symptômes...
C = les troubles qui font souffrir: il faut…. pour faire un
trouble…
D = il ne faut pas que…. cela soit dû à un abus d'alcool,
une dépendance, une tumeur etc.
Critères :
Monothétique = est présent ou n'est pas présent.
Polythétique : différents critères.
DSM III (1980)
Approche descriptive athéorique quant à l’étiologie
les troubles n'étaient plus regroupés en névrose, psychose,
démence mais en fonction de caractéristiques communes par
exemple : les troubles anxieux, les troubles de l'humeur, les
troubles alimentaires, les troubles du sommeil, les troubles
somatisation.
Classification en cinq axes.
Axe I : les troubles mentaux.
Axe II : les troubles de personnalité.
Axe III : trouble somatique.
Axe IV : les répercussions.
Axe V : le temps et l’espace.
Le DSMIII publié en France deux ans après les Etats-Unis.
DSM III
Contenu: Changements radicaux
Exemple des troubles dépressifs
Classés dans un chapitre “troubles affectifs”
Séparés par rapport aux troubles bipolaires
Disparition de l’opposition endogène/exogène
Disparition du concept de “névrose”
Introduction du concept d‟ “épisode dépressif majeur”
Introduction du concept de Dysthymie”
DSM III
Contenu: Changements radicaux
Exemple des troubles anxieux
Introduction
du concept de “trouble anxieux”
du diagnostic de trouble panique
du diagnostic de phobie sociale
du diagnostic d’anxiété généralisée
du diagnostic d'état de stress post-traumatique
DSM III R (1987)
Révision et correction des critères pour améliorer la
cohérence, la clarté et la précision conceptuelle
Elimination de nombreuses hiérarchies diagnostiques
Attribution de diagnostics multiples lorsque divers
syndromes surviennent conjointement (comorbidité)
DSM IV (1994)
Recherche de compatibilité avec la CIM 10.
Nouveauté
accent mis sur les critères de significativité clinique.
Précision et modification de nombreux critères
abandon de quasiment toutes les hiérarchies
Ré analyse des données et larges études sur le terrain
Publication du DSM IV TR ce qui change c’est
uniquement le texte qui accompagne les critères mais
les critères diagnostics restent totalement inchangés.
Documentation des changement dans le DSM IV
Source book ( 5 volumes )