Spectre des Troubles Bipolaires - sante

Les troubles bipolaires
du jeune adulte
Didier Papéta
Psychiatre des Hôpitaux des Armées
29240 BREST ARMEES
Évolution des idées
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De la « bile noire » d’Hippocrate à
la folie circulaire de FALRET
La folie maniaco-dépressive de
KRAEPELIN (1899) devient la PMD
(DENY et CAMUS – 1907)
Après LEONHARD distinction
unipolaire / bipolaire
DSM IV et CIM 10
Classification d’ AKISKAL
Classifications actuelles
DSM IV TR et CIM 10
Le trouble bipolaire de
type I (BP I)
Le trouble bipolaire de
type II (BP II)
Le trouble bipolaire non
spécifié
Critères DSM IV de
l’hypomanie
Critères DSM IV de
l’hypomanie (2)
Quelques particularités du
BP chez le jeune adulte
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L’existence fréquente de comorbidités
complique souvent le diagnostic et la
thérapeutique
Le premier épisode maniaque et le premier
épisode dépressif surviennent en moyenne de 3
à 5 ans plus tard chez la jeune femme que chez
l’homme
Dans 35 à 45% des cas diagnostiqués chez le
jeune adulte les premiers signes sont apparus
dès l’adolescence, ce qui constitue un facteur
prédictif de sévérité
Il existe probablement un sous-groupe de
formes à début précoce biologiquement distinct
Caractéristiques du BP chez le
jeune adulte et l’adolescent
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Prévalence élevée : 1% BP I ou II, 5,7% de BP
non spécifié(1)
Plus grande fréquence que chez l’adulte de
manies mixtes, de cycles rapides (surtout
chez la jeune femme) et de symptômes
psychotiques associés (2)
Périodes dépressives plus marquées par
l’irritabilité que la tristesse(3)
Comorbidités : THADA, abus de substances,
troubles des conduites, troubles anxieux(1)
Pourquoi un dépistage
chez le jeune adulte ? (1)
Pourquoi un dépistage
chez le jeune adulte ? (2)
Mortalité des troubles
bipolaires
BP I : une vignette
clinique (1)
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Erwan, 18 ans, hospitalisé pour un premier
épisode délirant ; étudiant moyen jusqu’en 2nde,
redouble sa 1ère ; hyperactif depuis la rentrée
avec des résultats qui étonnent ses professeurs
(1er de la classe) ; délire polymorphe d’apparition
brutale juste après la Toussaint 2003; est bcp
sorti et a peu dormi, a découvert le cannabis
récemment.
Thèmes du délire congruents à l’humeur
agitation marquée lors de moments d’exaltation,
quelques symptômes évoquant la discordance.
Vignette clinique (2)
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Entretien avec la famille : ATCD de suicides
familiaux (GP et oncle paternels), mère
dépressive
Selon la mère aurait redoublé sa première car il
était « déprimé comme elle »
Notion de rupture sentimentale pendant les
vacances, sa copine le trouvant trop fêtard
Traité par divalproex 2 x 500 mg/j et
cyamémazine 200 mg/j dès l’entrée
Vignette clinique (3)
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Amélioration clinique nette dès le 8ème jour
Sort du service 5 semaines plus tard, arrêt de la
cyamémazine 3 mois plus tard. Observance
bonne jusqu’à son admission en terminale mais
poursuit les consultations.
A l’été 2004, reprise du cannabis, de nouveau
hospitalisé pour un accès maniaque typique au
cours duquel il veut participer au Tour de France
Reprise du traitement thymorégulateur avec
réponse thérapeutique de moindre qualité et
nécessité d’un AP2G maintenu depuis
BP I : aspects cliniques (1)
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Le plus facile à repérer : la PDA (+ fréquente que
la manie aiguë)
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Diagnostic différentiel avec la schizophrénie
parfois difficile (caractéristiques psychotiques)
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Monothérapie souvent insuffisante, association
avec AP classiques ou AP2G et parfois AD
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Importance des comorbidités (usage de
substances psychoactives)
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Récidive fréquente en raison d’un abandon de la
prise en charge
BP I : aspects cliniques (2) :
l’Épisode dépressif majeur
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Quelquefois accès mélancolique typique de
l’adulte avec caractéristiques psychotiques
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Mais plus souvent EDM d’intensité moyenne
sans éléments délirants avec début précoce,
et clinique marquée par l’irritabilité,
l’hypersomnie, l’hyperphagie, les troubles des
conduites (gestes suicidaires, bagarres,
automutilations), l’agitation voire l’excitation
psychique (état mixte), survenue en postpartum, caractère saisonnier
BP II : aspects cliniques
souvent trompeurs
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1
Épisode dépressif majeur (cf BP I) : le masque
le plus fréquent (60 % des bipolaires ont eu
antérieurement ce diagnostic)1, avec récidives,
comorbidités fréquentes (usage de SPA,
troubles de la personnalité)
Il existe souvent des symptômes de mixité
Un repérage précoce d’éventuels ATCD
personnels d’hypomanie (même brève), d’ATCD
familiaux de suicide ou de BP, pour permettre
une prise en charge adaptée
BP II : autres aspects
cliniques trompeurs
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Troubles anxieux : trouble panique avec ou
sans agoraphobie, trouble anxieux généralisé,
TOC, phobie sociale…
S’agit-il d’un masque clinique réel, d’une
comorbidité ou d’une modalité évolutive ?
Épidémiologie : on retrouve 24(1) à 42%(2) de
troubles anxieux chez les BP et 13 à 23%(3)
des sujets présentant un trouble anxieux sont
BP(3)
Risque d’accroître la vulnérabilité par
prescription d’AD
(1) Henry et al, 2003 ; (2) McElroy et al, 2001 ; (3) Freeman et al, 2002
BP II : autres aspects
cliniques trompeurs
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Personnalités pathologiques : cluster B des
personnalités du DSM IV et en particulier
les personnalités « borderline »
Clinique plus marquée par la colère,
l’impulsivité et l’agressivité que par la
tristesse, avec réactivité aux événements
Labilité extrême de l’humeur
Fréquence des automutilations
Cependant les 2 entités ne peuvent être
superposées totalement (1)
(1) Magill, 2004
BP II : autres aspects
cliniques trompeurs
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Addictions : alcool, toxiques, troubles des
conduites alimentaires
Pour alcool et toxiques relations complexes
Chez le sujet jeune plus grande fréquence de
toxiques illicites (cannabis mais aussi
cocaïne et ecstasy)
Cependant association alcool-toxiques de
plus en plus fréquentes
TCA : surtout boulimie (prévalence vie entière
4% vs 2% pour l’anorexie(1)
(1) McElroy, 2001
Les aspects thérapeutiques
chez le jeune adulte
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Il existe des recommandations pour le BP I
dans les pays anglo-saxons mais pas de
conférence de consensus en France
2 temps : le traitement des épisodes aigus
puis traitement de maintenance à visée
préventive des récidives
Association pharmacothérapie –
psychoéducation – psychothérapies à
privilégier
Les aspects thérapeutiques
chez le jeune adulte (2) (1)
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Littérature peu abondante concernant les
adolescents et le jeune adulte sauf en ce qui
concerne l’usage du lithium
Les recommandations habituelles sont
d’utiliser des doses moindres chez l’adolescent
Il semble que les monothérapies par
thymorégulateurs soient souvent insuffisantes
(association fréquente aux AP2G)
Après un épisode aigu traitement minimal de
18 mois avec diminution progressive
(1) Maurel, 2005
Pour conclure : quelques
questions en suspens ….
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Liens avec le THADA ?
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Quid des traitements des manies de
l’enfant ?

Intérêt d’un découpage nosographique de
plus en plus large (AKISKAL)?
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Existence de facteurs prédictifs de la
réponse aux thymorégulateurs ?