FORGENI SEMINAIRE THYROÏDE 2009

FORGENI - 2009
FORGENI
SEMINAIRE THYROÏDE 2009
Experts : Pr J Origiazzi, Dr P Girier
Animateurs : Drs JL Mas, JM Oriol, G Smit pour FORGENI
Organisateur et prise de notes : Dr B Senez pour FORGENI
Le présent document est la propriété exclusive de FORGENI
Il est placé sous Licence Creative Commons – restriction BY-SA
L'organisateur et les animateurs remercient le Pr Orgiazzi pour la relecture et la validation du
présent document.
L'organisateur, les animateurs et les experts ont déclaré n'avoir aucun conflit d'intérêt vis à vis de
cette formation.
PHYSIOLOGIE THYROIDE - P2
Il existe trois systèmes antigéniques pouvant donner des réaction antigène-anticorps.
L'alimentation en iode recommandée est de 150 ug/j. La consommation en France est de 100 ug/j,
environ. Chez femme enceinte le besoin est plus important : 250 ug/j.
Il existe une carence relative en France qui ne pose pas trop de problème mais qu’il serait
intéressant d’éradiquer..
On ne sait pas pourquoi la prévalence de la dysthyroïdie est plus importante chez la femme. Le
tabac semble avoir une influence d'aggravation de certaines thyréopathies. Parmi les catabolites du
tabac il y a des antithyroïdiens. Le tabac est un risque mineur d'hyperthyroïdie, il favorise les
formes graves et multiplie par 7 le risque de faire une exophtalmie basedowienne.
Les variations de la TSH sont plus amples que celles de la thyroxine (T4). Quand la T4 varie du
simple au double, le taux de TSH varie d'un facteur 10. C'est pour cela que la TSH a une grande
sensibilité diagnostique.
L'Iode en grand excès peut induire des anomalies de fonctionnement thyroïdien.
La T3 est nécessaire à la transcription et à la modulation de l'expression d’un grand nombre de
gènes. Elle a donc une action sur tous les tissus.
PALPATION THYROÏDIENNE - P3
Mettre le patient bien droit, se mettre en arrière et palper avec deux doigts de chaque côté. Patient et
opérateur sont détendus. Repérer d'abord la thyroïde avant de faire la palpation proprement dite. Le
pôle inférieur des lobes thyroïdiens est palpé lors de la déglutition. L'analyse se fait en terme de
forme, volume, consistance, homogénéité, douleur. La thyroïde peut ne pas être palpable,
notamment chez le jeune. Le volume normal va jusqu'à 25 g chez l'adulte.
L'auscultation de la thyroïde n'a d'intérêt que dans l'hyperthyroïdie.
Population à risque de goitre : > 50 ans. Cela est dû à la carence iodée dans l'enfance et le jeune âge.
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La tendance évolutive se fait vers le goître dont la tendance naturelle est d'évoluer vers la forme
nodulaire. L'OMS dit que chaque lobe thyroïdien normal mesure environ la taille de la dernière
phalange du pouce du patient.
En échographie le volume de chaque lobe est mesuré par (Hauteur+Largeur+Epaisseur)/2.
Une anomalie morphologique indique la réalisation d'une échographie thyroïdienne.
Mais les échographes sont tellement sensibles qu'ils découvrent des kystes ou microkystes qui sont
simplement la structure normale de la glande et ne doivent pas être interprétés comme anormaux..
Une thyroïde normale est donc légèrement hétérogène, microkystique souvent dénommée à tort
nodulaire par le radiologue.
La palpation systématique est légitime car suffisamment peu sensible pour que ce qui sort à la
palpation doit être considéré comme pathologique. Le bilan complémentaire permettra de
déterminer quelle conduite à tenir devant une anomalie palpatoire. La palpation est donc l'élément
de base de l'abord de la thyroïde. L'échographie n'a pas encore suffisamment tracé la limite entre
normal et pathologique.
La palpation n'est pas toujours possible chez tous les patients du fait d'anomalies morphologiques.
Il est légitime d'intégrer la palpation de la thyroïde dans le cadre d'un examen complet mais sa
répétition systématique fréquente n'est pas recommandée. Une palpation renouvelée après 4 à 5 ans,
dans le cadre d'un examen complet est possible. La consistance normale de la thyroïde normale est
ferme.
C'est la perte de cette élasticité qui peut alerter. La thyroïdite lymphocytaire entraine une perte
d'élasticité initiale qui est aussi sensible (avec une grande habitude !) que le dosage des anticorps.
Au 3° stade de consistance la thyroïde devient dure et ligneuse ou pierreuse ce qui est
caractéristique de la thyroïdite de De Quervain et douloureuse. Ces éléments ont une valeur
sémiologique majeure selon le Pr Orgiazzi. Le cancer de la thyroïde donne des aspects variables à la
palpation. La consistance du nodule n'est pas un bon argument pour la recherche de cancer.
Qu'est ce que le goitre plongeant. C'est un goitre à développement inférieur, vers le bas. Le goitre
endothoracique est développé dans le médiastin. Le goitre endothoracique est de découverte fortuite
radiologique ou scannographique ou dans le bilan d'une compression endothoracique. Dans le cadre
d'un goitre plongeant, les techniques d'imagerie doivent être discutées et l'échographie n'est peut
être plus l'examen le plus pertinent car elle ne traverse pas l'os.
Pour surveiller un nodule, une échographie tous les 2 à 3 ans est suffisante. Il faut que les
mensurations soient précisées.
La palpation reste utile après thyroïdectomie partielle pour nodule car il est hautement probable que
la thyroïde restante devienne nodulaire. Après thyroïdectomie totale pour cancer, une échographie
de la loge thyroïdienne et des aires ganglionnaires tous les 4 – 5 ans est justifiée.
La préservation des parathyroïdes laisse en place à chaque fois un minime résidu de tissu thyroïdien
qui peut évoluer.
BILAN MORPHOLOGIQUE P4
Coûts des bilans thyroïdiens :
− Analyse clinique :
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− Dosages
− TSH :
20 €, env
− Bilan thyroïdien (TSH, T4l, T3l) : 41€
− Ac anti TPO :
20 € env
− Imagerie
− Echographie thyroïdienne :
40,80 €
− Ponction échoguidée :
76,20 €
− Cytoanalyse :
33,60 €
A propos du cas 1
La grossesse est un facteur de risque de thyréopathie (volume).
Echographie
L'analyse de l'échostructure ne donne pas de renseignement quant à la fonction thyroïdienne.
Les nodules toxiques représentent 5 à 8 % des nodules. Cette fréquence justifie la réalisation d'un
dosage de TSH lorsqu'une échographie est demandée. Dans ce cas la TSH est « normal- bas » ou
basse.
Echographie des nodules :
− Anéchogène : 1 à 3% : kystes ou hématocèles
− Hypoéchogène : 25 à 40% : le plus en faveur du cancer
− Isoéchogène : 27% : pas de signification particulière
− Hyperéchogènes 15% : les moins suspects, malins dans 1 à 4 % des cas.
− Mixte : 25%. Les zones hypoéchogènes correspondent à des nécroses intra nodulaires. Pas
de signification particulière.
− La présence de microcalcifications dans le nodule, le rapport épaisseur/hauteur, la présence
d'un flou périphérique, le caractère de la vascularisation sont des indices en faveur de la
malignité. Des scores sont en cours de construction mais ne sont pas validés.
Cytoponction
Difficile à réaliser. Ininterprétable si hémorragique.
Le dosage systématique de thyrocalcitonine (marqueur biologique du cancer vésiculaire) n'est pas
recommandé devant tout nodule thyroïdien. Par contre on la dose avant thyroïdectomie totale, car la
stratégie chirurgicale doit obéir à un protocole strict en cas de cancer médullaire dont dépend
essentiellement le pronostic.
IRM, scanner
Aucune indication dans la thyroïde, sauf goitre plongeant ou compressif. En cas de goitre
compressif et TSH basse signalant une hyperthyroïdie clinique ou infraclinique on ne fait pas
d'injection de produit de contraste pour ne pas induire d’hyperthyroïdie à l’iode.
Il existe deux types de nodules : nodules colloïdes où la colloïde est prédominante et les cellules
sont aplaties. Ce nodule est un nodule colloïde, macrovésiculaire, bénin dans 99% des cas. Dans 5%
des cas la cytoponction répond cancer papillaire et permet de l'affirmer. Dans 35% des cas le
résultat est intermédiaire :
− 10% de non interprétable, à refaire. Dans 50% elle restera initerprétable.
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− 15% indéterminé : on peut opérer (25% de cancers) ou surveiller avec d'autres
cytoponctions.
Surveillance des nodules.
− ponction itérative : un an après.
− On peut faire jusqu'à 3 cytoponctions successives, pas forcément toutes à un an d'intervalle.
A propos du cas 2
Dans les thyroïdites lymphocytaires chroniques, il existe une forme d'emblée atrophique, sans goitre
initial. Pour argumenter le diagnostic, la consistance du goitre (perte d'élasticité),
l'hypoéchogénicité diffuse à l'échographie (si elle est réalisée), la présence d'ac anti TPO. Le dosage
de T4 est utile en cas de TSH anormale. Le dosage de T3 et de thyroglobuline sont inutiles. Dix %
des thyroïdites n'ont pas d'ac anti TPO. Le suivi biologique des ac n'a aucun intérêt. Le titre initial
des ac anti TPO est intéressant. Il est considéré comme positif si le taux est > 2N.
A propos du cas 3
L'échographie est justifiée devant ce goitre bosselé pour observer l'hypoéchogénicité diffuse de la
thyroïdite lymphocytaire et de voir les nodules et de ponctionner le ou les plus gros ou le ou les plus
suspects. Le risque de cancer est identique quelque soit le nombre de nodules. Si la TSH est en
faveur d'une hyperthyroïdie, la scintigraphie est indiquée pour rechercher les nodules
hyperfonctionnels. En principe on ne s'occupe pas des nodules < 10 mm, sauf cas particulier.
A propos du cas 4
Dans le cas d'une hyperthyroïdie on dose TSH, T4, T3. L'effondrement de la TSH confirme
l'hyperthyroïdie. Dans 10% des cas seule la T3 est élevée, ce qui justifie un dosage de T3 associé (le
Pr Orgiazzi signale ici et justifie son désaccord avec la recommandation de l'HAS). Pour préciser
l'étiologie, la scintigraphie est l'examen clé : fixation homogène (basedow) ou localisée (nodule
toxique). Il existe également des fixations homogènes avec nodule froid. Il peut y avoir également
une scintigraphie blanche dans le cas des hyperthyroïdies induites par d'Iode ou de thyrotoxicoses
« cytolytiques » telles que rencontrées dans la thyroidite subaigue virale ou la thyroïdite
autoimmunitaire silencieuse, dont la première phase de la thyroïdite du post-partum.. Ces
hyperthyroïdies sont transitoires et se déclarent dans les 4 à 6 semaines suivant une surcharge iodée.
Il peut être intéressant de palper la thyroïde des patients en cas d'indication d'examen avec injection
de produit de contraste iodé et, en cas de goitre, compléter le bilan avec un dosage de TSH.
La scintigraphie peut également être utile en cas de suspicion de goitre endothoracique.
Indications du dosage de l’iodémie : un seul intérêt pour dépister une contamination iodée. Cela est
rarement important : dysthyroïdies auxquelles on ne comprend rien. En cas de scintigraphie
blanche, un dosage d'iode (PBI) peut avoir un intérêt pour rechercher une surcharge iodée.
A propos du cas 5
La thyroïdite aiguë est très rare et correspond à un abcès de la thyroïde.
La thyroïdite sub aiguë de DeQuervain s'insére entre la thyroïdite aiguë et les thyroïdites
chroniques. Elle guérit spontanément. Elle a une origine virale suspectée.
Douleurs cervicales irradiant vers la mâchoire et les oreilles avec fièvre et signes modérés
d'hyperthyroïdie.
Biologie inflammatoire (VS, polynucléose). Hyperthyroïdie : TSH basse, T4 et T3 élevées.
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La scintigraphie est blanche. C'est la marque de l'hyperthyroïdie par cytolyse. L'échographie est
inutile si la clinique est typique. Le dosage des ac antithyroïdiens est inutile. Ils peuvent être
faiblement positifs dans ce contexte.
Dg différentiels :
− hématocèle brutale entourée par une réaction inflammatoire. Cela est possible en cas de
nécrose dans une thyroïde nodulaire.
− Formes dégradées : thyroïdite subaiguë à bascule, d'abord d'un côté puis de l'autre et
thyroïdite subaiguë peu symptomatique.
La forme typique de la thyroïdite de DeQuervain associe un début bruyant et une thyrotoxicose de 5
à 6 semaines. Puis survient une phase d'hypothyroïdie pendant 6 – 8 semaines. Ensuite la
récupération est spontanée avec restitution ad integrum dans 95% des cas.
Il existe une forme de pseudo thyroïdite subaiguë dans la thyroïdite de Hashimoto. Une
cytoponction peut être utile pour montrer une thyroïdite gigantocellulaire. Cette cytoponction peut
être nécessaire pour caractériser les cas qui restent douteux.
La corticothérapie doit être réservée aux formes importantes (lorsque le patient ne peut plus dormir)
à dose importante, pendant suffisamment longtemps et à dose lentement décroissante pour éviter la
corticodépendance (voir plus loin le cas 9 pour plus de précisions). Dans les formes moins
symptomatiques, les AINS sont suffisants. Il existe une forme de médecine interne qui se traduit par
une fièvre au long cours avec baisse de l'état général.
Lorsque la phase hypothyroïdienne se prolonge il peut être licite de proposer un traitement
transitoire avec des hormones thyroïdiennes.
ANOMALIES MOPHOLOGIQUES DE LA THYROÏDE P5
L'hématocèle mérite d'être ponctionnée.
Le nodule hyperéchogène peut être surveillé, simplement.
La ponction doit être échoguidée de préférence pour que l'aiguille soit dirigée dans la partie charnue
du nodule.
Le souffle à l'auscultation de la thyroïde est en faveur de la maladie de Basedow. Dans la thyroïdite
de DeQuervain, le tableau d'hyperthyroïdie est souvent modéré à frustre. La palpation oriente donc
vers le diagnostic étiologique de l'hyperthyroïdie. En cas d'hyperthyroïdie, l'échographie n'est pas
très contributive. L'échographie est surtout utile en cas de nodule isothyroïdien et sert surtout à la
recherche du cancer de la thyroïde. La scintigraphie trouve sa place pour différencier thyroïde
toxique, nodule toxique, thyroïdite cytolytique.
La cause habituelle du goitre avec hypothyroïdie est la thyroïdite chronique de Hashimoto. Le
dosage des ac anti TPO le confirme. Deux % des femmes de 60 – 65 ans ont des ac anti TPO
positifs, avec ou sans hypothyroïdie. La thyroïde est alors souvent atrophique. La cytoponction peut
poser des problèmes car en cas d'hypothyroïdie la ponction est souvent en faveur d'un cancer mais
est un faux positif. La thyroïdite lymphocytaire chronique est considérée comme une contre
indication opératoire car la cytologie est beaucoup plus difficile à analyser et le risque de
complication, notamment récurrentielle lors de la chirurgie est augmenté. Le goitre sur
hypothyroïdie qui devient dur peut être un lymphome car la thyroïdite lymphocytaire chronique est
un facteur de risque de lymphome (même si cela reste une maladie très rare).
Surveillance des anomalies morphologiques : interrogatoire, palpation tous les deux ans, environ.
L'échographie sera refaire uniquement en cas d'élément nouveau.
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HYPOTHYROÏDIE P6
A propos du cas 6
La TSH détecte beaucoup plus précocement les anomalies thyroïdiennes que la T4. Cette sensibilité
a fait naître un problème clinique. Quelle est la sensibilité, spécificité, valeur prédictive positive des
signes cliniques versus les variations de la TSH.
Les symptômes cliniques sont peu sensibles, très peu spécifiques.
Il est recommandé de mettre en route un ttt lorsque TSH > 10. Entre 4,5 et 10, il existe un flou. La
métaanalyse des études a montré que 50% des essais indiquent qu'il est utile de mettre en route un
traitement lorsque TSH est entre 4,5 et 10 et 50% ne montrent pas de bénéfice.
On ne peut rattacher les symptômes évoqués dans le cas 6 qui correspôndraient à une hypothyroïdie
franche où l'on devrait trouver une TSH > 10. Ceci serait confirmé par le dosage complémentaire de
T4.
Attention aux traitement ou examens iodés qui auraient pu interférer sur la TSH.
Il faut, en premier lieu contrôler le taux de TSH 10 - 15j plus tard. Le dosage de TSH est un peu
difficile et il faut avoir un regard critique sur le résultat donné par le laboratoire.
Si le contrôle montre une TSH toujours élevée < 10, le dosage des ac antiTPO permet d'affirmer la
nature auto-immune. 5 à 6 % des femmes âgées ont une TSH à la limite de l'intervalle de référence
du laboratoire. Le risque d'évolution vers une hypothyroïdie clinique est > chez les femmes ayant
une TSH : 5 – 10 et ac antiTPO élevé. Le risque d'entrée dans l'hypothyroïdie est de 3 à 4% / an.
Pour le cas 6, le Pr Orgiazzi choisirait de ne pas la traiter tout de suite car la T4 libre est normale,
l'intervalle de la normalité varie en fonction de l'âge. Une borne supérieure de la normale vers 2,5
doit être choisie chez la femme enceinte, le sujet jeune. Chez les personnes âgées l'intervalle est
plus large. Il n'y a pas d'étude montrant la distribution de la TSH chez les personnes âgées normales.
On peut admettre chez ces patient jusqu'à 6,5 – 7. Si le cas 6 était plus jeune, le Pr O proposerait un
traitement.
Chez une personne jeune, il faut envisager une mise en route de traitement à partir de 6.5, une fois
affirmée la thyroïdite lymphocytaire.
Le dosage de la T4 libre ne dose d'un millième de la T4. L'intervalle de normalité de la T4 est
également large. C'est pour cela que la TSH est un meilleur marqueur.
Voir la valeur des signes cliniques d'hypothyroïdie dans la présentation du Dr Pierre Girier.
A propos du cas 7
Les hypothyroïdies par thyroïdite lymphocytaire chronique ne guérissent jamais et nécessitent un
traitement à vie.
La recherche de l'étiologie permet de confirmer cette nécessité d'un traitement définitif. La dose de
T4 sera donc augmentée lentement et progressivement en fonction de l'évolution. Dans la thyroïdite
de Hashimoto, le goitre peut être sensible, un peu sensible. A la palpation, si le pôle inférieur est
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perçu cela signifie que le goitre n'est pas plongeant. Dans le cas contraire il est peut être plongeant.
En cas de surcharge iodée, il peut y avoir une hypothyroïdie, elle est transitoire et s'améliorera avec
l'utilisation de l'iode. Pour que la carence en iode donne une hypothyroïdie il faut que la carence soit
profonde, avec un apport < 25 ug/j. La carence relative en France ne peut pas entrainer à elle seule
d'hypothyroïdie avec goitre.
Un ECG de repos sera fait avant traitement chez le sujet asymptomatique.
En cas de coronaropathie avérée non équilibrée, il faut d'abord résoudre le problème coronarien.
Début de traitement avec 25 ug/j. Le besoin en T4 est de 95 ug/j chez tout un chacun. La dose
substitutive moyenne est de 135 à 150 ug. La différence est liée à une mauvaise absorption
digestive de la thyroxine. La T4 doit donc être prise l'estomac vide, 20 mn avant le petit déjeuner
ou, en alternative le soir au coucher. En cas de facteur de risque cardiaque, commencer à 12,5. La
demi vie de T4 est de 7 jours. La persistance d'une dose de T4 est de 12 jours. Il faut au moins 3
demi-vies (3 semaines) pour atteindre un équilibre => paliers de traitements de 3 – 4 semaines,
dosages de TSH encore moins fréquents. Les paliers peuvent être : 25, 37.5, 50, 75 puis rester 3
mois à 75 et refaire un dosage de TSH.
Pr O résout cas 8 avec cas 7.
Il n'y a pas d'urgence à instaurer et augmenter le traitement car l'hypothyroïdie existe depuis
plusieurs mois, voire années. Ceci n'est pas vrai en cas d'hypothyroïdie brutale par Iode radioactif
ou thyroïdiectomie totale.
La surveillance pendant l'instauration du traitement nécessite un ECG initial et après quelques
semaines de traitement (médicolégal). En cas d'anomalie : avis cardiologique.
A propos du cas 8
Si la patiente souhaite une grossesse, comme elle est jeune, il faut que sa TSH soit parfaite.
Un goitre simple est un goitre pour lequel on a éliminé le cancer et une dysthyroïdie. On n'en sait
pas la cause, il peut être familial. On ne l'opère que s'il devient toxique, compressif ou cancéreux.
On le surveille simplement. On peut également tenter un traitement par LT4.
Il se pose la question de la cible de la TSH. En principe en cas de la valeur normale (hypothyroïdie
infraclinique). Le traitement systématique n'est pas recommandé. Avant le traitement, la recherche
étiologique est nécessaire et une échographie pour voir l'effet sur le volume. Les études n'ont pas
montré d'effet significatif de la prescription de thyroxine. Il semble que la prescription d'iode + LT4
pourrait être plus favorable. Dans ce cas un traitement par LT4 peut se discuter pour 3 – 4 ans. Si le
traitement freinateur n'a aucun effet > 1 an, on peut l'arrêter. On peut l'arrêter brutalement car il n'y
a pas d'inertie thyroïdienne, comme il en a pour la surrénale après traitement à la cortisone.
Dans 10% des cas les ac antiTPO sont négatifs et les antithyroglobulines sont positifs.
A propos du cas 9
Traitement par AINS des formes peu intenses.
Traitement cortisoné des formes intenses et mal supportées : 1mg/kg/j, 8j, puis décroissance de 10
mg par paliers de 8j, puis, à partir de 20 - 15 mg, en fonction de la clinique, décroissance de 5 mg
par paliers plus longs de 15 – 20 jours. Le risque de corticodépendance survient vers la dose de 15
mg/j.
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HYPERTHYROÏDIE P7
A propos du cas 10
La maladie de Basedow est une maladie chronique. Elle ne guérit jamais.
10 à 15% de femmes ont une prise de poids paradoxale. Elle est due à une hyperphagie
compensatrice qui peut dépasser les besoins.
La palpation étant normale il n'y a pas de raison de penser à un nodule toxique. L'échographie n'a
pas d'utilité dans le bilan initial mais peut être utile pour choisir entre chirurgie et Iode radioactif.
Au sein d'un basedow il existe 5% de cancers comme dans les autres thyroïdes. Dans un cas sur
deux à deux cas sur trois, on trouve un ATCD familial.
Chez la femme il existe une maladie de Basedow du post partum (12 – 14 mois > l'accouchement)
qui ne se distingue pas d'une autre maladie de Basedow.
Le dosage de la T3 est nécessaire car l'augmentation du taux (> 25 ou 30) est un indicateur de
gravité de la maladie de Basedow et est un indicateur mineur d'échec potentiel du traitement
médical.
ECG systématique.
5% des maladies de Basedow sont TRAK négatives. Cela correspond le plus souvent aux formes
débutantes de la maladie. Le taux des TRAK n'est pas un indicateur de gravité ni un indicateur
d'échec potentiel du traitement médical.
Le Pr O conseille une prise en charge conjointe avec un spécialiste. La maladie de Basedow évolue
à long terme vers l'hypothyroïdie, souvent. Il existe donc des traits communs entre Basedow et
Hashimoto.
Le traitement médical éteint la maladie chez environ 40% des patients. On ne sait pas individualiser
les patients chez lesquels le traitement médical va être efficace. Les traitements ne sont que
symptomatiques : blocage de l'hormonosynthèse ou destruction de la glande. Le choix de ttt initial
se fait en fonction de la qualité de vie espérée du patient.
La durée du traitement par antithyroïdien de synthèse (ATS) est de 18 mois, minimum et nécessite
une adaptation du traitement pouvant être délicate. Lorsque le Basedow récidive, la récidive est
souvent plus intense.
Il existe trois ATS distribués en France1
1 Note du rapporteur. Source Vidal 2009 maj 3/3 (les noms commerciaux ne sont donnés qu'à titre
indicatif)
− Deux dérivés imidazolés soufrés :
− Carbimazole : NéoMercazole®
− Thiamazole : Thyrozol®
− Le Benzylthiouracile : Basdène® et le Propoylthiouracile (PTU ou Proracyl ?)
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Le carbimazole est potentiellement tératogène, plus que le benzylthiouracile. Avec ce dernier, la
durée de traitement et les effets secondaires sont les mêmes mais il n'est pas tératogène. Par contre il
comporte un risque d'hépatite fulminante.
Les ATS sont le traitement de la maladie de Basedow. Ils agissement sur la thyropéroxidase et
inhibent l'hormonosynthèse. Une NF initiale et sa surveillance sont indispensables.
L'agranulocytose, si elle survient, survient en 1 à 2 j : pharyngite et fièvre. Dès cela, faire pratiquer
en urgence NF et stop traitement.
Le carbimazole est utilisé à la dose de départ 30 à 40 mg, 40 mg, le plus souvent.
Le methimazole, non encore commercialisé en France est le métabolite actif du carbimazole2.
Sous ATS survient une hypothyroïdie iatrogène, parfois dès la 3 - 4° semaine de traitement. La TSH
étant très freinée, la surveillance repose sur T4 et T3, initialement.
Il est possible de recourir à deux stratégies
− 1/ titration : on réduit l'ATS pour éviter l'hypothyroïdie;
− 2/ blocage : poursuite du carbimazole à 40 mg et levothyroxine en association pour éviter
l'hypothyroïdie.
Après le traitement radical (Iode radioactif, chirurgie) on aboutit à une hypothyroïdie définitive.
L'exophtalmie peut être favorisée par l'hypothyroïdie sous traitement et par le traitement avec l'iode
radioactif. Après un premier échec de carbimazole, il est possible de refaire un 2° traitement voire
un traitement au long cours avec de petites doses d'ATS. Cela doit suivre le désir du patient. Après
guérison de Basedow, poursuivre la surveillance tous les 18 mois.
Remarque : en cas de maladie autoimmune, le don du sang est contre indiqué.
Chez les patients porteurs d'une maladie auto immune, le Pr O conseille la vaccination anti-grippale
sans adjuvant.
Les Ac antithyroglobuline et anti TPO n'ont pas d'effet sur la thyroïde du fœtus. Par contre les ac
antirécepteurs de la TSH peuvent entrainer une hyperthyroïdie fœtale et néonatale.
Chez une femme aux ATCD de Basedow, une grossesse est possible. Il faut surveiller la TSH qui
doit être comprise entre 1,5 et 2,5-3. Le post partum est un facteur de risque de récidive. Chez une
femme enceinte ayant été traitée par iode radioactif ou chirurgie, il peut y avoir encore des ac
antirecepteurs de la TSH qui persistent. Ces Ac peuvent entrainer une hyperthyroïdie chez le fœtus.
La tolérance immunitaire liée à la grossesse entraine souvent une amélioration des dysthyroïdies
dysimmunitaires avec effet rebond après la grossesse.
2 Note du rapporteur. A propos du methimazole, attention à l'orthographe car il semble y avoir un autre produit le
métimazole qui n'a pas la même utilité.
Pour plus d'informations à propos du méthimazole, voir ce lien :
http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/druginfo/meds/a682464.html
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A propos du cas 11
Dans le Basedow il existe une élévation de T4 et T3. La T3 a surtout une valeur pronostique et
d'analyse de la sévérité.
Dans le nodule toxique 10% des hyperthyroïdies sont à la seule T3.
En cas de scintigraphie avec nodules chauds, les TRAK ne sont pas utiles. Par contre, lorsque la
scintigraphie montre une hyperfixation homogène avec des nodules froids, le dosage des TRAK
peut servir pour confirmer le goitre nodulaire basedowifié.
Le traitement est simple : restaurer l'hypothyroïdie puis traitement radical ou traitement radical
d'emblée. L'iode radioactif peut avoir un intérêt supplémentaire en ce sens qu'il va agir
préférentiellement sur les cellules anormales. Il restera à suivre un goitre multinodulaire redevenu
euthyroïdien. La préférence du patient est importante à prendre en compte.
THYROÏDE ET GROSSESSE
La thyroïde fœtale n'est fonctionnelle qu'à partir du 3° mois. Le bon fonctionnement de la thyroïde
maternelle est nécessaire au bon développement neuronal pendant la vie fœtale. Le Pr O conseille le
gynofem (NDR : je n'ai pas trouvé ce produit sur internet ni sur le vidal ; c’est un supplément
alimentaire…) qui contient 145 ug d'iodure en supplémentation au cours de la grossesse.
SYNTHESE
Cf la présentation de du Dr P Girier.
Le dosage des ac antithyroglobuline peuvent avoir un intérêt dans les rares hypothyroïdies avec ac
anti TPO négatifs.
SUIVI DES PATIENTS TTT POUR CANCER
Elément pronostic fondamental
− < 20 mm et âge < 40 ans : bon pronostic
− extension à l'extérieur de la glande
− atteinte ganglionnaire
− métastase à distance
L'analyse donne des éléments pour décider une totalisation par iode radioactif pour totaliser la
destruction de tout tissu thyroïdien et rendre le dosage de thyroglobuline intéressant.
Le traitement de lévothyroxine est substitutif et freinateur pour amener la TSH en bas de l'intervalle
de référence. Le patient considéré comme guéri l'on peut se contenter un traitement substitutif pur.
Le patient à faible risque : freinage vers 0,05. Pour le patient à haut risque (métastases) freinage
vers 0,01.
La guérison peut être affirmée par un test au Thyrogen®, réalisé un à deux ans après le traitement.
Si le dosage de TSH est normal et la scintigraphie corporelle totale négative le patient est considéré
comme guéri. La surveillance comporte TSH thyroglobuline une fois par an, à vie.
Dix à 12% des patients sous amiodarone font des complications thyroïdiennes. Chaque cp
d'amiodarone contient 30 mg d'iodure. Demi vie 6 mois. Hypo ou hyper : 50/50. Les hypothyroïdies
sont plutôt précoces. Les hyperthyroïdies peuvent survenir n'importe quand et jusqu'à 12 – 14 mois
après l'arrêt du traitement. Le risque peut être apprécié car plus fréquent chez les goitreux
nodulaires. En cas d'hypothyroïdie à l'amiodarone on peut donner de la lévothyroxine en
association. Les hyperthyroïdies sont du domaine du spécialiste.
Séminaire Thyroïde 2009
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FORGENI - 2009
Euthyral® : association T4-T3 (levothyroxine + liothyronine (Vidal 2009 3/3)). Elle contient trop de
T3. Le Pr O recommande de ne pas l'utiliser. Deux circonstances pour lequel il peut être utile :
patient en traitement freinateur après cancer et qui n'est pas bloqué. Le Pr O pense que l'absence de
blocage est surtout du à un problème de compliance. La T3 se trouve seule dans le Cynomel®
(liothyronine).
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