FORGENI SEMINAIRE THYROÏDE 2009

FORGENI - 2009
FORGENI
SEMINAIRE THYROÏDE 2009
Experts : Pr J Origiazzi, Dr P Girier
Animateurs : Drs JL Mas, JM Oriol, G Smit pour FORGENI
Organisateur et prise de notes : Dr B Senez pour FORGENI
Le présent document est la propriété exclusive de FORGENI
Il est placé sous Licence Creative Commons – restriction BY-SA
L'organisateur et les animateurs remercient le Pr Orgiazzi pour la relecture et la validation du
présent document.
L'organisateur, les animateurs et les experts ont déclaré n'avoir aucun conflit d'intérêt vis à vis de
cette formation.
PHYSIOLOGIE THYROIDE - P2
Il existe trois systèmes antigéniques pouvant donner des réaction antigène-anticorps.
L'alimentation en iode recommandée est de 150 ug/j. La consommation en France est de 100 ug/j,
environ. Chez femme enceinte le besoin est plus important : 250 ug/j.
Il existe une carence relative en France qui ne pose pas trop de problème mais qu’il serait
intéressant d’éradiquer..
On ne sait pas pourquoi la prévalence de la dysthyroïdie est plus importante chez la femme. Le
tabac semble avoir une influence d'aggravation de certaines thyréopathies. Parmi les catabolites du
tabac il y a des antithyroïdiens. Le tabac est un risque mineur d'hyperthyroïdie, il favorise les
formes graves et multiplie par 7 le risque de faire une exophtalmie basedowienne.
Les variations de la TSH sont plus amples que celles de la thyroxine (T4). Quand la T4 varie du
simple au double, le taux de TSH varie d'un facteur 10. C'est pour cela que la TSH a une grande
sensibilité diagnostique.
L'Iode en grand excès peut induire des anomalies de fonctionnement thyroïdien.
La T3 est nécessaire à la transcription et à la modulation de l'expression d’un grand nombre de
gènes. Elle a donc une action sur tous les tissus.
PALPATION THYROÏDIENNE - P3
Mettre le patient bien droit, se mettre en arrière et palper avec deux doigts de chaque côté. Patient et
opérateur sont détendus. Repérer d'abord la thyroïde avant de faire la palpation proprement dite. Le
pôle inférieur des lobes thyroïdiens est palpé lors de la déglutition. L'analyse se fait en terme de
forme, volume, consistance, homogénéité, douleur. La thyroïde peut ne pas être palpable,
notamment chez le jeune. Le volume normal va jusqu'à 25 g chez l'adulte.
L'auscultation de la thyroïde n'a d'intérêt que dans l'hyperthyroïdie.
Population à risque de goitre : > 50 ans. Cela est dû à la carence iodée dans l'enfance et le jeune âge.
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La tendance évolutive se fait vers le goître dont la tendance naturelle est d'évoluer vers la forme
nodulaire. L'OMS dit que chaque lobe thyroïdien normal mesure environ la taille de la dernière
phalange du pouce du patient.
En échographie le volume de chaque lobe est mesuré par (Hauteur+Largeur+Epaisseur)/2.
Une anomalie morphologique indique la réalisation d'une échographie thyroïdienne.
Mais les échographes sont tellement sensibles qu'ils découvrent des kystes ou microkystes qui sont
simplement la structure normale de la glande et ne doivent pas être interprétés comme anormaux..
Une thyroïde normale est donc légèrement hétérogène, microkystique souvent dénommée à tort
nodulaire par le radiologue.
La palpation systématique est légitime car suffisamment peu sensible pour que ce qui sort à la
palpation doit être considéré comme pathologique. Le bilan complémentaire permettra de
déterminer quelle conduite à tenir devant une anomalie palpatoire. La palpation est donc l'élément
de base de l'abord de la thyroïde. L'échographie n'a pas encore suffisamment tracé la limite entre
normal et pathologique.
La palpation n'est pas toujours possible chez tous les patients du fait d'anomalies morphologiques.
Il est légitime d'intégrer la palpation de la thyroïde dans le cadre d'un examen complet mais sa
répétition systématique fréquente n'est pas recommandée. Une palpation renouvelée après 4 à 5 ans,
dans le cadre d'un examen complet est possible. La consistance normale de la thyroïde normale est
ferme.
C'est la perte de cette élasticité qui peut alerter. La thyroïdite lymphocytaire entraine une perte
d'élasticité initiale qui est aussi sensible (avec une grande habitude !) que le dosage des anticorps.
Au 3° stade de consistance la thyroïde devient dure et ligneuse ou pierreuse ce qui est
caractéristique de la thyroïdite de De Quervain et douloureuse. Ces éléments ont une valeur
sémiologique majeure selon le Pr Orgiazzi. Le cancer de la thyroïde donne des aspects variables à la
palpation. La consistance du nodule n'est pas un bon argument pour la recherche de cancer.
Qu'est ce que le goitre plongeant. C'est un goitre à développement inférieur, vers le bas. Le goitre
endothoracique est développé dans le médiastin. Le goitre endothoracique est de découverte fortuite
radiologique ou scannographique ou dans le bilan d'une compression endothoracique. Dans le cadre
d'un goitre plongeant, les techniques d'imagerie doivent être discutées et l'échographie n'est peut
être plus l'examen le plus pertinent car elle ne traverse pas l'os.
Pour surveiller un nodule, une échographie tous les 2 à 3 ans est suffisante. Il faut que les
mensurations soient précisées.
La palpation reste utile après thyroïdectomie partielle pour nodule car il est hautement probable que
la thyroïde restante devienne nodulaire. Après thyroïdectomie totale pour cancer, une échographie
de la loge thyroïdienne et des aires ganglionnaires tous les 4 – 5 ans est justifiée.
La préservation des parathyroïdes laisse en place à chaque fois un minime résidu de tissu thyroïdien
qui peut évoluer.
BILAN MORPHOLOGIQUE P4
Coûts des bilans thyroïdiens :
−Analyse clinique : gratuite
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−Dosages
−TSH : 20 €, env
−Bilan thyroïdien (TSH, T4l, T3l) : 41€
−Ac anti TPO : 20 € env
−Imagerie
−Echographie thyroïdienne : 40,80 €
−Ponction échoguidée : 76,20 €
−Cytoanalyse : 33,60 €
A propos du cas 1
La grossesse est un facteur de risque de thyréopathie (volume).
Echographie
L'analyse de l'échostructure ne donne pas de renseignement quant à la fonction thyroïdienne.
Les nodules toxiques représentent 5 à 8 % des nodules. Cette fréquence justifie la réalisation d'un
dosage de TSH lorsqu'une échographie est demandée. Dans ce cas la TSH est « normal- bas » ou
basse.
Echographie des nodules :
−Anéchogène : 1 à 3% : kystes ou hématocèles
−Hypoéchogène : 25 à 40% : le plus en faveur du cancer
−Isoéchogène : 27% : pas de signification particulière
−Hyperéchogènes 15% : les moins suspects, malins dans 1 à 4 % des cas.
−Mixte : 25%. Les zones hypoéchogènes correspondent à des nécroses intra nodulaires. Pas
de signification particulière.
−La présence de microcalcifications dans le nodule, le rapport épaisseur/hauteur, la présence
d'un flou périphérique, le caractère de la vascularisation sont des indices en faveur de la
malignité. Des scores sont en cours de construction mais ne sont pas validés.
Cytoponction
Difficile à réaliser. Ininterprétable si hémorragique.
Le dosage systématique de thyrocalcitonine (marqueur biologique du cancer vésiculaire) n'est pas
recommandé devant tout nodule thyroïdien. Par contre on la dose avant thyroïdectomie totale, car la
stratégie chirurgicale doit obéir à un protocole strict en cas de cancer médullaire dont dépend
essentiellement le pronostic.
IRM, scanner
Aucune indication dans la thyroïde, sauf goitre plongeant ou compressif. En cas de goitre
compressif et TSH basse signalant une hyperthyroïdie clinique ou infraclinique on ne fait pas
d'injection de produit de contraste pour ne pas induire d’hyperthyroïdie à l’iode.
Il existe deux types de nodules : nodules colloïdes où la colloïde est prédominante et les cellules
sont aplaties. Ce nodule est un nodule colloïde, macrovésiculaire, bénin dans 99% des cas. Dans 5%
des cas la cytoponction répond cancer papillaire et permet de l'affirmer. Dans 35% des cas le
résultat est intermédiaire :
−10% de non interprétable, à refaire. Dans 50% elle restera initerprétable.
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−15% indéterminé : on peut opérer (25% de cancers) ou surveiller avec d'autres
cytoponctions.
Surveillance des nodules.
−ponction itérative : un an après.
−On peut faire jusqu'à 3 cytoponctions successives, pas forcément toutes à un an d'intervalle.
A propos du cas 2
Dans les thyroïdites lymphocytaires chroniques, il existe une forme d'emblée atrophique, sans goitre
initial. Pour argumenter le diagnostic, la consistance du goitre (perte d'élasticité),
l'hypoéchogénicité diffuse à l'échographie (si elle est réalisée), la présence d'ac anti TPO. Le dosage
de T4 est utile en cas de TSH anormale. Le dosage de T3 et de thyroglobuline sont inutiles. Dix %
des thyroïdites n'ont pas d'ac anti TPO. Le suivi biologique des ac n'a aucun intérêt. Le titre initial
des ac anti TPO est intéressant. Il est considéré comme positif si le taux est > 2N.
A propos du cas 3
L'échographie est justifiée devant ce goitre bosselé pour observer l'hypoéchogénicité diffuse de la
thyroïdite lymphocytaire et de voir les nodules et de ponctionner le ou les plus gros ou le ou les plus
suspects. Le risque de cancer est identique quelque soit le nombre de nodules. Si la TSH est en
faveur d'une hyperthyroïdie, la scintigraphie est indiquée pour rechercher les nodules
hyperfonctionnels. En principe on ne s'occupe pas des nodules < 10 mm, sauf cas particulier.
A propos du cas 4
Dans le cas d'une hyperthyroïdie on dose TSH, T4, T3. L'effondrement de la TSH confirme
l'hyperthyroïdie. Dans 10% des cas seule la T3 est élevée, ce qui justifie un dosage de T3 associé (le
Pr Orgiazzi signale ici et justifie son désaccord avec la recommandation de l'HAS). Pour préciser
l'étiologie, la scintigraphie est l'examen clé : fixation homogène (basedow) ou localisée (nodule
toxique). Il existe également des fixations homogènes avec nodule froid. Il peut y avoir également
une scintigraphie blanche dans le cas des hyperthyroïdies induites par d'Iode ou de thyrotoxicoses
« cytolytiques » telles que rencontrées dans la thyroidite subaigue virale ou la thyroïdite
autoimmunitaire silencieuse, dont la première phase de la thyroïdite du post-partum.. Ces
hyperthyroïdies sont transitoires et se déclarent dans les 4 à 6 semaines suivant une surcharge iodée.
Il peut être intéressant de palper la thyroïde des patients en cas d'indication d'examen avec injection
de produit de contraste iodé et, en cas de goitre, compléter le bilan avec un dosage de TSH.
La scintigraphie peut également être utile en cas de suspicion de goitre endothoracique.
Indications du dosage de l’iodémie : un seul intérêt pour dépister une contamination iodée. Cela est
rarement important : dysthyroïdies auxquelles on ne comprend rien. En cas de scintigraphie
blanche, un dosage d'iode (PBI) peut avoir un intérêt pour rechercher une surcharge iodée.
A propos du cas 5
La thyroïdite aiguë est très rare et correspond à un abcès de la thyroïde.
La thyroïdite sub aiguë de DeQuervain s'insére entre la thyroïdite aiguë et les thyroïdites
chroniques. Elle guérit spontanément. Elle a une origine virale suspectée.
Douleurs cervicales irradiant vers la mâchoire et les oreilles avec fièvre et signes modérés
d'hyperthyroïdie.
Biologie inflammatoire (VS, polynucléose). Hyperthyroïdie : TSH basse, T4 et T3 élevées.
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La scintigraphie est blanche. C'est la marque de l'hyperthyroïdie par cytolyse. L'échographie est
inutile si la clinique est typique. Le dosage des ac antithyroïdiens est inutile. Ils peuvent être
faiblement positifs dans ce contexte.
Dg différentiels :
−hématocèle brutale entourée par une réaction inflammatoire. Cela est possible en cas de
nécrose dans une thyroïde nodulaire.
−Formes dégradées : thyroïdite subaiguë à bascule, d'abord d'un côté puis de l'autre et
thyroïdite subaiguë peu symptomatique.
La forme typique de la thyroïdite de DeQuervain associe un début bruyant et une thyrotoxicose de 5
à 6 semaines. Puis survient une phase d'hypothyroïdie pendant 6 – 8 semaines. Ensuite la
récupération est spontanée avec restitution ad integrum dans 95% des cas.
Il existe une forme de pseudo thyroïdite subaiguë dans la thyroïdite de Hashimoto. Une
cytoponction peut être utile pour montrer une thyroïdite gigantocellulaire. Cette cytoponction peut
être nécessaire pour caractériser les cas qui restent douteux.
La corticothérapie doit être réservée aux formes importantes (lorsque le patient ne peut plus dormir)
à dose importante, pendant suffisamment longtemps et à dose lentement décroissante pour éviter la
corticodépendance (voir plus loin le cas 9 pour plus de précisions). Dans les formes moins
symptomatiques, les AINS sont suffisants. Il existe une forme de médecine interne qui se traduit par
une fièvre au long cours avec baisse de l'état général.
Lorsque la phase hypothyroïdienne se prolonge il peut être licite de proposer un traitement
transitoire avec des hormones thyroïdiennes.
ANOMALIES MOPHOLOGIQUES DE LA THYROÏDE P5
L'hématocèle mérite d'être ponctionnée.
Le nodule hyperéchogène peut être surveillé, simplement.
La ponction doit être échoguidée de préférence pour que l'aiguille soit dirigée dans la partie charnue
du nodule.
Le souffle à l'auscultation de la thyroïde est en faveur de la maladie de Basedow. Dans la thyroïdite
de DeQuervain, le tableau d'hyperthyroïdie est souvent modéré à frustre. La palpation oriente donc
vers le diagnostic étiologique de l'hyperthyroïdie. En cas d'hyperthyroïdie, l'échographie n'est pas
très contributive. L'échographie est surtout utile en cas de nodule isothyroïdien et sert surtout à la
recherche du cancer de la thyroïde. La scintigraphie trouve sa place pour différencier thyroïde
toxique, nodule toxique, thyroïdite cytolytique.
La cause habituelle du goitre avec hypothyroïdie est la thyroïdite chronique de Hashimoto. Le
dosage des ac anti TPO le confirme. Deux % des femmes de 60 – 65 ans ont des ac anti TPO
positifs, avec ou sans hypothyroïdie. La thyroïde est alors souvent atrophique. La cytoponction peut
poser des problèmes car en cas d'hypothyroïdie la ponction est souvent en faveur d'un cancer mais
est un faux positif. La thyroïdite lymphocytaire chronique est considérée comme une contre
indication opératoire car la cytologie est beaucoup plus difficile à analyser et le risque de
complication, notamment récurrentielle lors de la chirurgie est augmenté. Le goitre sur
hypothyroïdie qui devient dur peut être un lymphome car la thyroïdite lymphocytaire chronique est
un facteur de risque de lymphome (même si cela reste une maladie très rare).
Surveillance des anomalies morphologiques : interrogatoire, palpation tous les deux ans, environ.
L'échographie sera refaire uniquement en cas d'élément nouveau.
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