LES HAUTS ET LES BAS DE LA THYROÏDE
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Denis Chauret MD FRCPC FACP Interniste, Hôpital Montfort Professeur agrégé de médecine Université d’Ottawa LES HAUTS ET LES BAS DE LA THYROÏDE L’HISTOIRE DE MILLIE BUSH ÉTRANGE…ÉTRANGE… OBJECTIFS A la suite de cette présentation, vous serez en mesure de: - Diagnostiquer avec facilité une dysthyroïdie - Choisir le traitement approprié pour chaque condition - Discuter de l’impact des conditions sub-cliniques DÉMARCHE • Présentation de cas • Perles cliniques • Impact sur la pratique (3 messages clés) PLAN 1) La thyroïde normale 2) Désordres physiologiques - l’hypothyroïdie - les hyperthyroïdies - les états sub-cliniques Anatomie normale Physiologie • • • • Rôle essentiel pour l’équilibre métabolique Régulation thermogénique Développement de l’enfant Sécrète 2 hormones - thyroxine (T4) - triiodothyroxine (T3) Axe hypothalamo-hypophysaire Les bas de la thyroïde: L’HYPOTHYROÏDIE M Lajoie • TSH: 67.3 mU/L • T4 libre: 3.7 pmol/L HYPOTHYROÏDIE PRIMAIRE: ÉTIOLOGIE • Transitoire (thyroïdite post-partum) • Permanente (auto-immune) • Médicamenteuse (lithium, amiodarone) HASHIMOTO • Thyroïdite chronique auto-immune • Affecte 1-2% de la population • Affecte surtout les femmes (5-8:1) TRAITEMENT • Thyroxine = T4 • Dose habituelle: 1.6 ug par kg • (112 ug chez patient de 70 kg) • Dose mieux corrélée avec masse corporelle maigre AJUSTEMENT DU TRAITEMENT • AUGMENTER T4 • DIMINUER T4 • Malabsorption • Syndrome néphrotique • Grossesse • Âge • Perte de poids • Androgènes • Thyroïdite? SITUATIONS SPÉCIALES • Patients âgés: 50 ug die • Maladie coronarienne: 25 ug die GROSSESSE • Besoins en T4 augmentent de 30% • Plateau autour de 16 semaines • Grossesse confirmée: prendre 1 comprimé supplémentaire 2X/semaine M Lajeunesse • TSH: 8.13 mU/L • T4: normale HYPOTHYROIDIE SUB-CLINIQUE • TSH élevée, T3 et T4 normaux • Symptômes moins spécifiques • État pré-hypothyroïdien (4.3% par année) TRAITER OU NON? • INCONVÉNIENTS • BÉNÉFICES • • • • • Lipides LDL ? • Athérosclérose? • Psycho-moteur? Coûts Rx permanente Exacerbation d’angine Arythmies TRAITER OU NON? • PAS DE CONSENSUS • Recommandation la plus acceptée: • Traiter si TSH > 10 mU/L < 70 ans Traitement entre 4.5 et 10 mU/L - Symptômes d’hypothyroïdie - Anti-TPO présents Anticorps anti-thyroïdiens • Uniquement dans un contexte d’hypothyroïdie subclinique • Anti-TPO > 70 ans • Entre 4.5 et 8 mU/L: ne pas traiter BMJ 2001 Mme Beauregard • TSH < 0.01 mU/L • T4 libre: 68 pmol/L DOCTEUR, EST-CE GRAVES?? Les hauts de la thyroïde…. LES HYPERTHYROÏDIES ÉTIOLOGIES • CAPTATION NORMALE • CAPTATION AUGMENTÉE • Inflammation et relâche de T4 formé • Synthèse de novo de T4 • Thyroïdite sub-aigûes • Prise excessive T4 • Nodules • Goîtres toxiques BASEDOW GRAVES MANIFESTATIONS CLINIQUES • • • • • • Anxiété, labilité émotionnelle Faiblesse, tremblements Palpitations Chaleurs, diaphorèse Perte de poids et appétit stimulé Parfois manifestations cardiaques chez personnes âgées (FA, CHF) INDICES À L’EXAMEN PHYSIQUE • • • • Triade de Graves Absence de goître (souvent nodule ou thyroïdite) Nodule palpable (toxique) Thyroïde douloureuse (thyroïdite sub-aiguë) DÉMARCHE DIAGNOSTIQUE • Scintigraphie et captation de 24 heures AVANT le traitement (sauf beta-bloqueur) • Pas d’utilité pour l’échographie de la thyroïde • Captation augmentée ou normale TRAITEMENTS • Médication (propylthiouracil ou methimazole) • Iode radio-actif 131 • Chirurgie (extrêmement rare maintenant) MÉDICATION • Beta-bloqueurs (propranolol ou atenolol) • Diminuent symptômes adrénergiques • Diminuent la conversion de T4 en T3 THIONAMIDES • Metimazole ou PTU • Metimazole préféré (10- 30 mg die) • - longue durée d’action • - utilisation die • - moins d’effets secondaires MÉDICATION Avantages - pas de risques d’hypothyroïdie Désavantages - utilisation prolongée (1-2 ans) - succès de 30% seulement IODE RADIOACTIF • Traitement de choix • Sécuritaire sauf en grossesse • Solution permanente • Risque de 2e traitement (10-20%) • Risque d’hypothyroidie (80%) • Aggravation de l’exophtalmie (prednisone) M Letendre • • 74 ans • FA de novo rapide • TSH 0.12 mU/L • T4 normale Hyperthyroïdie sub-clinique • TSH basse • T3 et T4 normales • Fréquente: environ 10% de la population • 40% de façon transitoire • Souvent asymptomatique Étiologies • Iatrogénique +++ (suppléments) • Thyroïdites • Goitres toxique • Graves Importance clinique • Résorption osseuse: ostéopénie et fractures • Atteinte cardio-vasculaire: - fibrillation auriculaire - tachycardies nocturnes - extrasystoles - mortalité cardiaque (?) Recommandations • PAS de consensus actuellement • 1) Pour le patient sous LT4, ajuster la dose pour TSH normale • 2) Si TSH < 0.1μU/ml: TRAITEMENT de suppression Zone grise… • Si TSH entre 0.1 et 0.5 μU/L….. • Patient âgé avec facteurs de risques: ostéoporose ou atteinte cardiaque TRAITEMENT • Patient sans facteurs de risques et jeunes: référé pour SCINTIGRAPHIE et traitement si anormale. Sinon suivi q6 mois et réévaluer dans 1 an. En résumé… PERLES CLINIQUES HYPOTHYROIDIE • 1) Traitement avec T4 supérieur à T3, pas de place pour le traitement combiné T3-T4 • 2) Dose 1.6 ug/kg masse maigre • 3) Traiter l’état sub-clinique si TSH > 10 PERLES CLINIQUES HYPERTHYROIDIE • 1) Demander la scintigraphie-captation avant le traitement • 2) Metimazole supérieur à PTU • 3) Iode 131 demeure le traitement le plus efficace PERLES CLINIQUES HYPERTHYROÏDIE SUB-CLINIQUE 1) 2) 3) Traitement à cibler selon les facteurs de risque Si TSH < 0.1mU/ml: TRAITEMENT Si TSH entre 0.1 et 0.5mU/ml: TRAITEMENT si facteurs de risque ou scintigraphie anormale CONCLUSION L’homme qui n’a pas d’imagination ne possède pas d’ailes… Muhammed Ali Le projet d’un monde meilleur est à l’image du courage de ceux qui en acceptent le défi… Carl Lewis MERCI BEAUCOUP!!!
