Excellent service, soins prodigués avec compassion
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Centre d’accès aux soins communautaires du Centre Plan stratégique (2014-2017) Excellent service, soins prodigués avec compassion EXCELLENT SERVICE, SOINS PRODIGUÉS AVEC COMPASSION Le Plan stratégique du Centre d’accès aux soins communautaires du Centre – Excellent service, soins prodigués avec compassion – décrit les mesures que nous adopterons, les résultats que nous tenterons d’atteindre et la différence que cela fera pour les patients et communautés que nous desservons. Excellent service signifie que tous les aspects de la planification des soins et de la prestation des services sont invariablement fournis selon des normes élevées de qualité et de fiabilité. Cela consiste à travailler avec les patients et les aidants pour comprendre leurs points de vue et les intégrer à des systèmes et processus efficaces. L’excellent service reconnaît que ce sont nos employés qui dispensent des soins de qualité, axés sur le patient. Les soins prodigués avec compassion sont une attitude, une approche de soins et le fondement même des soins axés sur le patient. Les fournisseurs de soins et les professionnels de la santé sont à l’écoute des besoins individuels, des circonstances et des sentiments particuliers des différents patients et aidants et ils y sont sensibles. Ils sont réconfortants, respectueux et gentils dans leurs interactions et dans leurs gestes. Des soins prodigués avec compassion se traduisent par le niveau d’aise et de confiance que ressentent les patients quand ils savent que leurs besoins et leur ben-être sont des priorités. 2 L’HISTOIRE DE JANELLE Imaginez que vous souffrez de diabète insulinodépendant, d’insuffisance rénale chronique et d’hypertension artérielle, que vous avez des douleurs au dos, que vous êtes aux prises avec la dépression et que vous avez une plaie au pied qui ne veut pas guérir. Pour gérer vos troubles médicaux, vous voyez un certain nombre de spécialistes et vous prenez 24 médicaments. Et, trop souvent, vous aboutissez au service des urgences de votre localité. Ainsi se résumait la vie de Janelle, une femme de 33 ans aux antécédents médicaux très complexes, qui se bat pour avoir une belle qualité de vie à domicile, dans la communauté, avec son conjoint. Maintenant, grâce à une coordination intensive des soins offerte par sa coordonnatrice de soins du CASC du Centre et aux services dispensés par une équipe de professionnels de la santé, dont un médecin de soins primaires, Janelle a un plan de soins intégrés et coordonnés qui répond à ses besoins et qui met l’accent sur les objectifs en matière de santé qu’elle s’est fixés. Cette approche est celle des maillons santé, une nouvelle façon d’intégrer les soins aux patients ayant des besoins de santé complexes pour les aider à avoir accès aux services dont ils ont besoin et à maximiser leurs résultats en matière de santé. « Ma coordonnatrice de soins du CASC du Centre a fait un merveilleux travail. Elle m’écoutait vraiment. Elle a établi des liens entre moi et un centre pour diabétiques. J’ai maintenant perdu du poids et mon taux de glycémie n’a jamais été aussi bon. Elle a pris les dispositions nécessaires pour qu’un pharmacien m’aide à réduire le nombre de médicaments que je prends et pour qu’un physiothérapeute m’aide à améliorer ma mobilité. Je n’ai par conséquent plus besoin de fauteuil roulant. Nous travaillons en étroite collaboration avec mon médecin de famille. C’est la meilleure chose qui me soit arrivée : cela m’a sauvé la vie. » – Janelle, patiente de l’initiative des Maillons santé 3 INTRODUCTION Les Centres d’accès aux soins communautaires (CASC) fournissent une vaste gamme de services et ressources de soins de santé pour offrir du soutien aux gens à domicile, à l’école et dans leur communauté. L’Ontario compte 14 CASC qui desservent les communautés locales qui se trouvent dans les limites géographiques de leurs territoires respectifs. Le CASC du Centre dispense des soins dans la région du RLISS du Centre, qui comprend : South Simcoe et toutes ses petites communautés et régions rurales; les quartiers à croissance rapide de la région de York, comme Markham, Vaughan, Richmond Hill et Newmarket; et, les communautés urbaines de forte densité de North York. Le RLISS du Centre se trouve dans une des régions de l’Ontario à croissance très rapide et l’on prévoit que sa population augmentera de 20,3 pour cent entre 2011 et 2021. Le nombre de personnes de 65 ans et plus connaît une croissance plus rapide que d’autres régions de l’Ontario, et ce groupe représentera 16,1 pour cent de la population du RLISS du Centre d’ici 2021. Le RLISS du Centre est aussi une des régions les plus diversifiées de l’Ontario et son taux d’immigration est beaucoup plus élevé que la moyenne provinciale. Le CASC du Centre dessert un nombre croissant de patients aux prises avec des conditions complexes, chroniques. Plus de 71 pour cent des patients ont des besoins élevés ou très élevés comparativement à 56 pour cent il y a quatre ans – le CASC du Centre compte d’ailleurs plus de patients ayant des besoins complexes que tout autre CASC en Ontario. Les attentes des patients changent aussi. Ces derniers sont mieux informés et s’attendent à ce qu’on comprenne et respecte leurs valeurs, leur culture, leurs croyances et leurs situations personnelles lorsqu’il s’agit de prendre des décisions concernant leurs soins. Des preuves indiquent que les patients qui participent à leurs soins obtiennent de meilleurs résultats et vivent une expérience plus positive avec le système de santé. Parallèlement, on s’attend à ce que les organismes du secteur public, particulièrement ceux du milieu des soins de santé, améliorent les résultats pour les patients en dispensant des soins de qualité et à ce qu’ils soient une valeur manifeste pour le contribuable. Les patients, les partenaires dans la prestation des soins, les chercheurs et les experts en matière de politiques s’entendent tous pour dire qu’il faut une meilleure planification et coordination des soins pour les patients ayant des problèmes complexes qui passent des soins en milieu hospitalier aux soins dans la communauté. Le CASC du Centre entre en jeu quand il s’agit d’aider les patients à faire la transition entre différents milieux de soins (p. ex. de l’hôpital à la maison) et de mobiliser les services de santé, communautaires et de soutien au moyen de plans de soins individualisés et intégrés et de l’accès aux services pertinents pour les patients. L’engagement du CASC du Centre est le suivant : les patients et les aidants feront partie intégrante de leur plan de soins de santé – même quand nous ne pouvons pas satisfaire toutes leurs attentes. Ils sauront qui appeler au CASC du Centre au sujet de leur plan de soins et de services, ils sauront à quoi s’attendre et ils seront informés sur les avantages et les risques se rattachant aux différents choix qui leur sont offerts. 4 Profil des patients du CASC du Centre – Faits importants 2012-2013 •71 pour cent des patients ont des besoins élevés ou très élevés, comparativement à 56 pour cent il y a à peine quatre ans. Il s’agit du taux le plus haut de tous les CASC. •58 pour cent des patients sont dirigés vers l’organisme après un séjour à l’hôpital. •Peu importe le jour, 30 000 patients ont reçu des soins du CASC; plus de 71 500 personnes durant l’année. •35 000 patients ont été en mesure d’aller directement à la maison après une hospitalisation grâce aux soins et aux services du CASC du Centre. •2 245 patients ont trouvé une nouvelle demeure en soins de longue durée par l’entremise du CASC du Centre. •10 889 patients ont reçu des soins infirmiers dans une de nos cliniques communautaires; soit 66 992 traitements rentables de soins infirmiers spécialisés. La coordination des soins et les services du CASC sont offerts sans frais aux patients par l’entremise de l’Assurance-santé de l’Ontario. 5 NOTRE POPULATION CHANGEANTE Le changement démographique de l’Ontario, qui se traduit par une population plus âgée, est essentiellement attribuable à l’arrivée au troisième âge de la vaste génération du baby-boom et au fait que ce groupe vit plus longtemps. Comme conséquence du vieillissement de la population, le système de soins de santé de l’Ontario coûterait dans deux décennies, si nous ne changeons pas notre façon de dispenser les soins, 24 milliards de dollars de plus par année que ce qu’il coûte à l’heure actuelle. De plus, l’écart croissant au niveau des revenus crée des obstacles à l’accès aux soins de santé pour plusieurs raisons, dont la pauvreté, l’isolement social et la marginalisation. Les immigrants, particulièrement les nouveaux arrivants, font face à des difficultés uniques liées à l’accès aux services compte tenu de la langue et des barrières culturelles. Pour certains, le fait de ne pas avoir de carte Santé est problématique, puisqu’il entraîne un manque d’accès aux services. 6 Profil de la population du Centre Quatorze pour cent (14 %) des Ontariens habitent la région du Centre, la plus populeuse de l’Ontario avec ses 1,8 million de résidents. Comme il s’agit d’une des régions de la province connaissant la plus rapide croissance, la population du RLISS du Centre a augmenté de 11 pour cent de 2006 à 2011 et devrait connaître une autre hausse de 20,3 pour cent, entre 2011 et 2021. POPULATION DE 65 ANS ET PLUS 2014 Le nombre d’adultes âgés va aussi croissant. Les personnes de 65 ans et plus forment actuellement 12,5 pour cent de la population; elles représenteront 14,3 pour cent de la population en 2016 et 16,1 pour cent en 2021. Le RLISS du Centre couvre l’une des régions les plus diversifiées de la province, puisque les immigrants y comptent pour 48 pour cent de la population, comparativement à la moyenne provinciale de 28,3 pour cent. Parallèlement, 96 000 bébés et jeunes enfants habitent la région du Centre, ce qui représente près de 14 pour cent des enfants de moins de quatre ans de l’Ontario – le plus haut taux de tous les RLISS. 2016 2021 12,5 % 14,3 % 16,1 % Région du Centre Simcoe Nord Muskoka Centre Est Simcoe Sud et région de York Nord Région de York Centre Région de York Sud-Ouest Centre-Ouest Waterloo Wellington Mississauga Halton n de Régio York h t r No est Ou Région de York Sud-Est n de Régiorth York e No Centr Région de North York Est Centre-Torontol 7 L’ONTARIO ET LE SYSTÈME DE SANTÉ PROVINCIAL CHANGEANT Économie de l’Ontario La situation économique de l’Ontario est un autre facteur déterminant qui a une influence sur la santé et les soins de santé dans la province, compte tenu des répercussions du ralentissement économique qui a commencé en 2008 et qui continue à se faire sentir. Le gouvernement provincial s’est engagé à éliminer le déficit actuel de 11,7 milliards de dollars d’ici 2017 2018. Pour assurer la viabilité de l’économie, le gouvernement et toutes les composantes du secteur public doivent attentivement examiner la façon dont les fonds publics sont dépensés. Les soins de santé demeurent une des principales préoccupations des Ontariens et, comme 42 cents de chaque dollar dépensé par le gouvernement sont destinés aux soins de santé, il s’agit à la fois d’un énorme secteur de l’économie et d’un coût énorme pour le public. L’on s’attend à ce que tous les organismes du milieu des soins de santé améliorent l’efficacité de l’exploitation, scrutent la façon dont est utilisé l’argent des contribuables et démontrent avec transparence au public la valeur de leur organisme et de leurs services. Plan d’action de l’Ontario en matière de soins de santé Le Plan d’action de l’Ontario en matière de soins de santé, lancé en janvier 2012, oriente les priorités générales du système de santé au moyen de trois stratégies : •Gardons l’Ontario en santé •Accès plus rapide et lien plus étroit avec les soins de santé familiale •De bons soins, au bon moment, au bon endroit Les CASC jouent un rôle central dans deux des initiatives clés qui appuient le Plan d’action de l’Ontario : la Stratégie pour le bien-être des personnes âgées et les Maillons santé. Ces initiatives dépendent de la formation de nouvelles relations de collaboration entre les patients et les aidants, les CASC et les fournisseurs de soins, dont les hôpitaux, les soins primaires et les soins de longue durée. Elles exigent aussi une plus grande capacité des fournisseurs communautaires de gérer des patients ayant des problèmes plus complexes dans un système de soins communautaires mieux intégré. « En vieillissant, et en voyant nos parents vieillir, nous pensons à maintenir notre santé et à rester chez nous le plus longtemps possible. Et, si nous sommes malades, le meilleur endroit pour se rétablir est, sans contredit, la maison. Il est donc très important d’avoir des services de santé communautaire pour appuyer les patients qui vieillissent et qui voient leurs troubles médicaux se compliquer. Je crois que le CASC du Centre a un rôle majeur à assumer pour aider les gens à vivre de façon autonome. » 8 – Dre Roshan Shafai, chef du service médical, Southlake Regional Health Centre Stratégie pour le bien-être des personnes âgées En décembre 2012, l’Ontario a publié une stratégie globale pour améliorer les soins aux personnes âgées de la province. Vivre bien et plus longtemps : recommandations visant à contribuer à la Stratégie ontarienne pour le bien être des personnes âgées, souligne comment « les ressources humaines de l’Ontario dans le domaine de la santé et celui des services sociaux et communautaires doivent être mieux préparées et soutenues pour répondre aux besoins de la population vieillissante ». Le gouvernement agit relativement aux recommandations clés, notamment au moyen d’investissements pour élargir l’accès aux soins à domicile et communautaires. Avec le soutien du RLISS du Centre, le CASC du Centre a mis en œuvre un certain nombre de recommandations pour mieux intégrer les services de santé communautaires. Il évalue maintenant les patients et détermine l’admissibilité aux programmes de jour pour adultes, à l’aide à la vie autonome, aux classes d’exercice et aux cours de prévention des chutes offerts par des organismes de soutien communautaire. Maillons santé Introduits en décembre 2012, les Maillons santé rassemblent des fournisseurs de soins de santé au sein des collectivités locales pour mieux coordonner les soins dispensés aux personnes dont les conditions de santé sont complexes. Les Maillons santé mettent d’abord l’accent sur les patients qui ont les plus grands besoins et les besoins les plus complexes – les cinq pour cent de la population qui comptent pour 66 pour cent des coûts de soins de santé. Parce que ces patients ont souvent de multiples problèmes de santé et qu’ils requièrent une variété de services dispensés par de nombreux fournisseurs de soins, ils ont besoin de plans de soins individualisés et bien coordonnés. Le système de santé a toutefois du mal à prodiguer des soins intégrés à ces patients, ce qui entraîne des visites au service des urgences et des hospitalisations évitables, de même que des coûts plus élevés pour le système. Les Maillons santé permettent une plus grande collaboration entre les fournisseurs locaux existants, dont les soins primaires, les spécialistes, les hôpitaux, les soins de longue durée, les soins à domicile et les autres services de soutien communautaire. Grâce à une meilleure coordination et au partage de l’information, les Maillons santé visent à aider les patients à recevoir plus rapidement des soins, à attendre moins longtemps pour les services et à profiter du soutien de l’équipe soignante. Les Maillons santé misent sur les compétences et l’expérience des CASC en matière de coordination intensive des soins, de navigation dans le vaste système et de prestation de services cliniques fondés sur des preuves. Le CASC du Centre a la responsabilité de diriger, entre les nombreux fournisseurs, l’élaboration de plans de soins intégrés et individualisés pour les patients ayant des besoins élevés. 9 Réforme de la façon de financer les fournisseurs de soins de santé L’Ontario actualise sa façon de financer les services de santé dans le but de payer les fournisseurs de soins de santé en fonction, notamment, des besoins des populations qu’ils desservent – en prenant en compte l’âge et d’autres données démographiques – et de la complexité des besoins des patients. La mise en œuvre d’un nouveau mode de financement augmenterait le financement du CASC du Centre compte tenu de la croissance de la population de la région et de la complexité des problèmes des patients desservis. Le nouveau mode de financement favoriserait une plus grande uniformité dans les niveaux de services des CASC dans l’ensemble de la province. Centres d’accès aux soins communautaires de l’Ontario Les 14 CASC de l’Ontario sont régis par la même loi et les mêmes règlements provinciaux. Ils travaillent ensemble pour améliorer la qualité des soins aux patients et optimiser les ressources au moyen d’initiatives menées à la grandeur de la province, dont : • le système de renseignements concernant la santé du client (Client Health and Related Information System - CHRIS), un dossier électronique du patient contenant de l’information à jour sur le patient. Il réduit le chevauchement administratif et améliore l’exactitude de l’information. • un système d’aiguillage électronique qui accélère les demandes de services et améliore l’intégralité et la précision des renseignements sur le patient entre les fournisseurs de soins. • lignesanté.ca, qui fournit de l’information précise et à jour aux professionnels de la santé et au public au sujet des services de santé, communautaires et sociaux dans leur collectivité. Plan de services de santé intégrés (PSSI) du RLISS du Centre pour 2013-2016 Le Plan de services de santé intégrés (PSSI) du RLISS du Centre pour 2013 2016 appuie les priorités en matière de soins de santé de l’Ontario et se penche sur les besoins de santé distincts de la région. Le RLISS du Centre a quatre priorités d’action pour les trois prochaines années et celles-ci comprennent un certain nombre d’initiatives dans lesquelles le CASC du Centre assume un important rôle. Pour un supplément d’information, rendez vous à www.centrallhin.on.ca. •Soins appropriés – Améliorer la prestation des soins – soins sécuritaires, efficaces et dispensés en temps dans le milieu qui convient. •Accès – Continuer d’améliorer l’accès à l’hôpital, aux services communautaires et aux soins primaires. •Intégration – Renforcer la prestation de soins de santé intégrés; de la prévention de la maladie aux soins primaires, jusqu’aux soins communautaires, de courte durée, de longue durée et de fin de vie. 10 •Approche centrée sur la personne – Améliorer l’équité au niveau de l’expérience qu’ont les gens des soins de santé et de la prestation des services. L’HISTOIRE DE LESLIE « Ma femme et moi sommes très satisfaits du soutien que nous a offert notre coordonnatrice de soins des Maillons santé du CASC du Centre. Dorénavant, tout le monde travaille ensemble en tant qu’équipe. Nous apprécions que notre coordonnatrice de soins fasse tous les appels et qu’elle s’occupe de tous les contacts nécessaires. Elle coordonne le plan de soins que nous avons mis au point. Grâce aux Maillons santé, ma femme doit se rendre à l’hôpital moins fréquemment. » – Bob, mari d’une patiente des Maillons santé Programme de courte intervention du CASC du Centre En 2013-2014, le CASC du Centre a dispensé des soins à 22 430 patients qui avaient besoin de soins de courte durée pour un problème de santé précis. Il s’agit habituellement de patients ayant subi une chirurgie ou un traitement d’urgence et qui ont besoin de soins post-hospitaliers ou d’une postcure pour recouvrer la santé. Les services de courte intervention comprennent : •les soins infirmiers pour les plaies, injections, soins intraveineux ou cathéters; •les services thérapeutiques, comme la physiothérapie pour retrouver la force et certaines fonctions, ou l’ergothérapie pour apprendre à gérer la situation malgré un état de santé modifié; •l’enseignement aux patients de l’autogestion de leurs besoins en matière de soins, par exemple, après une mastectomie ou une stomie. Au total, 10 889 patients du programme de courte intervention du CASC du Centre ont reçu 66 992 traitements à une de nos cliniques en 2012-2013. 11 ÉCOUTER, APPRENDRE ET TRAVAILLER ENSEMBLE Plus de 350 personnes – dont des patients, aidants, partenaires des soins de santé et communautaires, membres du conseil d’administration et du personnel du CASC du Centre – ont fait part de leurs commentaires et partagé leurs idées sur ce qui fonctionne bien, sur ce qui doit changer et sur les orientations futures du CASC du Centre. Voici un résumé de ce qu’ils nous ont dit. Patients et aidants •Les patients et aidants s’attendent à être entendus et à ce que leurs propos soient considérés importants lorsqu’il s’agit de leur plan de soins – ils veulent que leur plan de soins tienne compte de leurs préférences et besoins individuels et qu’il soit mis à jour quand il y a des changements dans leur état de santé. •Les soins ne s’arrêtent pas à l’évaluation et au service – il faut écouter et parler des décisions concernant les soins. •Le système de santé peut être compliqué et le nombre de fournisseurs impliqués peut parfois rendre les choses difficiles pour les patients et aidants. Il y avait consensus au sujet du besoin de rationaliser et de simplifier le processus de soins et d’avoir une seule personne avec qui communiquer pour parler du plan de soins et poser des questions. •Le passage de la prestation des soins à l’hôpital à la prestation des soins à domicile a des répercussions sur les patients et les aidants. Certains se sont dits mal à l’aise avec le fait que la famille et les amis dispensent des soins directs. Partenaires fournisseurs de soins •Il y avait unanimité au sujet du besoin croissant pour les fournisseurs de services communautaires, de soins primaires et de soins de courte durée de travailler de façon intégrée en vue de bien coordonner les soins aux patients ayant des problèmes complexes. Un autre thème qui est ressorti est l’efficacité dont a fait preuve le CASC du Centre dans son rôle de coordination des soins grâce à son leadership dans les maillons santé. •Une plus grande capacité est requise dans la communauté pour prendre soins des enfants ayant des problèmes médicaux complexes. Ces derniers dépendent souvent de la technologie, d’appareils et accessoires fonctionnels et de multiples médicaments. Beaucoup de ces enfants deviennent maintenant des adultes. Avec le niveau de soutien pertinent, ils peuvent vivre de façon plus autonome dans un milieu de soins communautaires. Toutefois, la transition entre le système de santé pour les enfants et celui pour les adultes, qui n’est pas encore outillé pour répondre à leurs besoins particuliers, représente un énorme défi. Le CASC du Centre doit assumer un rôle de leadership dans le soutien offert aux enfants ayant des besoins complexes qui deviennent des adultes. •On a reconnu que des soins intégrés et un meilleur accès obligeront les fournisseurs de soins de santé et les autres à changer leur façon de travailler ensemble. Pour ce faire, la confiance et les partenariats devront être accrus et de nouveaux processus et technologies devront être adoptés pour améliorer la collaboration. Personnel du CASC du Centre •Le rôle des CASC a changé. Il ne s’agit plus simplement de savoir quels services le CASC du 12 Centre fournira, mais plutôt de savoir quels services sont disponibles dans l’ensemble du système de santé et comment nous travaillerons ensemble avec nos partenaires pour dispenser les soins. •Les médecins de famille et spécialistes jouent un rôle essentiel lorsqu’il s’agit de permettre aux gens de rester dans leur maison et leur communauté. Les CASC doivent trouver de nouvelles façons de joindre les médecins et de travailler avec eux dans le cadre d’une équipe de soins de santé. •La complexité des soins dispensés aux patients dans la communauté et les attentes face au rôle des CASC dans la prestation de ces soins obligent le CASC du Centre à évaluer et à restructurer sa façon d’organiser et de fournir les soins aux patients qui ont des problèmes complexes et chroniques. Le Plan stratégique du CASC du Centre, Excellent service, soins prodigués avec compassion, préparera notre organisme à saisir ces possibilités et à relever les défis. L’HISTOIRE DE MME BURGESS Quand Patricia Burgess, 70 ans, est devenue frêle à la suite d’une double arthroplastie de la hanche et qu’elle a été confrontée à la possibilité de déménager dans un foyer de soins de longue durée, le CASC du Centre lui a fourni les soins et les services dont elle avait besoin pour atteindre son but consistant à retourner à la maison et à gérer elle-même sa vie. Grâce à la coordination intensive des soins effectuée par le CASC du Centre, les besoins de services de Mme Burgess sont satisfaits et ses buts en matière de santé atteints. Un ergothérapeute l’a aidée à apporter des changements physiques qui lui permettent de se déplacer en fauteuil roulant dans sa maison. Grâce à une démarche intensive de physiothérapie, Mme Burgess a regagné de la force et de la mobilité, alors que les service de soutien personnel lui ont fourni l’aide nécessaire durant son rétablissement à la maison. Mme Burgess se sent beaucoup plus forte et, avec le soutien continu du CASC du Centre, elle se prépare à une arthroplastie du genou. « J’ai très clairement exprimé mon désir d’être autonome quand j’étais à l’hôpital, explique-t-elle. On a alors appelé le CASC du Centre. La transition m’a permis d’être une personne autonome, plutôt que d’être confinée à un lit pour le reste de ma vie dans un milieu de soins de longue durée. » 13 EXCELLENT SERVICE, SOINS PRODIGUÉS AVEC COMPASSION PRIORITÉS D’ACTION Soins axés sur le patient Le Plan stratégique du CASC du Centre repose sur une approche de soins axés sur le patient. Celle-ci va au-delà des services spécifiques et des employés en tant qu’individus, puisqu’elle est la force motrice et la pierre angulaire durable de notre culture organisationnelle. C’est l’optique à partir de laquelle nous établissons des priorités communes avec nos partenaires de la santé et des soins communautaires. Elle nous inspire tous à transformer notre façon de travailler ensemble pour mieux répondre aux besoins des patients. Concrètement, cela signifie que les patients reçoivent des soins coordonnés qui sont sécuritaires et interrompus lorsqu’ils passent d’un fournisseur ou d’un milieu de soins à un autre. Quand il s’agit de leur santé personnelle, les patients et leurs proches sont inclus dans l’équipe soignante, au même titre que les infirmières, les médecins et les autres. On leur donne les moyens d’agir en leur fournissant de l’information, des possibilités et une orientation pour maximiser leur autonomie, les aider à prendre des décisions éclairées et à gérer leur santé. Dans les systèmes de santé et les organismes qui fonctionnent selon une approche de soins axés sur le patient, les patients et les aidants sont les bienvenus et sont encouragés à contribuer et à fournir leurs commentaires relativement à la conception des programmes de soins et services. Les services offerts par le CASC du Centre ont été enrichis par les patients et les aidants membres de nos comités directeurs pour le Programme régional des soins palliatifs du Centre et les Maillons santé. La participation des patients et aidants à l’amélioration de l’accès aux programmes de jour pour adultes et à la mise en place des Services de soutien à la gestion des médicaments du CASC du Centre a aussi été déterminante pour la réussite des deux programmes. La recherche révèle qu’une approche de soins axés sur le patient entraîne de meilleurs soins pour les patients et augmente l’efficacité et l’efficience des organismes. Le CASC du Centre a directement constaté les bienfaits des soins axés sur le patient et adopte cette approche comme élément de base de son Plan stratégique en l’intégrant comme force motrice dans ses priorités d’action 14 La qualité passe par des soins intégrés, l’accès et les résultats Au sein de notre système de soins de santé en plein changement, le passage des soins en milieu hospitalier et en établissement aux soins communautaires est bien enclenché. Cela a entraîné une augmentation des besoins de soins complexes dispensés dans la communauté, et un rôle clé pour le CASC du Centre. À l’heure actuelle, près des trois quarts des patients du CASC du Centre ont des besoins de soins élevés ou très élevés et cette tendance ira croissante. Par conséquent, le Plan stratégique du CASC du Centre cerne de façon explicite les patients ayant des besoins de soins élevés ou très élevés vivant dans la communauté comme une priorité de l’organisme. Les services de soins infirmiers demeureront une priorité, et l’accent sera mis sur le fait d’aider les patients à demeurer le plus en santé possible et à éviter les visites et les réadmissions à l’hôpital. Le programme de courte intervention du CASC du Centre continuera à fournir des traitements spécifiques jusqu’à 90 jours après l’hospitalisation. Les organismes de soutien communautaire sont aussi une solution de rechange très utile, puisqu’ils offrent une gamme de services de plus en plus large. Le CASC du Centre continuera à aider les patients et les aidants à avoir accès à ces possibilités de soins de santé et de soins communautaires, de manière à ce qu’ils puissent choisir ceux qui leur conviennent. L’on s’attend à ce qu’il y ait des listes d’attente pour les services de soutien personnel et certains services de thérapie pour les personnes ayant des besoins modérés et faibles. Le Plan stratégique du CASC du Centre mettra l’accent sur trois priorités d’action : • La qualité passe par des soins intégrés • La qualité passe par l’accès aux soins et aux services • La qualité passe par l’optimisation des résultats pour le patient 15 L’HISTOIRE DE MATTHEW Alors qu’il avait deux semaines, Matthew a subi une crise épileptique et des saignements qui ont causé d’importants dommages au cerveau. Il a passé les huit mois qui ont suivi à l’hôpital, avant que les services du CASC du Centre lui permettent de retourner à la maison avec sa famille. Le CASC du Centre a fourni à Matthew des soins infirmiers intensifs et d’autres services de santé, de même que du soutien personnel, à la maison et à l’école. Depuis qu’il est né, une coordonnatrice de soins du CASC travaille avec la famille de Matthew pour coordonner ses soins et adapter le plan de soins en fonction des changements au niveau de ses besoins et de son état de santé. Matthew a maintenant 15 ans. Bien que ses besoins en matière de soins demeurent très élevés, il a une vie active dans sa communauté et à la maison avec sa famille. Selon sa mère, Rose, les services du CASC du Centre ont fait la différence et permis à Matthew de vivre à la maison. « Par moi-même, je n’y serais pas arrivée, dit-elle. Je crois sincèrement que sans le CASC, Matthew ne serait pas ici, à la maison avec moi. » 16 LA QUALITÉ PASSE PAR DES SOINS INTÉGRÉS Améliorer la planification des soins et la prestation des services entre les multiples fournisseurs pour mieux répondre aux besoins individuels des patients qui ont des problèmes complexes. Hier Avant 2007, les interactions du CASC avec les patients et les aidants mettaient l’accent sur le partage d’information. De façon générale, il était possible de répondre aux besoins en matière de soins de santé des patients du CASC au moyen d’un nombre limité de services, comme les soins infirmiers ou un service thérapeutique. La coordination entre le CASC et les autres fournisseurs de soins mettait habituellement l’accent sur des traitements spécifiques, par exemple, les ordonnances des médecins transmises par le CASC. Aujourd’hui Les patients de la communauté ont des besoins de soins de santé plus complexes qui exigent une planification accrue des soins et une prise de décisions par les patients et aidants au sujet d’une variété de problèmes de santé, des possibilités de traitement, de la gestion des maladies chroniques et des soins de fin de vie. Il est maintenant davantage nécessaire de faire participer les médecins; d’avoir des cliniques traitant de maladies précises, comme la sclérose latérale amyotrophique (SLA – maladie de Lou Gehrig); et, d’avoir des services communautaires additionnels offrant le transport, la livraison de repas et d’autres services de soutien. Les patients ont souvent besoin de plus d’un service du CASC et ont recours à de multiples fournisseurs de services à contrat du CASC. Demain Les patients et aidants deviendront partie intégrante de l’équipe soignante. Le patient sera pleinement informé des possibilités qui s’offrent à lui et on l’appuiera dans sa prise de décisions. Ses buts guideront la planification des soins. Chaque patient ayant des problèmes complexes aura son propre plan de soins individualisé et coordonné. Le plan sera mis à jour au fur et à mesure que les besoins du patient changeront. Mesures que prendra le CASC du Centre pour dispenser des soins intégrés Au cours des trois prochaines années, le CASC du Centre dirigera l’élaboration d’un plan de soins individualisé pour les patients ayant des besoins de soins complexes et chroniques. Les patients feront partie intégrante de l’équipe soignante. Le plan permettra de coordonner et d’intégrer les services dispensés par chaque membre de l’équipe interdisciplinaire du patient et de réunir à un seul endroit tous les renseignements au sujet des soins au patient. Il sera mis à jour et partagé au fur et à mesure que les besoins du patient changeront. 17 LA QUALITÉ PASSE PAR L’ACCÈS AUX SOINS ET AUX SERVICES Améliorer l’accès aux soins de santé et aux services communautaires et sociaux. Hier Avant 2007, les services du CASC suffisaient souvent à répondre aux besoins des patients. Le CASC fournissait de l’information sur les services additionnels et les patients et aidants prenaient fréquemment par eux mêmes les dispositions nécessaires pour les services de soutien, comme la livraison de repas. L’information sur les services de santé et communautaires et sur les outils d’autogestion des soins était limitée. Aujourd’hui Cinq ans plus tard, on constate que les patients du CASC ayant des besoins complexes requièrent souvent des services qui vont au delà de ceux offerts par le CASC du Centre, comme des soins primaires, du soutien communautaire, des services, dont la livraison de repas ou le transport, le traitement en clinique de maladies évolutives et l’aide pour le logement ou les finances. Il y a aussi de nouveaux services, comme l’aide à la vie autonome, qui donnent aux patients ayant des besoins complexes un accès aux soins 24 heures sur 24 même s’ils vivent à domicile. Répondant à la demande accrue, le CASC est dorénavant mieux renseigné au sujet des ressources et services disponibles pour aider les patients à y avoir accès. Demain Au cours des trois prochaines années, les coordonnateurs de soins du CASC mettront à profit leurs connaissances approfondies des services de santé, communautaires et sociaux pour aider les patients et les aidants à avoir accès aux services qui répondent à leurs besoins individuels. Le personnel du CASC encadrera et appuiera les patients et les aidants dans l’utilisation d’outils favorisant leurs efforts d’autonomie. Mesures que prendra le CASC du Centre pour améliorer l’accès aux soins et aux services La navigation dans le système sera un service central qu’offrira le CASC aux patients. Le CASC du Centre fournira aux patients de l’information, leur présentera les choix qui s’offrent à eux et les guidera pour les aider à avoir accès aux services de santé, communautaires et sociaux qui répondent à leurs besoins. Cela appuie le rôle du CASC du Centre consistant à diriger la prestation de soins et services de soutien individualisés, complets et coordonnés en optimisant l’utilisation des ressources du système de santé. 18 LA QUALITÉ PASSE PAR L’OPTIMISATION DES RÉSULTATS POUR LE PATIENT Constamment dispenser des soins et des services de haute qualité qui optimisent les résultats pour les patients. Hier Il y a à peine cinq ans, les outils pour évaluer individuellement les patients étaient relativement nouveaux et nous n’avions pas l’expertise nécessaire pour utiliser l’information utile qu’ils nous fournissaient. Les CASC, comme tous les autres organismes de soins de santé, étaient financés en fonction de la quantité et du volume de services, plutôt qu’en fonction des résultats pour les patients. Aujourd’hui Le CASC du Centre a utilisé les données avec succès pour améliorer la planification des services et les soins aux patients; il a, par exemple, cerné le besoin d’une stratégie de prévention des chutes et a mis au point une telle stratégie. À titre de participants à un projet pilote, nous contribuons aussi à assurer la meilleure utilisation possible de l’argent des soins de santé en établissant des liens entre les résultats pour les patients et le financement des soins des plaies. Demain Dans le cadre de l’engagement du CASC du Centre envers l’amélioration continue de la qualité, les données seront utilisées de façon systématique et proactive pour dispenser des soins de haute qualité qui optimiseront les résultats pour les patients Mesures que prendra le CASC du Centre pour améliorer les résultats pour les patients En avançant, le CASC du Centre intégrera systématiquement les données aux stratégies d’amélioration de la qualité et aux meilleures pratiques de façon à constamment offrir des services et des soins supérieurs et à obtenir des résultats normalisés. Les patients ayant des besoins complexes bénéficieront d’une planification de soins proactive intégrant la réduction des risques, comme pour les chutes ou les erreurs liées aux médicaments. 19 Mesurer le progrès Le CASC du Centre fera une différence pour les patients en adoptant les mesures suivantes et visant l’atteinte des objectifs qui suivent : Priorité Mesures Soins intégrés •Améliorer la satisfaction des patients face au CASC, aux fournisseurs de soins et aux services •Augmenter le nombre de patients des soins de fin de vie qui décèdent à l’endroit de leur choix •Respecter le temps d’attente provincial pour un service du CASC Accès aux soins et aux services •Améliorer la satisfaction des patients par rapport à l’accès aux services de santé et communautaires par l’entremise du CASC •Réduire le temps requis pour répondre aux demandes des patients pour des services de soutien communautaire précis (p. ex. programmes de jour pour adultes, aide à la vie autonome et physiothérapie) Optimisation des résultats pour les patients •Réduire les chutes chez les patients •Augmenter le nombre de patients de courte intervention ayant des plaies qui guérissent conformément aux meilleures pratiques •Réduire les réadmissions à l’hôpital •Réduire les visites au service des urgences Conclusion La tendance selon laquelle les patients à besoins élevés et très élevés reçoivent une plus grande partie de leurs soins dans la communauté n’ira qu’en augmentant. Compte tenu de sa gamme de services et de son mandat de coordonnateur de soins et de navigateur dans le système, le CASC du Centre est bien placé pour jouer un rôle de leadership dans la prestation de soins intégrés aux patients, y compris lorsqu’il s’agit de les aider à avoir accès aux soins et aux services qui leur permettent de continuer à vivre dans leur communauté. Le CASC du Centre renforcera aussi son expertise en vue de s’assurer que les patients qui ont des problèmes de santé complexes et chroniques reçoivent invariablement des soins normalisés reposant sur les meilleures pratiques et qu’ils obtiennent les meilleurs résultats possibles en matière de santé. De plus en plus, les patients et aidant deviendront à la fois récipiendaires des soins et participants actifs de l’équipe soignante. Pour répondre à leurs besoins et à leurs attentes, tous les fournisseurs de soins de santé, y compris le CASC du Centre, devront collaborer encore plus qu’ils ne le font maintenant. Le CASC du Centre est déterminé à offrir un excellent service et des soins prodigués avec compassion. Il est enthousiaste à l’idée de faire des soins centrés sur le patient une réalité en mettant à profit les liens solides qu’il a tissés et ses connaissances approfondies de la coordination des services de santé et de la navigation au sein du système. 20 Un effort de collaboration Qu’entendons-nous par … L’élaboration du Plan stratégique du CASC du Centre a été guidée par un comité consultatif représentant les patients et les aidants, le personnel et les membres du conseil d’administration du CASC du Centre et les partenaires de la prestation des soins. Nous apprécions leurs perspectives, leurs analyses et leurs judicieux conseils. Les patients ayant des besoins complexes ont des besoins élevés ou très élevés. Cela signifie qu’ils ont un ou plusieurs problèmes médicaux – accompagnés de facteurs aggravants comme la démence ou l’incapacité de prendre des décisions, des difficultés financières ou l’absence d’un réseau de soutien – et qu’ils ont besoin d’aide pour les activités de base comme se nourrir et aller à salle de bain. Les patients ayant des besoins complexes requièrent un soutien intense et un plan de soins souple et coordonné auquel participent de nombreux fournisseurs de soins. Le but pour ces patients consiste à les appuyer pour qu’ils maintiennent leur santé et leur bien-être de façon à pouvoir vieillir à la maison et dans leur communauté. Plus de 350 personnes – patients, aidants, partenaires des soins de santé et communautaires et personnel et membres du conseil d’administrations du CASC du Centre – ont aussi fait part de leurs suggestions et de leurs idées. Celles-ci sont au cœur du présent Plan stratégique. Nous remercions sincèrement tous ceux et celles qui ont contribué au Plan stratégique du CASC du Centre. Merci pour leur engagement à travailler ensemble à la mise en œuvre du Plan. Plan stratégique du CASC du Centre Membres du comité consultatif Aidants Hong Gao Victoria van Hemert Conseil d’administration du CASC du Centre Katherine Berg Eugene Cawthray Nevzat Gurmen Teddene Long Al Luciani Personnel du CASC du Centre Yvonne Ashford Sharon Berman Terri Cooper Carrie Haupt Lynn Harrett Jennifer Hunter Tini Le Jaime Roa Leigh Scott Cathy Szabo Intervenants Jennifer Bowman, North York General Hospital Les patients ayant des besoins chroniques peuvent avoir un ou plusieurs problèmes de santé qui exigent un traitement médical continu, mais ils ont un certain niveau de soutien et une capacité à diriger et à gérer leurs propres soins. On considère les besoins de ces patients comme étant faibles ou modérés, selon le niveau d’aide dont ils ont besoin pour les soins personnels, comme le bain. Le but premier pour ces patients consiste à maintenir ou à favoriser l’autonomie au moyen de la réadaptation et du renforcement du réseau de soutien, y compris le soutien des aidants naturels et des services communautaires. Les services de soutien communautaire s’adressent aux personnes qui ont besoin d’aide pour vivre de façon autonome en raison d’une déficience, d’une maladie ou d’une limitation liée à l’âge. Les services comprennent les programmes de jour pour adultes, les services auxiliaires, la livraison de repas, les logements avec services de soutien et le transport. Le client doit habituellement payer des frais pour ces services. Les soins primaires sont le premier point de contact qu’a la personne avec le système de santé – l’endroit où les gens reçoivent des soins pour la plupart de leurs besoins de santé courants. Les soins primaires sont habituellement dispensés par les médecins de famille, et par les infirmières, les diététistes, les professionnels de la santé mentale, les pharmaciens, les thérapeutes et autres. Bureaux du CASC du Centre Newmarket 1100, rue Gorham, unité 1 Newmarket ON L3Y 8Y8 Richmond Hill 9050, rue Yonge, bureau 400 Richmond Hill ON L4C 9S6 Sheppard 45, ave Sheppard Est, bureau 700 North York ON M2N 5W9 Sans frais 1-888-470-2222 ATS 416-222-0876 310-2222 Restez en contact avec nous www.healthcareathome.ca/central Pour en savoir plus long sur les services de santé et communautaires, visitez Financé par Pour obtenir de l’information au sujet du Plan stratégique du CASC du Centre (2014-2017) - Excellent service, soins prodigués avec compassion, rendez-vous à www.healthcareathome.ca/central ou appelez au 1-888-470-2222, poste 2672.
