veuillez cocher la case - Club Auvergne Rugby Adapté

Club Auvergne de Rugby Adapté
Résidence Sully 2
130, rue Sully
63100 CLERMONT-FERRAND
Téléphone : 06 76 42 48 51
Email : [email protected]
Puy-de-Dôme
Objet : Dossier d’inscription Stage de Pâques.
Madame, Monsieur,
Vous souhaitez participer au stage de Pâques organisé par l’association CL.A.R.A. du 22 au 26
Avril 2013 au complexe sportif des Cézeaux à Aubière.
Veuillez trouver ci-joint le dossier à remplir pour l’inscription complète.
Le dossier devra être impérativement complété et renvoyé avant le 10 Avril 2013.
Pièces à fournir avec le dossier :
- Copie de la carte d’identité
- Copie de la carte de sécurité sociale et mutuelle
- Une photo d’identité
- Copie du carnet de vaccinations
- Pour les non licenciés FFSA ou CL.A.R.A., certificat médical de non contre-indication
pour les activités sportives proposées
- Fiche posologie médicaments signée par un professionnel médical
- Chèque d’un montant de 120€ à l’ordre de CL.A.R.A. Possibilité de paiement en
plusieurs mensualités.
- Carte étudiant ou justificatif de suivi d’étude pour les étudiants.
INSCRIPTION POUR SEJOUR (veuillez cocher la case)
☐ Stage de Pâques du 22 au 26 Avril de 120€

Fiche d’identité
Nom : ______________________
Prénom : ______________________
Date de naissance : ______/______/__________
Sexe : ☐ F ☐M
N° de sécurité sociale : ____/______/______/______/______/________/_________/______
Adresse : __________________________________________________________________
Code postal : ____________ Ville : ________________________________________
1. Référent
Nom : ______________________ Prénom : ______________________
Adresse : ___________________________________________________
Code Postal : ____________
Ville : ________________________________________
Téléphone : ______ - ______ - ______ - ______ - ______
Portable : ______ - ______ - ______ - ______ - ______
Mail : ________________________________________________________
2. Autre personne à contacter en cas d’urgence
Nom : ______________________ Prénom : ______________________
Téléphone : ______ - ______ - ______ - ______ - _____
Portable : ______ - ______ - ______ - ______ - ______
3. Etablissement fréquenté durant l’année
Nom du référent : ______________________ Prénom : ______________________
Fonction : __________________________________________________________
Adresse : _________________________________________________________________
Code Postal : ____________ Ville : _______________________________________
Téléphone : ______ - ______ - ______ - ______ - _____
Licence sport adapté :
N° :
Association :
Photo d’identité
récente à coller

FICHE MEDICALE
Nom : ______________________ Prénom : ______________________
Nom du médecin traitant : ______________________
Adresse du médecin traitant : _____________________________________________________
Code Postal : ____________ Ville : __________________________________________
Téléphone du médecin traitant : ______ - ______ - ______ - ______ - _____
Informations médicales :
1. Poids / Taille : ________________________________________________________
2. Type du handicap
☐ Déficience intellectuelle (QI) : ☐moins de 35 ☐entre 35 et 55
☐entre 55 et 75 ☐ plus de 75
☐ Maladie génétique ou chromosomique type : _______________________________________
☐ Troubles délirant type : ________________________________________________________
☐ Schizophrénie ou trouble schizo typique type : _______________________________________
☐ Troubles de l’humeur, trouble affectif bipolaire type : _________________________________
☐ Troubles du comportement, accès d’agitations type : ___________________________
☐ Anxiété, émotivité, troubles obsessionnels type : _________________________________
☐ Syndrome dépressif type : __________________________________________________
☐ Troubles de l’alimentation type : ____________________________________________
☐ Troubles du sommeil type : __________________________________________________
☐ Troubles de la personnalité type : ____________________________________________
☐ Autisme ou syndrome autistique type : ____________________________________________
☐ Troubles hyperkinétique, troubles de conduite, tics type : ___________________________
☐ Autre trouble mental type : __________________________________________________
☐ Suit un traitement médical ; le prend : ☐ seul ☐ avec aide ☐ à donner
(Remplir fiche posologie jointe)

3. Déficit sensoriel
☐ Visuel : type : ___________________________
☐ Port de lunettes ☐ de lentilles
☐ Auditif : type : ___________________________
Appareillages ☐ oui ☐ non
4. Antécédents médicaux
☐ Epilepsie type de crise : ________________________________________
☐ Maladies cardiovasculaires type : ___________________________________
☐ Asthme – autres infections respiratoires type : ______________________________________
☐ HTA, variation de tension habituelle : ________________________________________
☐ Troubles de la coagulation type : ________________________________________
☐ Maladie neurologique type : ________________________________________
☐ Maladie rénale type : ________________________________________
☐ Allergies type : ________________________________________
☐ Allergies médicamenteuses type : ________________________________________
☐ Affections dermatologiques type : ________________________________________
☐ Hernies type : ________________________________________
☐ Prothèse dentaire type : ________________________________________
☐ Problème orthopédique type : ________________________________________
5. Antécédents chirurgicaux
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
6. Antécédents traumatiques sportifs
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7. Vaccinations et renseignements médicaux
Merci de préciser la date du dernier rappel et de joindre une photocopie des pages de vaccinations
du carnet de santé.
DT Polio / DT Coq / Tétracoq : ______ /______ / ____________
Antituberculeuse (BCG) : ______ / ______ / ____________
ROR : ______ / ______ / ____________
Veuillez cocher O pour Oui et N pour N.
Rubéole Varicelle Angines Rhumatismes Scarlatine
☐ O ☐ N ☐ O ☐ N ☐ O ☐ N ☐ O ☐ N ☐ O ☐ N
Coqueluche Otites Asthmes Rougeole Oreillons
☐O ☐ N ☐O ☐ N ☐ O ☐ N ☐ O ☐ N ☐ O ☐ N
Autres remarques :
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8. Régime particulier
Diabète : ☐ oui ☐ non
Autres types :
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9. Pour les femmes
Méthodes contraceptives : ☐ oui ☐ non
Si oui, précisez :
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