telecharger le formulaire d`acces au dossier medical

B-FO-ADM-004 Date de validation: 19/08/2013
Informations sur les modalités de communication
des informations médicales
Conformément à la loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé et au
décret du 30 Avril 2002 :
« Toute personne a accès à l’ensemble des informations concernant sa santé détenues par des professionnels et
établissements de santé, qui sont formalisées et ont contribué à l’élaboration et au suivi du diagnostic et du traitement
ou d’une action de prévention, ou ont fait l’objet d’échanges écrits entre professionnels de santé, notamment des
résultats d’examens, comptes rendus de consultation, d’intervention, d’exploration ou d’hospitalisation, des protocoles
et prescriptions thérapeutiques mis en œuvre, feuilles de surveillance, correspondances entre professionnels… »
Qui peut formuler une demande de communication des informations du dossier ?
La demande peut être faite par :
L'intéressé, son représentant légal (s'il est mineur ou incapable) ou ses ayants droit (s'il est décédé),
sous réserve dans ce cas du respect du secret médical,
Le médecin choisi comme intermédiaire par le patient.
Vous pouvez obtenir le dossier d’une personne dont vous êtes le représentant légal :
si vous êtes titulaire de l’autorité parentale d’un enfant mineur, vous pouvez demander la
communication des informations de santé de votre enfant1 ;
si vous êtes tuteur d’un majeur sous tutelle, vous pouvez demander la communication des
informations de santé de la personne majeure que vous protégez. Dans l’hypothèse où celle-ci
s’opposerait à cette communication, il vous appartiendrait de demander au juge des tutelles de
trancher le conflit.
Vous pouvez obtenir des éléments du dossier d’une personne décédée dont vous êtes l’ayant droit
Vous êtes ayant droit d’une personne défunte si vous êtes son successeur légal. Dans ce cas, si le défunt ne s’y est pas
opposé de son vivant, vous pouvez accéder à des informations médicales le concernant. Pour cela, vous devez
indiquer que votre demande est faite pour l’un ou plusieurs des motifs suivants :
connaître les causes du décès ;
défendre la mémoire du défunt ;
faire valoir vos droits.
Seuls les éléments répondant au(x) motif(s) invoqué(s) pourront vous être communiqués.
Vous pouvez obtenir le dossier d’une personne qui vous a mandaté(e) pour le faire
La personne ou ses représentants légaux (s’il s’agit d’un mineur ou d’un majeur sous tutelle), peuvent donner
procuration à une autre pour demander le dossier à sa place. La procuration doit être écrite et la personne qui
demande le dossier ne doit pas avoir de conflit d’intérêt avec la personne qui lui a donné la procuration.
Dans tous les cas, vous devez justifier de votre qualité
Il vous faut préciser à quel titre vous formulez la demande. Pour cela, vous devez produire, en plus de la copie d’une
pièce d’identité, celle des pièces justificatives suivantes :
si vous êtes représentant légal d’un mineur : votre livret de famille et, en cas de divorce, le document attestant
que vous êtes détenteur de l’autorité parentale ;
si vous êtes tuteur d’un incapable majeur : le jugement de tutelle de la délibération du conseil de famille ;
si vous êtes un ayant droit : un certificat d’hérédité (que la mairie ou le notaire peuvent établir) ou le livret de
famille (si votre lien de parenté avec le défunt suffit à établir votre qualité d’ayant droit) ;
si vous avez été mandaté(e) : par la personne malade, vous devez produire l’original du mandat.
1 Sauf exception prévue par la loi (cf. articles L. 1111-5 et R. 1111-6 du Code de la santé publique)

DEMANDE
DEMANDE DE DE COMMUNICATION COMMUNICATION
DE
DE DOCUMENTS DOCUMENTS MEDICAUX MEDICAUX
A remplir par vos soins et à adresser par courrier avec une copie des pièces demandées à l’adresse suivante :
Clinique du Dr Boyer - 17 Rue de l'Église 94190 Villeneuve-Saint-Georges
B-FO-ADM-004 Date de validation: 19/08/2013
Je, soussigné(e), M. / Mme / Mlle : (nom, prénom ; pour les femmes mariées, précisez le nom de jeune fille)
_______________________________________________________________________________________________
Né(e) le : _______________________ à _______________________ Domicilié(e) à :
___________________________________________
Tél. : __________________________ ou __________________________
Mail : _________________________________________________________
Le cas échéant : père, mère, représentant légal, mandataire, ou ayant droit (rayer la mention inutile) de :
M., Mme, Mlle (nom, prénom ; pour les femmes mariées, précisez le nom de jeune fille)_____________________________________________
Né(e) le : ________________________ à ________________________
Dates de l’hospitalisation : ______________________________
N° d’identification : ____________________________________
Demande à obtenir communication de la copie des documents suivants : (article R. 1111-7 du Code de la santé publique)
 le compte rendu de l’hospitalisation du ________________________ au ________________________
 l’intégralité du dossier médical
 autres documents : ____________________________
Je désire que l’on me remette ces documents selon les modalités suivantes :
 remise sur place à la clinique (prendre rendez-vous au 01.45.10.97.97 en précisant si vous souhaitez la présence d’un médecin en particulier)
 envoi postal en recommandé à M., Mme, Mlle (nom, prénom) : ______________________________________________________________
 envoi postal en recommandé au Docteur (nom, prénom) : ____________________________________________________________________
A l’adresse suivante :
__________________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
Suite à votre demande, une demande de règlement des copies et de l’envoi en recommandé du dossier vous sera
envoyée pour tout envoi postal. A réception du règlement, nous vous transmettrons le dossier ou ses éléments.
Motif de la demande La loi impose aux ayants droits de légitimer impérativement leurs demandes de dossier médical.
Si vous demandez le dossier d’un parent décédé et à condition qu’il ait autorisé sa communication, cochez le motif de
votre demande :  connaître les raisons du décès
 faire valoir ses droits
 défendre la mémoire de la personne décédée
Date et Signature :