Semaine du 22 au 26 Avril « Colonie rugby adapté
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Responsable de la Commission de la Cohésion Sociale, Représenté par Mme DELHAYE Priscillia. Comité d’Auvergne de Rugby 131, rue Verlaine 63100 CLERMONT-FERRAND Puy-de-Dôme Objet : Dossier d’inscription pour la « Colonie Rugby Adapté ». Madame, Monsieur, Vous souhaitez participer à la colonie rugby adapté organisé par le comité d’Auvergne de rugby du 18 au 24 Août 2013 à Super-Besse. Veuillez trouver ci-joint le dossier à remplir pour l’inscription complète. Le dossier devra être impérativement complété et renvoyé avant le 28 Juin 2013. INSCRIPTION POUR COLONIE (veuillez cocher la case) ☐ Semaine du 22 au 26 Avril « Colonie rugby adapté » d’un montant de 500€ Pièces à fournir avec le dossier : - Copie de la carte d’identité Copie de la carte de sécurité sociale et mutuelle Une photo d’identité Copie du carnet de vaccinations Pour les non licenciés FFSA ou CL.A.R.A., certificat médical de non contre-indication pour les activités sportives proposées Fiche posologie médicaments signée par un professionnel médical Chèque d’un montant de 500€ à l’ordre du Comité d’Auvergne de Rugby. Possibilité de paiement en plusieurs mensualités. Fiche d’identité Photo d’identité récente à coller Nom : ______________________ Prénom : ______________________ Date de naissance : ______/______/__________ Sexe : ☐ F ☐M N° de sécurité sociale : ____/______/______/______/______/________/_________/______ Adresse : __________________________________________________________________ Code postal : ____________ Ville : ________________________________________ 1. Référent Nom : ______________________ Prénom : ______________________ Adresse : ___________________________________________________ Code Postal : ____________ Licence sport adapté : Ville : ________________________________________ N° : Téléphone : ______ - ______ - ______ - ______ - ______ Portable : ______ - ______ - ______ - ______ - ______ Association : Mail : ________________________________________________________ 2. Autre personne à contacter en cas d’urgence Nom : ______________________ Prénom : ______________________ Téléphone : ______ - ______ - ______ - ______ - _____ Portable : ______ - ______ - ______ - ______ - ______ 3. Etablissement fréquenté durant l’année Nom du référent : ______________________ Prénom : ______________________ Fonction : __________________________________________________________ Adresse : _________________________________________________________________ Code Postal : ____________ Ville : _______________________________________ Téléphone : ______ - ______ - ______ - ______ - _____ FICHE MEDICALE Nom : ______________________ Prénom : ______________________ Nom du médecin traitant : ______________________ Adresse du médecin traitant : _____________________________________________________ Code Postal : ____________ Ville : __________________________________________ Téléphone du médecin traitant : ______ - ______ - ______ - ______ - _____ Informations médicales : 1. Poids / Taille : ________________________________________________________ 2. Type du handicap ☐ Déficience intellectuelle (QI) : ☐ Maladie génétique ou chromosomique ☐moins de 35 ☐entre 35 et 55 ☐entre 55 et 75 ☐ plus de 75 type : _______________________________________ ☐ Troubles délirant type : ________________________________________________________ ☐ Schizophrénie ou trouble schizo typique type : _______________________________________ ☐ Troubles de l’humeur, trouble affectif bipolaire type : _________________________________ ☐ Troubles du comportement, accès d’agitations ☐ Anxiété, émotivité, troubles obsessionnels ☐ Syndrome dépressif type : _________________________________ type : __________________________________________________ ☐ Troubles de l’alimentation ☐ Troubles du sommeil type : ___________________________ type : ____________________________________________ type : __________________________________________________ ☐ Troubles de la personnalité type : ____________________________________________ ☐ Autisme ou syndrome autistique type : ____________________________________________ ☐ Troubles hyperkinétique, troubles de conduite, tics ☐ Autre trouble mental type : ___________________________ type : __________________________________________________ ☐ Suit un traitement médical ; le prend : ☐ seul (Remplir fiche posologie jointe) ☐ avec aide ☐ à donner 3. Déficit sensoriel ☐ Visuel : type : ___________________________ ☐ Port de lunettes ☐ Auditif : ☐ de lentilles type : ___________________________ Appareillages ☐ oui ☐ non 4. Antécédents médicaux ☐ Epilepsie type de crise : ________________________________________ ☐ Maladies cardiovasculaires type : ___________________________________ ☐ Asthme – autres infections respiratoires type : ______________________________________ ☐ HTA, variation de tension habituelle : ________________________________________ ☐ Troubles de la coagulation type : ________________________________________ ☐ Maladie neurologique type : ________________________________________ ☐ Maladie rénale ☐ Allergies type : ________________________________________ type : ________________________________________ ☐ Allergies médicamenteuses type : ________________________________________ ☐ Affections dermatologiques type : ________________________________________ ☐ Hernies type : ________________________________________ ☐ Prothèse dentaire type : ________________________________________ ☐ Problème orthopédique type : ________________________________________ 5. Antécédents chirurgicaux ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ 6. Antécédents traumatiques sportifs ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ 7. Vaccinations et renseignements médicaux Merci de préciser la date du dernier rappel et de joindre une photocopie des pages de vaccinations du carnet de santé. DT Polio / DT Coq / Tétracoq : ______ /______ / ____________ Antituberculeuse (BCG) : ______ / ______ / ____________ ROR : ______ / ______ / ____________ Veuillez cocher O pour Oui et N pour N. Rubéole Varicelle Angines Rhumatismes Scarlatine ☐O☐N ☐O☐N ☐O☐N ☐O☐N ☐O☐N Coqueluche Otites Asthmes Rougeole Oreillons ☐O ☐ N ☐O ☐ N ☐O☐N ☐O☐N ☐O☐N Autres remarques : ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ 8. Régime particulier Diabète : ☐ oui ☐ non Autres types : ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ 9. Pour les femmes Méthodes contraceptives : ☐ oui ☐ non Si oui, précisez : ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ FICHE de POSOLOGIE Joindre la copie de la carte de sécurité sociale et de la mutuelle complémentaire. NOM : ______________________ Prénom : ______________________ Age : __________ Sexe : ☐ Féminin ☐ Masculin TRAITEMENTS MEDICAUX Posologie Désignation Matin Midi Soir Coucher Autres Merci de mentionner le nom et prénom de la personne sur le pilulier et donner le compte exact de médicaments pour la durée du séjour. Autorisation parentale/tuteur Nom et prénom du sportif : ______________________________________________________ Né(e) le ______/______/__________ Je soussigné(e), Madame, Monsieur, __________________________________________, agissant en qualité de Père / Mère / Tuteur / Tutrice (rayer les mentions inutiles) certifie avoir pris connaissances et accepter les conditions générales du stage et autorise la présente personne à y participer. Fait à _______________________ Le __________________________ Signature du représentant légal, Droit à l’image Entre Comité d’Auvergne de Rugby 131, rue Verlaine 63100 CLERMONT-FERRAND Téléphone : 04-73-26-23-13 Fax : 04-73-28-05-98 Email : [email protected] Et Nom-Prénom du participant : ______________________________________________________ Adresse : _____________________________________________________________________ Code postal : ________ Ville : ______________________________ A remplir par le représentant légal : Nom-Prénom du représentant légal : ________________________________________________ Représentant légal du majeur protégé Adresse : ______________________________________________________________________ Code postal : ___________ Ville : __________________________________________________ Téléphone : ______ - ______ - ______ - ______ - _____ ☐ DONNE L’AUTORISATION au Comité d’Auvergne de Rugby, de publier, d’exposer et diffuser la ou les photographies et ou vidéos me représentant prises lors du stage de Pâques. ☐ NE DONNE PAS L’AUTORISATION Comité d’Auvergne de Rugby, de publier, d’exposer et diffuser la ou les photographies et ou vidéos me représentant prises lors du stage de Pâques. Fait à ______________________ Le _________________________ Signatures : Le représentant légal, Responsable de la Commission de la Cohésion Sociale, Mme DELHAYE Priscillia. ARGENT de POCHE Nom et Prénom du participant :____________________________________________________ Au choix de la famille, du sportif, ou du tuteur, l’argent de poche pourra être géré par la personne elle-même ou remise aux animateurs. Il faudra simplement prévenir un animateur lors de son arrivée le matin. Signatures : Du sportif ou du tuteur légal De l’animateur FICHE DE RENSEIGNEMENTS 1. Capacités Physique : ☐ Dynamique ☐ Fatigable Peut marcher : ☐ <1h30 ☐ 1h30 ☐ Très fatigable ☐ >1h30 Sait choisir une activité parmi plusieurs : ☐oui A peur du vide (escalade) : ☐oui ☐ non ☐ non Repas Se sert tout seul : ☐ oui ☐ accompagné ☐ non Mange tout seul : ☐oui ☐ accompagné ☐ non Sommeil Se repose-t-il au cours de la journée (sieste) : ☐ oui ☐ non 2. Comportements Indiquez si ces états peuvent être déclenchés par de situations particulières ayant des conséquences sur les activités. Le joueur est-il susceptible de : ☐ Faire des crises d’épilepsie : _______________________________________________ ☐ S’alcooliser : ___________________________________________________________ ☐ « Fuguer » : ____________________________________________________________ ☐ Etre agressif : ___________________________________________________________ ☐ Verbalement ☐ Physiquement ☐ Etre violent : ____________________________________________________________ ☐ Envers lui-même ☐ Envers les autres Le joueur est-il sujet : ☐ Aux hallucinations : ______________________________________________________ ☐ Aux phobies : ___________________________________________________________ ☐ Aux délires : ____________________________________________________________ ☐ A l’errance : ____________________________________________________________ ☐ A l’isolement : __________________________________________________________ ☐ A la cleptomanie : _______________________________________________________ 3. Habitudes Tabac : Fume-t-il habituellement : ☐ oui ☐ non Commentaires éventuels : ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ Alcool : Consommation d’alcool est-elle autorisée : ☐ oui A-t-il l’habitude d’en consommer : ☐ oui ☐ non ☐ non Commentaires éventuels : ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ Café : La consommation de café est-elle autorisée : ☐ oui 4. Hygiène Sait aller aux WC : ☐ oui ☐ stimulé Est sujet à l’énurésie :☐ oui ☐ non Est sujet à l’encoprésie :☐ oui ☐ non Porte des protections :☐ oui ☐ non ☐ non Fait sa toilette : ☐ oui ☐ stimulé ☐ non Sait s’habiller : ☐oui ☐ stimulé ☐ non S’occupe seul de ses affaires personnelles : ☐ oui ☐ non 5. Sommeil Se couche tôt après le dîner : ☐ oui ☐ non A des difficultés pour s’endormir : ☐ oui ☐ non Est sujet aux insomnies ou angoisses : ☐ oui Se lève la nuit : ☐ oui ☐ non A un lever difficile : ☐ oui ☐ non ☐ non ☐ non 6. Communication Sait téléphoner : ☐ oui Sait lire : ☐ oui ☐ non Sait écrire : ☐ oui ☐ non ☐ accompagné ☐ non Communique par Le langage : ☐ oui ☐ non Le geste : ☐ oui ☐ non Problèmes auditifs : ☐ oui ☐ non Problèmes de vision : ☐ oui ☐ non Relation avec l’autre Avec l’encadrement : ☐ bonne ☐ difficile Avec les autres en groupes : ☐ bonne ☐ difficile En cas de difficultés à entrer en relation, indiquez vos recommandations : ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ 7. Argent personnel Gère son argent seul : ☐ oui ☐ accompagné ☐ non
