Responsable de la Commission de la Cohésion Sociale,
Représenté par Mme DELHAYE Priscillia.
Comité d’Auvergne de Rugby
131, rue Verlaine
63100 CLERMONT-FERRAND
Puy-de-Dôme
Objet : Dossier d’inscription pour la « Colonie Rugby Adapté ».
Madame, Monsieur,
Vous souhaitez participer à la colonie rugby adapté organisé par le comité d’Auvergne de rugby du
18 au 24 Août 2013 à Super-Besse.
Veuillez trouver ci-joint le dossier à remplir pour l’inscription complète.
Le dossier devra être impérativement complété et renvoyé avant le 28 Juin 2013.
Pièces à fournir avec le dossier :
- Copie de la carte d’identité
- Copie de la carte de sécurité sociale et mutuelle
- Une photo d’identité
- Copie du carnet de vaccinations
- Pour les non licenciés FFSA ou CL.A.R.A., certificat médical de non contre-indication
pour les activités sportives proposées
- Fiche posologie médicaments signée par un professionnel médical
- Chèque d’un montant de 500€ à l’ordre du Comité d’Auvergne de Rugby. Possibilité de
paiement en plusieurs mensualités.
INSCRIPTION POUR COLONIE
(veuillez cocher la case)
Semaine du 22 au 26 Avril « Colonie rugby
adapté » d’un montant de 500€
Fiche d’identité
Nom : ______________________
Prénom : ______________________
Date de naissance : ______/______/__________
Sexe : F M
N° de sécurité sociale : ____/______/______/______/______/________/_________/______
Adresse : __________________________________________________________________
Code postal : ____________ Ville : ________________________________________
1. Référent
Nom : ______________________ Prénom : ______________________
Adresse : ___________________________________________________
Code Postal : ____________
Ville : ________________________________________
Téléphone : ______ - ______ - ______ - ______ - ______
Portable : ______ - ______ - ______ - ______ - ______
Mail : ________________________________________________________
2. Autre personne à contacter en cas d’urgence
Nom : ______________________ Prénom : ______________________
Téléphone : ______ - ______ - ______ - ______ - _____
Portable : ______ - ______ - ______ - ______ - ______
3. Etablissement fréquenté durant l’année
Nom du référent : ______________________ Prénom : ______________________
Fonction : __________________________________________________________
Adresse : _________________________________________________________________
Code Postal : ____________ Ville : _______________________________________
Téléphone : ______ - ______ - ______ - ______ - _____
Licence sport adapté :
:
Association :
Photo d’identité
récente à coller
FICHE MEDICALE
Nom : ______________________ Prénom : ______________________
Nom du médecin traitant : ______________________
Adresse du médecin traitant : _____________________________________________________
Code Postal : ____________ Ville : __________________________________________
Téléphone du médecin traitant : ______ - ______ - ______ - ______ - _____
Informations médicales :
1. Poids / Taille : ________________________________________________________
2. Type du handicap
Déficience intellectuelle (QI) : moins de 35 entre 35 et 55
entre 55 et 75 plus de 75
Maladie génétique ou chromosomique type : _______________________________________
Troubles délirant type : ________________________________________________________
Schizophrénie ou trouble schizo typique type : _______________________________________
Troubles de l’humeur, trouble affectif bipolaire type : _________________________________
Troubles du comportement, accès d’agitations type : ___________________________
Anxiété, émotivité, troubles obsessionnels type : _________________________________
Syndrome dépressif type : __________________________________________________
Troubles de l’alimentation type : ____________________________________________
Troubles du sommeil type : __________________________________________________
Troubles de la personnalité type : ____________________________________________
Autisme ou syndrome autistique type : ____________________________________________
Troubles hyperkinétique, troubles de conduite, tics type : ___________________________
Autre trouble mental type : __________________________________________________
Suit un traitement médical ; le prend : seul avec aide à donner
(Remplir fiche posologie jointe)
3. Déficit sensoriel
Visuel : type : ___________________________
Port de lunettes de lentilles
Auditif : type : ___________________________
Appareillages oui non
4. Antécédents médicaux
Epilepsie type de crise : ________________________________________
Maladies cardiovasculaires type : ___________________________________
Asthme autres infections respiratoires type : ______________________________________
HTA, variation de tension habituelle : ________________________________________
Troubles de la coagulation type : ________________________________________
Maladie neurologique type : ________________________________________
Maladie rénale type : ________________________________________
Allergies type : ________________________________________
Allergies médicamenteuses type : ________________________________________
Affections dermatologiques type : ________________________________________
Hernies type : ________________________________________
Prothèse dentaire type : ________________________________________
Problème orthopédique type : ________________________________________
5. Antécédents chirurgicaux
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
6. Antécédents traumatiques sportifs
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
7. Vaccinations et renseignements médicaux
Merci de préciser la date du dernier rappel et de joindre une photocopie des pages de vaccinations
du carnet de santé.
DT Polio / DT Coq / Tétracoq : ______ /______ / ____________
Antituberculeuse (BCG) : ______ / ______ / ____________
ROR : ______ / ______ / ____________
Veuillez cocher O pour Oui et N pour N.
Rubéole Varicelle Angines Rhumatismes Scarlatine
O N O N O N O N O N
Coqueluche Otites Asthmes Rougeole Oreillons
O N O N O N O N O N
Autres remarques :
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
8. Régime particulier
Diabète : oui non
Autres types :
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
9. Pour les femmes
Méthodes contraceptives : oui non
Si oui, précisez :
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
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