le / / 2008

REÇU
Programme de Coopération internationale communale
Nom, Prénom: …………………………………………………………….…………..………..
Entreprise, institution: …………………………………………………….…………...………
Adresse (rue, n°): ………………………………………………………………………………
Localité: ………………………………………………………………………………………..
Code postal: ……………………………………………………………………………………
Pays: ……………………………………………………………………………………………
Tél. / Fax: ………………………………………………………………………………………
E-mail: ………………………………………………………………………………………….
déclare avoir reçu de
Nom, Prénom: ……………………………………………………………………………………………..
Commune: ………………………………………………………………………………………………….
Pays: ……………………………………………………………………………………………
la somme de:………………………………………………… (euros/ $/ FCF)
1
pour (objet de la dépense):
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Fait à ………………………., le ……………….200…
Signature
1
Biffer les mentions inutiles