le / / 2008
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REÇU Nom, Prénom: …………………………………………………………….…………..……….. Entreprise, institution: …………………………………………………….…………...……… Adresse (rue, n°): ……………………………………………………………………………… Localité: ……………………………………………………………………………………….. Code postal: …………………………………………………………………………………… Pays: …………………………………………………………………………………………… Tél. / Fax: ……………………………………………………………………………………… E-mail: …………………………………………………………………………………………. déclare avoir reçu de Nom, Prénom: …………………………………………………………………………………………….. Commune: …………………………………………………………………………………………………. Pays: …………………………………………………………………………………………… la somme de:………………………………………………… (euros/ $/ FCF)1 pour (objet de la dépense): …………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………………... Fait à ………………………., le ……………….200… Signature 1 Biffer les mentions inutiles Programme de Coopération internationale communale
