Bourse Initiatives Jeunes – 2017 Dossier de candidature Présentation du (des candidats) Identité du porteur principal du projet Nom, prénom du candidat : .......................................................................................... Adresse, Code postal, Ville : ......................................................................................... Mail : .......................................................................................................................... Téléphone : ................................... Date de naissance : .............................................. Pour les candidats mineurs : Nom, prénom du responsable légal : .............................................................................. Adresse, Code postal, Ville : ......................................................................................... Téléphone : ................................... Présentation des autres membres du projet Noms, prénoms et âges, téléphone, mail, adresse postale Membre du groupe Âge Rôle Domicile Pour les projets collectifs, le groupe est-il déclaré sous forme d’association ou membre d’une association ………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………… Présentation du projet En quoi consiste le projet ? ………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………… Quels sont les objectifs du projet et les résultats attendus ? ………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………… Ce projet est-il mené dans le cadre d’une structure associative ou scolaire (précisez) ? ………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………… Quelles sont vos motivations pour mettre en œuvre ce projet ? ………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………… Peut être joint tout document utile (articles de presse, photos, lien internet : youtube, facebook…) Date et lieu de réalisation du projet ………………………………………………………………………………………………………………………………… Les partenaires : Quels sont les autres partenaires éventuels de votre projet ? ………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………… Budget prévisionnel Dépenses Montant TTC Objet Objet Recettes Montant TTC Achats Ressources propres Locations Subvention demandée (bourse initiatives jeunes) Autres subventions demandées Etat Déplacements Hébergement Région Département Alimentation Communes Assurances Autre collectivité Documentation, publicité Autres aides (particulier, entreprises) Autres Total Total Cochez les cases suivantes Je déclare avoir pris connaissance du règlement et l’accepter sans réserve. J’autorise la Ville d’Oullins à effectuer des prises de vue, et à diffuser les photographies prises à l’occasion de la cérémonie de remise des prix. Date Signature du candidat Date Signature du représentant légal pour les candidats mineurs Dossiers à déposer au service jeunesse de la Ville d’Oullins – 10 rue Orsel – 69600 Oullins