Dossier de candidature

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Bourse Initiatives Jeunes – 2017
Dossier de candidature
Présentation du (des candidats)
Identité du porteur principal du projet
Nom, prénom du candidat : ..........................................................................................
Adresse, Code postal, Ville : .........................................................................................
Mail : ..........................................................................................................................
Téléphone : ................................... Date de naissance : ..............................................
Pour les candidats mineurs :
Nom, prénom du responsable légal : ..............................................................................
Adresse, Code postal, Ville : .........................................................................................
Téléphone : ...................................
Présentation des autres membres du projet
Noms, prénoms et âges, téléphone, mail, adresse postale
Membre du groupe
Âge
Rôle
Domicile
Pour les projets collectifs, le groupe est-il déclaré sous forme d’association ou membre
d’une association
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Présentation du projet
En quoi consiste le projet ?
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Quels sont les objectifs du projet et les résultats attendus ?
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Ce projet est-il mené dans le cadre d’une structure associative ou scolaire (précisez) ?
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Quelles sont vos motivations pour mettre en œuvre ce projet ?
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Peut être joint tout document utile (articles de presse, photos, lien internet : youtube, facebook…)
Date et lieu de réalisation du projet
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Les partenaires : Quels sont les autres partenaires éventuels de votre projet ?
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Budget prévisionnel
Dépenses
Montant TTC
Objet
Objet
Recettes
Montant TTC
Achats
Ressources propres
Locations
Subvention
demandée (bourse
initiatives jeunes)
Autres subventions
demandées
Etat
Déplacements
Hébergement
Région
Département
Alimentation
Communes
Assurances
Autre collectivité
Documentation, publicité
Autres aides (particulier,
entreprises)
Autres
Total
Total
Cochez les cases suivantes
 Je déclare avoir pris connaissance du règlement et l’accepter sans réserve.
 J’autorise la Ville d’Oullins à effectuer des prises de vue, et à diffuser les photographies
prises à l’occasion de la cérémonie de remise des prix.
Date
Signature du candidat
Date
Signature du représentant légal pour les
candidats mineurs
Dossiers à déposer au service jeunesse de la Ville d’Oullins – 10 rue Orsel – 69600 Oullins
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