Certificat médical d`admission et Fiche de

SOINS PSYCHIATRIQUES SANS DEMANDE
D’UN TIERS EN CAS DE PERIL IMMINENT
CERTIFICAT MEDICAL D’ADMISSION
Loi 2011-803 du 5 juillet 2011 modifiée par la loi du 27 septembre 2013
Article L 3212-1-II-2 du Code de la Santé Publique
Version 2
Février 2017
Je soussigné(e), Docteur ………………………………………………………… médecin exerçant à
………………………………………………………….…………………………………. certifie avoir examiné ce jour,
 M.  Mme
Nom : Nom de naissance : ……………………………………
Prénom : Né(e) le : ………………………………………..……….
Lieu de naissance :………………………………………………………………………………………………………..
Domicilié(e) : ……………………………………………………………………………………………………………….
 Les troubles mentaux et les caractéristiques de la maladie du patient sont les suivants:
 Préciser en quoi l’état de santé du patient nécessite des soins immédiats assortis d’une surveillance
constante en milieu hospitalier :
 Préciser pourquoi il est impossible pour le patient de donner son consentement aux soins :
 Le péril est imminent pour la santé du patient pour les raisons suivantes :
 Expliquer pourquoi il est impossible d’obtenir une demande de tiers :
Ses troubles rendant impossible son consentement,  M.  Mme …………………………………………. doit être
admis(e) à l’Etablissement Public de Santé Mentale de la Vallée de l’Arve – 74800 - La Roche sur Foron,
conformément à l’article L3212-1-II-2 du Code de la Santé Publique, dans le cadre de soins psychiatriques en cas de
péril imminent.
A ma connaissance, je ne suis ni parent ni allié, au quatrième degré inclusivement, ni du directeur de l’établissement
d’accueil, ni du patient à admettre en soins.
Fait à :
Le : à heures
Signature (tampon + numéro RPPS)
NB : Ce certificat médical ne peut être établi que par un médecin n’exerçant pas dans l’établissement accueillant le malade.

FICHE DE TRAÇABILITE DE LA RECHERCHE DE TIERS
DANS LE CADRE DE SOINS PSYCHIATRIQUE EN CAS DE PERIL IMMINENT
Loi 2011-803 du 5 juillet 2011modifiée par la loi 2013-869 du 27 septembre 2013 - Article L 3212.1-II-2° du Code de la Santé Publique
D
Do oc cu um me en nt t à à j jo oi in nd dr re e i im mp pé ér ra at ti iv ve em me en nt t a au u c ce er rt ti if fi ic ca at t i in ni it ti ia al l d d’ ’a ad dm mi is ss si io on n
Date d’arrivée aux urgences : Heure d’arrivée :
Date de début de mesure : Heure de début de mesure :
I
ID DE EN NT TI IT TE E D DU U P PA AT TI IE EN NT T : :
Nom d’usage : ………………………………………. …………………… Nom de naissance : ……………………………………………………
Prénom : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Date de naissance : ………………………………………………………………………………………………………………………………….…..
Situation de famille : …………………………………………………………………………………………………………………………….……….
Adresse : ………………………………………………………………………………………………………………………………………….……….
Code postal : ………………………………………………………………… Ville : …………………………………………………………….……..
Téléphone : ………………………………………………………….............. Mail : ………………………………………………………………......
P
PE ER RS SO ON NN NE E A AC CC CO OM MP PA AG GN NA AN NT T L LE E P PA AT TI IE EN NT T A AU UX X U UR RG GE EN NC CE ES S : :  OUI  NON
Si oui, identité de la personne accompagnante :
Nom d’usage : ………………………………………. …………………… Nom de naissance : ……………………………………………………
Prénom : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Date de naissance : ………………………………………………………………………………………………………………………………….…..
Lien avec le patient : …………………………………………………………………………………………………………………………….……….
Adresse : ………………………………………………………………………………………………………………………………………….……….
Code postal : ………………………………………………………………… Ville : …………………………………………………………….……..
Téléphone : ………………………………………………………….............. Mail : ………………………………………………………………......
L
LE E P PA AT TI IE EN NT T A A- -T T- -I IL L D DE E L LA A F FA AM MI IL LL LE E ? ?  OUI  NON
Si oui, identité du membre de la famille trouvé :
Nom : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Prénom : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Date de naissance : ………………………………………………………………………………………………………………………………….…..
Lien avec le patient : …………………………………………………………………………………………………………………………….……….
Adresse : ………………………………………………………………………………………………………………………………………….……….
Code postal : ………………………………………………………………… Ville : …………………………………………………………….……..
Téléphone : ………………………………………………………….............. Mail : ………………………………………………………………......
L
LE E P PA AT TI IE EN NT T E ES ST T- -I IL L S SO OU US S M ME ES SU UR RE E D DE E P PR RO OT TE EC CT TI IO ON N ? ?  OUI  NON
Si oui, quel type (curatelle/tutelle) :
C
CO OO OR RD DO ON NN NE EE ES S D DU U P PR RO OT TE EC CT TE EU UR R
Nom : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Prénom : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Adresse professionnelle: …………………………………………………………………………………………………………………………….….
Code postal : ………………………………………………………………… Ville : …………………………………………………………….……..
Téléphone : ………………………………………………………….............. Mail : ………………………………………………………………......
I
Id de en nt ti it té é d de e l la a p pe er rs so on nn ne e
c
co on nt ta ac ct té ée e
L
Li ie en n
T
Té él lé ép ph ho on ne e
R
Ré és su ul lt ta at t
Recherches effectuées par : NOM : Fonction :
Fait à : Le :