Inscription Camp de jours Prénom : Nom : Age : Adresse : Nom et

Inscription Camp de jours
Prénom :______________________________________________________
Nom :_________________________________________________________
Age : _________________________________________________________
Adresse :______________________________________________________
_____________________________________________________________
Nom et prénom du parent payeur : ___________________________________
Courriel parents ou tuteur :_________________________________________
Téléphone maison :_______________________________________________
urgence :_______________________________________________
Diagnostique :____________________________________________________
Maladie connue :__________________________________________________
Mode de transport :
 Autobus de la ville
 Transport adapté
 Voiture
# de dossier________________________
Numéro d’assurance maladie :________________________________________
Numéro de carte avantage :__________________________________________
Nom de mon Éducatrice du CRDI ___________________________________
Veuillez cocher une des deux phrases suivante :
o
J’accepte que mon enfant soit pris en photo et que celle-ci soit utilisée pour le site
internet de programme défi ou tout autre publicité
o
Je refuse que mon enfant soit pris en photo et que celle-ci soit utilisée pour le site
internet de programme défi ou tout autre publicité






Semaine du 23 au 27 juin 2014
Semaine du 30 juin au 4 juillet 2014
Semaine du 7 juillet au 11 juillet 2014
Semaine du 14 juillet au 18 juillet 2014
Semaine du 21 juillet au 25 juillets
Les autres semaines selon la participation
Envoyez le formulaire rempli et un chèque au nom de Programme Défi
Programme Défi
780 1e avenue
Laval,Québec
H7R 4H2