Inscription Camp de jours Prénom : Nom : Age : Adresse : Nom et

Inscription Camp de jours
Prénom :______________________________________________________
Nom :_________________________________________________________
Age : _________________________________________________________
Adresse :______________________________________________________
_____________________________________________________________
Nom et prénom du parent payeur : ___________________________________
Courriel parents ou tuteur :_________________________________________
Téléphone maison :_______________________________________________
urgence :_______________________________________________
Diagnostique :____________________________________________________
Maladie connue :__________________________________________________
Mode de transport :
 Autobus de la ville
 Transport adapté # de dossier________________________
 Voiture
Numéro d’assurance maladie :________________________________________
Numéro de carte avantage :__________________________________________
Nom de mon Éducatrice du CRDI ___________________________________
Veuillez cocher une des deux phrases suivante :
o J’accepte que mon enfant soit pris en photo et que celle-ci soit utilisée pour le site
internet de programme défi ou tout autre publicité
o Je refuse que mon enfant soit pris en photo et que celle-ci soit utilisée pour le site
internet de programme défi ou tout autre publicité
 Semaine du 23 au 27 juin 2014
 Semaine du 30 juin au 4 juillet 2014
 Semaine du 7 juillet au 11 juillet 2014
 Semaine du 14 juillet au 18 juillet 2014
 Semaine du 21 juillet au 25 juillets
 Les autres semaines selon la participation
Envoyez le formulaire rempli et un chèque au nom de Programme Défi
Programme Défi
780 1e avenue
Laval,Québec
H7R 4H2