dossier-inscription-paques-2017

Club Auvergne de Rugby Adapté
13, rue Bréguet
63100 CLERMONT-FERRAND
Téléphone : 06 76 42 48 51
Email : [email protected]
Objet : Dossier d’inscription pour le « Stage de Pâques ».
Madame, Monsieur,
Vous souhaitez participer au stage de Pâques organisé par l’association CL.A.R.A., du 24 au 28
Avril 2017, au Stade Leclanché à Clermont Ferrand.
Veuillez trouver ci-joint le dossier à remplir pour l’inscription complète. Il devra être impérativement
complété et renvoyé avant le 16 Avril 2017 à l’adresse suivante : Club Auvergne de Rugby Adapté
– Stage de Pâques – 13, rue Bréguet – 63100 CLERMONT-FERRAND
Nous vous rappelons que pour ce stage, seul le repas du midi est pris en charge. Les
joueurs sont attendus le matin à 9h au stade Leclanché et devront être récupéré au même
endroit à 16h45.
Pièces à fournir avec le dossier :
- Copie de la carte d’identité et une photo d’identité
- Copie du carnet de vaccinations
- Copie de la carte de sécurité sociale et mutuelle complémentaire
- Photocopie de la licence F.F.S.A ou CL.A.R.A
- Fiche posologie des médicaments signée par un professionnel médical ou photocopie
de l’ordonnance
- Chèque d’un montant de 120€ à l’ordre du CL.A.R.A. (Possibilité de paiement en
plusieurs mensualités).
INSCRIPTION POUR STAGE DE PAQUES (veuillez
cocher la case)
☐ Semaine du 24/04/2017 au 28/04/2017 d’un
montant de 120€

Fiche d’identité
Nom : ______________________
Prénom : ______________________
Date de naissance : ______/______/__________
Sexe : ☐ F ☐M
N° de sécurité sociale : ____/______/______/______/______/________/_________/______
Adresse : __________________________________________________________________
Code postal : ____________ Ville : ________________________________________
1. Référent
Nom : ______________________ Prénom : ______________________
Adresse : ___________________________________________________
Code Postal : ____________
Ville : ________________________________________
Téléphone : ______ - ______ - ______ - ______ - ______
Portable : ______ - ______ - ______ - ______ - ______
Mail : ________________________________________________________
2. Autre personne à contacter en cas d’urgence
Nom : ______________________ Prénom : ______________________
Téléphone : ______ - ______ - ______ - ______ - _____
Portable : ______ - ______ - ______ - ______ - ______
3. Etablissement fréquenté durant l’année
Nom du référent : ______________________ Prénom : ______________________
Fonction : __________________________________________________________
Adresse : _________________________________________________________________
Code Postal : ____________ Ville : _______________________________________
Licence sport adapté :
N° :
Association :
Photo d’identité
récente à coller

Téléphone : ______ - ______ - ______ - ______ - _____
FICHE MEDICALE
Nom : ______________________ Prénom : ______________________
Nom du médecin traitant : ______________________
Adresse du médecin traitant : _____________________________________________________
Code Postal : ____________ Ville : __________________________________________
Téléphone du médecin traitant : ______ - ______ - ______ - ______ - _____
Informations médicales :
1. Poids / Taille : ________________________________________________________
2. Type du handicap
☐ Déficience intellectuelle (QI) : ☐moins de 35 ☐entre 35 et 55
☐entre 55 et 75 ☐ plus de 75
☐ Maladie génétique ou chromosomique type : _______________________________________
☐ Troubles délirant type : ________________________________________________________
☐ Schizophrénie ou trouble schizo typique type : _______________________________________
☐ Troubles de l’humeur, trouble affectif bipolaire type : _________________________________
☐ Troubles du comportement, accès d’agitations type : ___________________________
☐ Anxiété, émotivité, troubles obsessionnels type : _________________________________
☐ Syndrome dépressif type : __________________________________________________
☐ Troubles de l’alimentation type : ____________________________________________
☐ Troubles du sommeil type : __________________________________________________
☐ Troubles de la personnalité type : ____________________________________________
☐ Autisme ou syndrome autistique type : ____________________________________________
☐ Troubles hyperkinétique, troubles de conduite, tics type : ___________________________
☐ Autre trouble mental type : __________________________________________________
☐ Autre : ______________________________________________________________________
☐ Suit un traitement médical ; le prend : ☐ seul ☐ avec aide ☐ à donner
(Remplir fiche posologie jointe)

3. Déficit sensoriel
☐ Visuel : type : _______________________________________________________
☐ Port de lunettes ☐ de lentilles
☐ Auditif : type : _______________________________________________________
Appareillages ☐ oui ☐ non
4. Antécédents médicaux
☐ Epilepsie type de crise : _________________________________________________
☐ Maladies cardiovasculaires type : ____________________________________________
☐ Asthme – autres infections respiratoires type : _______________________________________
☐ HTA, variation de tension habituelle : ______________________________________________
☐ Troubles de la coagulation type : ____________________________________________
☐ Maladie neurologique type : ____________________________________________
☐ Maladie rénale type : ________________________________________________________
☐ Allergies type : ______________________________________________________________
☐ Allergies médicamenteuses type : ____________________________________________
☐ Affections dermatologiques type : ____________________________________________
☐ Hernies type : ______________________________________________________________
☐ Prothèse dentaire type : ________________________________________________________
☐ Problème orthopédique type : __________________________________________________
☐ Autre : ______________________________________________________________________
5. Antécédents chirurgicaux
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
6. Antécédents traumatiques sportifs
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

7. Vaccinations et renseignements médicaux
Merci de préciser la date du dernier rappel et de joindre une photocopie des pages de vaccinations
du carnet de santé.
DT Polio / DT Coq / Tétracoq : ______ /______ / ____________
Antituberculeuse (BCG) : ______ / ______ / ____________
ROR : ______ / ______ / ____________
Veuillez cocher O pour Oui et N pour N.
Rubéole Varicelle Angines Rhumatismes Scarlatine
☐ O ☐ N ☐ O ☐ N ☐ O ☐ N ☐ O ☐ N ☐ O ☐ N
Coqueluche Otites Asthmes Rougeole Oreillons
☐O ☐ N ☐O ☐ N ☐ O ☐ N ☐ O ☐ N ☐ O ☐ N
Autres remarques :
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
8. Régime particulier
Diabète : ☐ oui ☐ non
Autres types :
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
9. Pour les femmes
Méthodes contraceptives : ☐ oui ☐ non
Si oui, précisez :
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________