Hypotension orthostatique

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Hypotension orthostatique
Hypotension orthostatique
J.O. Fortrat : Explorations Fonctionnelles Vasculaires
CHU d’Angers
Deux situations
Deux situations
Hypotension orthostatique
Symptomatique Asymptomatique
Comment
la mettre
en évidence
Comment
la prendre
en charge
??
Situation symptomatique
Situation symptomatique
Situation symptomatique
Situation symptomatique
Bilan initial
Définition de l’hypotension orthostatique
Recherche négative
– Conduite à tenir
Démonstration de l’hypotension orthostatique
Diagnostics différentiels
Bilan initial
Bilan initial
Interrogatoire
Examen clinique
TA couché/debout
ECG
Symptôme accompagnant
Suspicion de syncope cardiaque
Emporte pièce
Palpitations
Douleurs précordiales
ECG anormal
Exercice
Hypotension orthostatique
Autres
Perte de connaissance
Perte de connaissance
Lipothymies
Lipothymies
D
Dé éfinition finition
Hypotension orthostatique
– Consensus international
Chute PAS ≥20 mmHg et/ou PAD ≥10 mmHg dans
les 3 premières minutes d’orthostatisme
C’est un signe physique et non une maladie
Neurology 1996;46:1470

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M
Mé éthode thode
Hypotension orthostatique
– Après au moins 5 min de décubitus
– Mesure
Une mesure de PA couché
Une mesure par minute debout
– Au moins 3 min
– Sauf en cas d’intolérance
Bilan initial
Bilan initial
Interrogatoire
Examen clinique
TA couché/debout
ECG
Symptôme accompagnant
Suspicion de syncope cardiaque
Emporte pièce
Palpitations
Douleurs précordiales
ECG anormal
Exercice
Hypotension orthostatique
Autres
Perte de connaissance
Perte de connaissance
Lipothymies
Lipothymies
Perte de connaissance inexpliquée (50%)
Recherche n
Recherche né égative gative
L’interrogatoire
– Évoque une hypotension orthostatique
– Évoque un diagnostic différentiel
Recherche n
Recherche né égative gative
1er cas
– L’interrogatoire évoque une hypotension orthostatique
Optimiser la recherche d’HoTA
– Savoir répéter la recherche
– Tenir compte de
» L’horaire des épisodes
» La durée du décubitus précédant les épisodes
Savoir évoquer :
– Sténose TSA ?
» Recherche HoTA symptomatique sans chute
de PA
– Hypotension post-prandiale
Hypotension post
Hypotension post- -prandiale prandiale
Prévalence ?
Diagnostic (pas de consensus)
– Chute PAM ≥20 mmHg dans les 90 min suivant le repas
– Une mesure / 15 min
Traitement (fractionnement des repas)
– 1. Caféine per-prandiale
– 2. Indocid
– 3. Somatostatine
Recherche n
Recherche né égative gative
2ème cas
– L’interrogatoire évoque un diagnostic différentiel
Syncope vaso-vagale
– Y compris chez la personne âgée !
Syncope de situation
– Mesure de PA de situation !
Hypersensibilité du sinus carotidien
– PC à l’emporte pièce
(Syndrome de tachycardie posturale)

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Syncope
Syncope vaso vaso- -vagale vagale
Diagnostic différentiel HoTA / Vagal
– Place du tilt test
Mais limites du test !
Place du tilt test
Hypersensibilit
Hypersensibilité édu sinus carotidien du sinus carotidien
Y penser devant une PC à l’emporte pièce du sujet âgé
– Mais aussi devant toute forme de PC du sujet âgé (>60 ans)
Diagnostic par le massage du sinus carotidien
– Sous scope (ECG et PA)
– Couché (sensibilisé si effectué aussi debout !)
–Positif si
Pause ≥3s (indication de PM)
Chute de PAS ≥50 mmHg
Situation asymptomatique
Situation asymptomatique
Situation asymptomatique
Situation asymptomatique
Est-ce si grave ?
Causes
Prise en charge
Est
Est- -ce si grave ? ce si grave ?
Hypotension orthostatique
– Risque de perte de connaissance / chute :
Problème du maintien à domicile
Traumatismes lié à la chute
Handicap social
– Tolérance symptomatique très bonne
MAIS : morbi-mortalité Circulation 1998;98:2290-5

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Est
Est- -ce si grave ? ce si grave ?
Morbi-mortalité directe ?
– Arguments en faveur
Épidémiologie (personnes âgées)
Épidémiologie (aussi les personnes d’age moyen)
Physiologie
Pression de
perfusion
cérébrale
Pression
artérielle
Pression
hydrostatique
=+
Circulation 1998;98:2290-5
Stroke 2000;31:2307-13
Circulation 2006;114:630-6
Est
Est- -ce si grave ? ce si grave ?
Une illustration
– Tilt test d’un patient asymptomatique
30
50
70
90
110
130
150
170
0,00 3,41 6,66 9,74
Temps (min)
bpm - mmHg
PA
FC
Causes
Causes
Hypotension orthostatique
– Souvent iatrogène (50%)
– Dysautonomies
Dysfonction du système nerveux autonome
– Augmentation d’incidence
» Diabète
» Vieillissement
Dysautonomie
Dysautonomie
Tachogrammes
Réponse normale
Dysautonomie
Prise en Charge
Prise en Charge
HTA
(le rocher de Scylla)
Hypotension
(le gouffre Charibde)
Prise en charge
Prise en charge
Hypotension orthostatique iatrogène
– Réviser le traitement
Nécessité ?
Classe thérapeutique
Chronopharmacologie
– Traiter le soir, couché
– Sieste assise

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JACC 2006;48:1425-32
Prise en charge
Prise en charge
Hypotension orthostatique dysautonomique
– Problème thérapeutique
HTA / HoTA
– Régime sodé / Fludrocortisone / Gutron
Mais
– Préserver la volémie
» Incliner le lit tête en haut (10°)
» Hydratation > 2l/j
» Contention diurne
– Exercice physique
XXX
Prise en charge
Prise en charge
Hypotension orthostatique dysautonomique
– Recommandations
Éviter la station debout prolongée
Ne pas pousser à la selle
Pas d’instrument à vent
Éviter l’alcool
Prise en charge
Prise en charge
Mesures palliatives
– Chaises portables
– Protections contre la chute
Prise en charge
Prise en charge
Le futur
– Pourquoi ?
Alors que les mesures actuelles sont mal appliquées
– Appareillage respiratoire
Solliciter la réserve vasculaire pulmonaire au
changement de position
–βbloquant 3e génération
Effet vasoconstricteur paradoxal en orthostatisme
É
Échec de la prise en charge chec de la prise en charge
Demande d’un avis spécialisé
– Avec terminologie appropriée
Hypotension orthostatique = Consensus
Syncope = Consensus
– Perte de connaissance brève, de résolution spontanée
– Résultant d’un hypodébit cérébral
Syncope à l’emporte pièce
–Niprodrome, ni symptôme post-critique
Lipothymie
– Impression d’évanouissement imminent
En évitant au mieux le terme « malaise »
– Pas pour
Suspension prolongée de la conscience : coma
Chute sans perte de connaissance : drop attack
Ce qu
Ce qu’ ’il faut retenir il faut retenir
Ne plus négliger une hypotension orthostatique
Importance de l’interrogatoire
Penser à
– L’hypotension post-prandiale
– L’hypersensibilité sino-carotidienne
Prise en charge : Les petits moyens
– En convaincre
Le patient
Le praticien