Hypotension orthostatique
publicité
Deux situations Hypotension orthostatique Hypotension orthostatique Symptomatique Comment la mettre en évidence ? Asymptomatique Comment la prendre en charge ? J.O. Fortrat : Explorations Fonctionnelles Vasculaires CHU d’Angers Situation symptomatique Situation symptomatique Bilan initial Perte de connaissance Lipothymies – Conduite à tenir Démonstration de l’hypotension orthostatique Diagnostics différentiels Définition Symptôme accompagnant Suspicion de syncope cardiaque Interrogatoire Examen clinique TA couché/debout ECG Bilan initial Définition de l’hypotension orthostatique Recherche négative Emporte pièce Palpitations Douleurs précordiales ECG anormal Exercice Hypotension orthostatique – Consensus international Chute PAS ≥ 20 mmHg et/ou PAD ≥ 10 mmHg dans les 3 premières minutes d’orthostatisme C’est un signe physique et non une maladie Neurology 1996;46:1470 Hypotension orthostatique Autres 1 Méthode Hypotension orthostatique – Après au moins 5 min de décubitus – Mesure Une mesure de PA couché Une mesure par minute debout – Au moins 3 min – Sauf en cas d’intolérance Bilan initial Perte de connaissance Lipothymies Symptôme accompagnant Suspicion de syncope cardiaque Interrogatoire Examen clinique TA couché/debout ECG Emporte pièce Palpitations Douleurs précordiales ECG anormal Exercice Hypotension orthostatique Autres Perte de connaissance inexpliquée (50%) Recherche né négative L’interrogatoire – Évoque une hypotension orthostatique – Évoque un diagnostic différentiel Hypotension postpost-prandiale Prévalence ? Diagnostic (pas de consensus) – Chute PAM ≥ 20 mmHg dans les 90 min suivant le repas – Une mesure / 15 min Traitement (fractionnement des repas) – 1. Caféine per-prandiale – 2. Indocid – 3. Somatostatine Recherche né négative 1er cas – L’interrogatoire évoque une hypotension orthostatique Optimiser la recherche d’HoTA – Savoir répéter la recherche – Tenir compte de » L’horaire des épisodes » La durée du décubitus précédant les épisodes Savoir évoquer : – Sténose TSA ? » Recherche HoTA symptomatique sans chute de PA – Hypotension post-prandiale Recherche né négative 2ème cas – L’interrogatoire évoque un diagnostic différentiel Syncope vaso-vagale – Y compris chez la personne âgée ! Syncope de situation – Mesure de PA de situation ! Hypersensibilité du sinus carotidien – PC à l’emporte pièce (Syndrome de tachycardie posturale) 2 Syncope vasovaso-vagale Diagnostic différentiel HoTA / Vagal Place du tilt test – Place du tilt test Mais limites du test ! Hypersensibilité Hypersensibilité du sinus carotidien Y penser devant une PC à l’emporte pièce du sujet âgé – Mais aussi devant toute forme de PC du sujet âgé (>60 ans) Diagnostic par le massage du sinus carotidien – Sous scope (ECG et PA) – Couché (sensibilisé si effectué aussi debout !) – Positif si Pause ≥ 3s (indication de PM) Chute de PAS ≥ 50 mmHg Situation asymptomatique Est-ce si grave ? Causes Prise en charge Situation asymptomatique EstEst-ce si grave ? Hypotension orthostatique – Risque de perte de connaissance / chute : Problème du maintien à domicile Traumatismes lié à la chute Handicap social – Tolérance symptomatique très bonne MAIS : morbi-mortalité Circulation 1998;98:2290-5 3 EstEst-ce si grave ? EstEst-ce si grave ? Une illustration – Arguments en faveur Épidémiologie (personnes âgées) Circulation 1998;98:2290-5 Épidémiologie (aussi les personnes d’age moyen) Stroke 2000;31:2307-13 Physiologie Circulation 2006;114:630-6 Pression de perfusion cérébrale = Pression artérielle + Pression hydrostatique – Tilt test d’un patient asymptomatique 170 bpm - mmHg Morbi-mortalité directe ? 150 130 110 FC 90 PA 70 50 30 0,00 3,41 6,66 9,74 Temps (min) Causes Dysautonomie Hypotension orthostatique Tachogrammes – Souvent iatrogène (50%) – Dysautonomies Dysfonction du système nerveux autonome – Augmentation d’incidence » Diabète » Vieillissement Réponse normale Dysautonomie Prise en Charge Prise en charge HTA (le rocher de Scylla) Hypotension orthostatique iatrogène – Réviser le traitement Nécessité ? Classe thérapeutique Chronopharmacologie – Traiter le soir, couché – Sieste assise Hypotension (le gouffre Charibde) 4 Prise en charge Prise en charge Hypotension orthostatique dysautonomique – Problème thérapeutique HTA / HoTA – Régime sodé / Fludrocortisone / Gutron Mais – Préserver la volémie » Incliner le lit tête en haut (10°) » Hydratation > 2l/j » Contention diurne – Exercice physique X X X Hypotension orthostatique dysautonomique – Recommandations Éviter la station debout prolongée Ne pas pousser à la selle Pas d’instrument à vent Éviter l’alcool JACC 2006;48:1425-32 Prise en charge Mesures palliatives – Chaises portables – Protections contre la chute Échec de la prise en charge Demande d’un avis spécialisé – Avec terminologie appropriée Hypotension orthostatique = Consensus Syncope = Consensus – Perte de connaissance brève, de résolution spontanée – Résultant d’un hypodébit cérébral Syncope à l’emporte pièce – Ni prodrome, ni symptôme post-critique Lipothymie – Impression d’évanouissement imminent En évitant au mieux le terme « malaise » – Pas pour Suspension prolongée de la conscience : coma Chute sans perte de connaissance : drop attack Prise en charge Le futur – Pourquoi ? Alors que les mesures actuelles sont mal appliquées – Appareillage respiratoire Solliciter la réserve vasculaire pulmonaire au changement de position – β bloquant 3e génération Effet vasoconstricteur paradoxal en orthostatisme Ce qu’ qu’il faut retenir Ne plus négliger une hypotension orthostatique Importance de l’interrogatoire Penser à – L’hypotension post-prandiale – L’hypersensibilité sino-carotidienne Prise en charge : Les petits moyens – En convaincre Le patient Le praticien 5
