Dysautonomie du patient vertébro-lésé Jean-Michel ROBERT DESC réanimation médicale Clermont-Ferrand juin 2008 Références: • Autonomic Dysfunction after Spinal Cord Injury. Progress in Brain Research n°152; Elsevier • Spinal Cord Trauma: Regeneration, Neural Repair and Functional Recovery. Progress in Brain Research n°137; Elsevier • Autonomic Control of The Heart and Renal Vascular Bed uring Autonomic Dysreflexia in High Spinal Cord injury Gao S; Clinical Autonomic Research 2002 Introduction • Pourquoi s’intéresser à la dysautonomie du vertébrolésé? – Retentissement majeur sur la qualité de vie Troubles vésicaux, digestifs et sexuels – Risque vital à la phase aigue – Risque vital à la phase tardive Plan • Rappels sur le système végétatif • Dysautonomie à la phase aiguë • Dysautonomie à distance du traumatisme: « dysréflexie autonome » hypotension orthostatique Plan • Rappels sur le système végétatif • Dysautonomie à la phase aiguë • Dysautonomie à distance du traumatisme: « dysréflexie autonome » hypotension orthostatique Système végétatif PARASYMPATHIQUE SYMPATHIQUE Mydriase Bronchoconstriction Bradycardie Vasodilatation Bronchodilatation Tachycardie Vasoconstriction hyperglycémie Hyperthermie Miction Continence urinaire Plan • Rappels sur le système végétatif • Dysautonomie à la phase aiguë • Dysautonomie à distance du traumatisme: « dysréflexie autonome » hypotension orthostatique Phase aiguë: choc neurogénique = Disparition de la commande supra spinale descendante: • Sympathique thoracique: T1-L2 hypotension bradycardie sinusale • Arrêt cardiaque Tonus vagal +++ (lésion médullaire cervicale) • Motoneurones phréniques: C3-C4 détresse respiratoire aiguë En réanimation • Persistance de l’hypotension (vasoplégie) • Hypertonie vagale: 1 à 3 semaines – ACR lors d’aspirations trachéales – Bradycardie sinusale • SiADH: oligurie (1ère semaine) 64-77 % lésion cervicale Niveau < Thoracique moyen : cardiaque préservé • Défaillance respiratoire: – Bronchoconstriction – Diaphragme – Perte des muscles intercostaux (-40% de Capacité vitale) – Lésions traumatiques thoraciques associées En réanimation • Anomalie de la thermorégulation: – perte de la transpiration risque d’ hyperthermie maligne • Globe urinaire: perte de la sensation de distension vésicale • Hypotension orthostatique • Iléus paralytique = Durée 3 à 5 semaines Prise en charge • Vasopresseurs: norépinéphrine PAM 85-90 mmHg • Remplissage vasculaire • Sondage urinaire • Verticalisation progressive Plan • Rappels sur le système végétatif • Dysautonomie à la phase aiguë • Dysautonomie à distance du traumatisme: « dysréflexie autonome » hypotension orthostatique Dysréflexie autonome • « Réponse sympathique massive et inappropriée à un stimulus, nociceptif ou non provenant de la région sous-lésionnelle » McLachlan, Progress in Brain Research 2005 Voies descendantes sympatho-exitatrices REFLEXE SPINAL Neurone pré ganglionnaire T1 => L2 Remodelage pré ganglionnaire Interneurone spinal Neurone efférent Modifications périphériques Dysréflexie autonome • « Réponse sympathique massive et inappropriée à un stimulus, nociceptif ou non provenant de la région sous-lésionnelle » McLachlan, Progress in Brain Research 2005 Dysréflexie autonome Poussées hypertensives sévères bradycardie Troubles du rythme Céphalées, malaises Flush cutanés • Facteurs déclenchants: – – – – Stimulations douloureuses (zones sous-lésionnelles) Globe urinaire ++++ Distension intestinale Travail obstétrical • 50 à 90% des patients Tétraplégiques ou paraplégiques hauts Dysréflexie autonome • Remodelage pré ganglionnaire: – Perte du contrôle supra médullaire – Perte du baroréflexe mise en jeu du réflexe spinal (réponse ) à un stimulus provenant de la zone sous lésionnelle – Lésions médullaires > T6 (importance de la perte de contrôle la circulation splanchnique) Dysréflexie autonome • Phénomènes périphériques: – Up-régulation des récepteurs aux catécholamines – relargage des catécholamines – Réponse vasculaire exagérée Dysréflexie autonome • Complications: Encéphalopathie hypertensive AVC hémorragique Pan - Arch Phys Med Rehabil. 2005 Valles - Spinal Cord 2005 Dysréflexie autonome • Prise en charge: => préventive: globes urinaires et transit recherche des stimuli spécifiques => prise en charge précoce des épisodes hypertensifs Conclusion • Troubles sévères engageant le pronostic vital, dès la phase précoce du traumatisme • Au deuxième plan • Impact majeur sur la qualité de vie des patients tétraplégiques et paraplégiques hauts