malaise, perte de connaissance, crise comitiale - Conf

ITEM 209
MALAISE, PERTE DE CONNAISSANCE,
CRISE COMITIALE CHEZ L’ADULTE
- Diagnostiquer un malaise, une perte de connaissance, une crise comitiale chez l’adulte.
- Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge.
Zéros ORIENTATION DIAGNOSTIQUE DEVANT UNE SYNCOPE
- Lipothymie/syncope
- Interrogatoire +++
- Prodromes,
mouvements
anormaux, morsure
de langue, perte
d’urine, confusion
postcritique
- Douleur
thoracique+
- Circonstances
favorisantes (effort)
- Etiologies :
o Malaise vagal
o Hypotension
orthostatique
o Hypoglycémie
o Cardiaque : IDM,
EP, troubles du
rythme ou
conduction
o Neurologique :
épilepsie
o Iatrogène
o Psychiatrique
- Glycémie capillaire
+ ECG systématiques
- +/- Tilt test
Hypotension
orthostatique :
- Chute de la PAs
≥ 20mmHg ou de
la PAd ≥ 10mmHg
à 1, 2 ou 3 minutes
Massage du
sinus carotidien
- Patient > 40 ans
avec syncope
inexpliquée
- Contre-indiqué
en cas de sténose
carotidienne :
auscultation
carotidienne
- Scope cardio-
tensionnel
- Massage entre 5
et 10 secondes
- Positif :
o Malaise
o Asystolie > 3s
o Chute PAs >
50mmHg
1. Introduction :
Malaise - Episode aigu spontanément régressif caractérisé par un trouble de la
conscience ou de la vigilance
Syncope - Perte de connaissance complète et brève due à une ischémie cérébrale
Lipothymie - Perte de connaissance incomplète et brève précédée de prodromes
- Prodromes : pâleur, trouble visuel, vertige, asthénie, bâillements…
Crise comitiale - Perte de connaissance prolongée : 20-30 minutes avec la phase postcritique
2. Diagnostic :
Anamnèse
- Antécédents personnels médico-chirurgicaux et familiaux
- Antécédents familiaux de mort subite
- Antécédents neurologiques : Epilepsie
Narcolepsie
Syndromes parkinsoniens
- Facteur de risque cardio-vasculaire
- Trouble métabolique : diabète
- Antécédents d’épilepsie
- Antécédents de perte de connaissance
- Prise de traitement
- Malaise : Interrogatoire du patient et des témoins si possible
Circonstances : position, activité, lieu, effort
Prodromes : Palpitations
Nausées, vomissements
Flou visuel, acouphènes
Perte de connaissance : Durée
Mouvements anormaux
Type de respiration
Morsure de langue
Post-critique : Confusion
Douleur thoracique, palpitation
Incontinence urinaire ou fécale
Examen
physique
- Examen général : Poids, taille, IMC
Température
- Cardio-vasculaire : Prise de la tension artérielle au deux bras
Fréquence et rythme cardiaques
Auscultation cardiaque et des troncs supra-aortiques
Souffle carotidien : Pas de syncope sur sténose carotidienne
La syncope neuro-vasculaire n’existe pas
- Test d’hypotension orthostatique : Pression artérielle et fréquence cardiaque
Mesure en décubitus dorsal
Puis au lever à 0, 1, 2 et 3 minutes
- Respiratoire : SaO2
- Recherche d’une morsure de langue, d’une perte d’urine
- Etat d’hydratation
- Examen neurologique complet
- Glycémie capillaire
- Complications : Traumatisme crânien
Traumatisme osseux
Paraclinique
ECG - A réaliser en urgence devant une syncope - Recherche une cause cardiaque
- Holter-ECG si suspicion forte sans anomalie ECG
Biologie - Glycémie - Ionogramme avec kaliémie (troubles de conduction)
- Gaz du sang avec dosage de l’HbCO
- Alcoolémie
Autres
- Cause réflexe : Test d’inclinaison : « tilt-test »
Massage du sinus carotidien
- Orthostatique : Test d’inclinaison
- Cardiaque : Explorations cardiaques spécialisées
Epreuve d’effort
Coronarographie
Enregistrement endo-cavitaire du faisceau de His

Syndrome de
Brugada :
- Maladie
génétique
- Transmission
autosomique
dominant
- ECG :
o Sus-décalage
ST en V1, V2
et V3
o Aspect de
bloc de
branche droit
- Risque élevé
d'arythmie
ventriculaire
- Cœur
structurellement
sain
Syndrome de
Wolff-
Parkinson-White
- Etiologie
inconnue
- Faisceau de
Kent : voie de
conduction
auriculo-
ventriculaire
supplémentaire
- Communication
électrique
anormale
oreillettes et
ventricules
- Court-circuit du
nœud atrio-
ventriculaire si
facteurs
déclenchant
- ECG :
o PR court
o Onde delta
3. Etiologies :
Syncopes
réflexes
Vaso-vagales
- Absence d’antécédent particulier
- Circonstances : Facteur déclenchant
Position debout prolongée, lieu surpeuplé
- Prodromes : lipothymie
- Perte de connaissance brève
- Bradycardie per-critique
- Absence de confusion ou de déficit postcritique
Sinus carotidien
- Hypersensibilité du sinus carotidien
- Terrain : Homme > 60 ans
Facteurs de risque cardio-vasculaire
- Circonstances : Rasage
Toux, miction, défécation
Compression cervicale : chemise, cravate
Situationnelles - Toux, éternuement, miction - Stimulation gastro-intestinale : défécation, douleur
- Manœuvre de Valsalva
Hypotension
orthostatique
Dysautonomie - Diagnostic : Hypotension orthostatique
Absence d’accélération compensatrice du pouls
- Syndromes dysautonomiques primaires : Parkinson…
- Secondaires : neuropathie diabétique, amyloïde…
Hypovolémie
- Hypotension avec accélération compensatrice du pouls
- Hypovolémie vraie : déshydratation
- Hypovolémie relative : insuffisance veineuse
- Iatrogène : médicaments hypotenseurs
- Prise de toxiques : alcool
Causes cardio-
vasculaires
Arythmies
- Infarctus du myocarde
- Dysfonction sinusale et maladie de l’oreillette
- Troubles de conduction
- Tachycardies ventriculaires ou supra-ventriculaires
- Syndrome héréditaire : Syndrome de Brugada
Syndrome de Wolff-Parkinson-White
Syndrome du QT long congénital
Cardiopathies - Valvulopathies : rétrécissement aortique - Myxome de l’oreillette : syncope posturale
- Péricardite et tamponnade
- Embolie pulmonaire
Vol vasculaire - Syndrome du vol sous-clavier - Contexte : Mouvements répétés des membres supérieurs
Asymétrie tensionnelle entre les deux bras
Epilepsie
- Perte de connaissance prolongée
- Mouvements tonico-cloniques
- Morsure de langue
- Confusion postcritique
- Perte d’urine
Psychogène - Attaque de panique ; cf. item 191
Autres - Hypoglycémie : généralement non spontanément résolutive - Intoxication au monoxyde de carbone
- Accident vasculaire cérébral
- Narcolepsie
4. Prise en charge thérapeutique :
Crise - Noter l’heure de la perte de connaissance - Vérifier la présence d’un pouls et d’une respiration spontanés
- Mise en position latérale de sécurité
- Appel de renfort si besoin, du centre 15
Post-critique
Education - Eviter les situations déclenchantes - Reconnaître les symptômes annonciateurs
- Manœuvres prophylactiques : position couchée
Etiologique
- Cardiaque : Stimulation cardiaque
Prise en charge d’une cardiopathie
- Iatrogène : Arrêt du médicament incriminé
Révision de l’ordonnance
- Hypotension : Exercice de contre-pression : s’accroupir
Expansion volémique : prise de sel
Bas de contention
Médicamenteux : midodrine- Gutron®
Fludrocortisone
- Autres : cf. item spécifique
Surveillance - Prévention et prise en charge des récidives