Chutes, malaise et pertes de connaissance du - Geronto
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Sujet âgé Malaises Chutes Syncopes Évreux mai 2013 Chutes malaises et pertes de connaissance chutes du sujet âgé Chutes malaises et pertes de connaissance du sujet âgé Définition de la chute Selon le groupe de travail et sur la base des définitions rapportées dans la littérature, la chute est définie comme le fait de se retrouver involontairement sur le sol ou dans une position de niveau inférieur par rapport à sa position de départ. Malaises Chutes malaises et pertes de connaissance du sujet âgé Malaises • indisposition ou incommodité générale vague et imprécise… • syncope : perte de connaissance brève (< 1 mn ou qq mn) et spontanément résolutive • lipothymie • vertige Attitude pratique • PC ou non ? • évaluer les conséquences • mener une enquête étiologique • pister les facteurs de récidive Enquête étiologique Enquête étiologique • interrogatoire • examen clinique • examens complémentaires Interrogatoire Interrogatoire • souvent répété Le plus précocement possible après l’évènement • 1°épisode ou non • PC, phase post-critique • heure et lieu, chronologie par rapport aux repas et aux prises médicamenteuses • circonstance favorisante • symptômes associés Examen clinique Examen clinique • complet • cardio-vasculaire • neurologique • hydratation • VUE et audition • PROPRIOCEPTION • HYPOTENSION ORTHOSTATIQUE Examens complémentaires Si notion de malaise ou de perte de connaissance: Faire un ECG, 12 dérivations au plus près du malaise Examens complémentaires Examens complémentaires En l’absence d’orientation • ECG • NFS • ionogramme sanguin • glycémie • créatininémie • BILAN COGNITIF Examens complémentaires Guidés par la clinique +++ Et d’autres, mais quand? • écho coeur • holter ECG .MAPA • EEG .Tilt test • TDM crâne… Examens complémentaires Absence de tr de la marche ou de l’équilibre ou de tr neurosensoriels OU BIEN • Notion de perte de conscience (témoin +++) Rechercher les causes de malaises avec pertes de conscience Etiologies • vieillissement + pathologies d’organes + effets à distance de l’altération d’autres organes = POLYFACTORIEL Physiopathologie des syncopes • Baisse transitoire du débit sanguin cérébral • bilan étiologique = circulation • rech cardiopathie pronostic Causes des syncopes • Hypotension orthostatique & • Autres pertes de connaissance réflexes : – Syndrome du sinus carotidien – Malaise vagal – Malaises situationnels (toux, miction, post-prandiale, • Causes cardiaques : – Rétrécissement aortique, CMO – Tr du rythme, – Tr de conduction, • Causes neuropsychiatriques – Crises épileptiques Facteurs favorisant la baisse de vigilance • médicaments sédatifs • état confusionnel Etiologies : malaise • Syncopes • Épilepsie • AVC • troubles métaboliques – déshydratation – dysnatrémies – hypoglycémies – anémies • hémorragies • état de choc • ivresse réflexes – communes – sino-carotidiennes • hypotension orthostatique • cardiaques – TDR – mécanique : obstacle à l’éjection du VG ou au remplissage – EP, IDM hypotension orthostatique Doit être recherché systématiquement Présente dans 20 à 30% des cas des syncopes hypotension orthostatique Technique rigoureuse - Après 10 mn de repos au lit, **prise TA humérale ( non validé au poignet) **prise au deux bras (vol sous clavier?), ** brassard bien adapté **Trois prises TA à 1 mn d’intervalle -puis en position debout ** prise TA à 1, 2, 3 , 5 mn d‘orthostatisme Critères d’hypotension orthostatique • Baisse de la PA systolique de 20 mmHg ou plus durant les 3 à 5 mn suivant le passage de la position couchée à debout • Et/ou • Baisse de la PA diastolique de 10 mmHg ou plus durant la même période L’horaire est essentiel (au calme ,en post prandial) Avec ou sans symptôme Critères d’hypotension orthostatique La MAPA (et non holter tensionnel) - mesure la TA sur 24 heure à raison de toutes les 20 mn le jour et toutes les demi-heures la nuit - peut parfois détecter ces chutes TA en particulier nocturne quand la suspicion clinique évoque l’hypotension orthostatique La surveillance de longue durée est souvent mal supportée hypotension orthostatique Recherche des causes d’hypotension Orthostatique Médicaments favorisant l’hypotension orthostatique Traitement de l’hypotension orthostatique • Correction de la déshydratation et des facteurs médicamenteux • Bas de compression veineuse élastique • Si échec ou effet insuffisant : midodrine (gutron) Hypotension post-prandiale • Monitoring de la pression artérielle par MAPA durant un repas • Critères de positivité : Baisse de la PA systolique de 20 mmHg durant les 90 mn qui suivent le début du repas Avec ou sans malaise Traitements de l’hypotension postprandiale • Épaississant du bol alimentaire (guar gum) • Caféine Recherche d’un syndrome du sinus carotidien ( hypersensibilité-sinocarotidienne ) A ne réaliser qu’en milieu spécialisé, sous contrôle cardiaque et TA strict • Étude de la réponse hémodynamique après massage bref du sinus carotidien • Unilatéral, puis controlatéral, et si nécessaire après Risque de décoller Orthostatisme • Critères : - Pause cardiaque > 3 sec => tracé ECG +++ des plaques D’athérome ou -Baisse de la PA systolique de 50 mmHg (monitorage = difficile) Avec ou sans malaise Problème de la médiacalcose Traitements du syndrome du sinus carotidien • Formes cardio-inhibitrices ou mixtes avec bradycardie : stimulateur cardiaque (Kenny, J Am Coll Cardiol 2001) • Forme vasodépressive (chute TA) : midodrine (Moore, JAGS 2005) + contention veineuse Le tilt test Les indications sont rares chez le sujet âgé Causes cardiaques Prendre le pouls au moment du malaise +++ Présent, absent, rapide, lent, irrégulier? En présence d’un malaise et surtout d’une perte de connaissance non évidente: un ECG s’impose Il est conseillé dans tous les cas compte tenu des conséquences thérapeutiques et pronostiques ecg Les arythmies La fibrillation auriculaire est souvent responsable de malaises lipothymies Elle peut être paroxystique et passer inaperçue Les arythmies L’hypokaliémie surtout en cas de bradycardie médicamenteuse peut être responsable de trouble du ryhme grave Torsade de pointe Hypokaliémie Trouble conductif Bloc sino auriculaire Les ondes P ont disparues Trouble conductif Ici rythme irrégulier avec PR s’allonge puis P bloquée = BAV II LW ou mobitz II Bradycardie BAV III Anomalie ECG Hyperkaliémie Infarctus non douloureux Le HOLTER= enregistrement ECG continu, 24 heures JUSTIFIE en cas de malaises syncopaux répétés ou suffisamment intense pour avoir motivé une hospitalisation alors que le bilan initial est négatif Causes cardiaques Trouble du rythme La chute est alors associée à une syncope, traduction d'un bas débit sanguin que le cerveau va mal tolérer. Les autre examens complémentaires C’est de l’examen clinique et de l’interrogatoire que vont se faire les indication Un souffle cardiaque peut faire indiquer l’échocardiographie L’examen des vaisseaux Une oblitération d’une artère cérébrale donne plutôt des signes neurologiques et rarement des syncopes ou malaises Le doppler vasculaire n’est pas d’examen devant une syncope L’échocardiographie Recherche des Valvulopathies, et en particulier le Rétrécissement aortique serré (un RAO serré symptomatique s’opère même à 90 ans) Analyse la fonction cardiaque: l’insuffisance cardiaque du sujet âgé est souvent sournoise et diastolique Peut détecter de thrombus conclusions Les chutes d’origines cardiovasculaires s’accompagnent de malaises souvent syncopaux Les origines cardiaques sont fréquentes et relativement facile à détecter par la clinique et l’ECG précoce Elles grèvent lourdement le pronostic en l’absence de prise en charge adaptée L’hospitalisation sera fondée sur des éléments de pronostic et d’éventuelle rentabilité thérapeutique Merci de votre attention
