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DIMITONE® (ROCHE) 1. Dénomination : Dimitone (carvédilol) 2. Composition Dimitone 25 mg comprimés : Carvedilol 25 mg- Sacchar.- Lactos.- Polyvidon.- Silic. colloïd.- Crospovidon - Magnes. stearas q.s. pro compresso uno. 3. Forme, voie d'administration et conditionnement Comprimés sécables, en plaquettes thermoformées (alu-alu) pour administration orale. Emballages individuels Dimitone 25 mg 56 4. INFORMATIONS CLINIQUES 4.1 Indications Traitement de l'hypertension essentielle, seul ou en association Traitement de l’insuffisance cardiaque chronique légère à sévère d’origine ischémique ou non. Dimitone peut être utilisé en association avec la trithérapie classique (diurétique, digitalique, inhibiteur de l’enzyme de conversion de l’angiotensine ou IECA), ainsi qu’en association avec une thérapie adaptée chez les patients intolérants aux IECA. Traitement de l’angine de poitrine chronique. 4.2 Posologie et mode d'emploi Il n’est pas nécessaire de prendre le médicament au moment des repas, cependant cela est recommandé aux patients atteints d’insuffisance cardiaque pour ralentir l’absorption et réduire la possibilité d’hypotension orthostatique. L’innocuité et l’efficacité n’ont pas encore fait l’objet d’études cliniques chez les sujets de moins de 18 ans. Hypertension essentielle La posologie recommandée est de 25 mg une fois par jour. La dose initiale est de 12,5 mg une fois par jour, pendant les deux premiers jours de traitement. Chez le sujet âgé, cette dose de 12,5 mg par jour peut s'avérer suffisante. Si nécessaire, la posologie journalière peut être augmentée par paliers, à intervalles d'au moins deux semaines, jusqu'à 50 mg administrés en une fois ou en deux fois 25 mg. Il n'est pas apparu d'échappement à l'effet thérapeutique au cours des essais cliniques. Lors d'une insuffisance hépatique modérée ou d'une insuffisance rénale, une réduction de la posologie est à envisager. La posologie sera ensuite progressivement augmentée au vu des résultats cliniques. Le retrait de Dimitone doit se faire de manière progressive chez les sujets coronariens (voir précautions particulières). Insuffisance cardiaque chronique Avant de prescrire Dimitone, il convient que le traitement de base comprenant soit des diurétiques, des digitaliques ou des IECA, soit bien stabilisé. La dose initiale recommandée au début d’un traitement (ou après tout arrêt de plus de deux semaines) est de 3,125 mg deux fois par jour pendant les deux premières semaines. Si cette dose est tolérée, la posologie journalière est ensuite augmentée par paliers, à intervalles d’au moins deux semaines jusqu’à 6,25 mg deux fois par jour, 12,5 mg deux fois par jour et jusqu’à 25 mg deux fois par jour si toléré. La décision d’augmenter les doses de palier en palier se fera sur base d’une évaluation de la tolérance du traitement. La dose maximale recommandée est de 25 mg deux fois par jour chez tous les patients présentant une insuffisance cardiaque chronique sévère et chez les patients de moins de 85 kg présentant une insuffisance cardiaque chronique légère à modérée. Exceptionnellement, chez un patient de plus de 85 kg présentant une insuffisance cardiaque chronique légère à modérée, si nécessaire et si la tolérance le permet, on pourra aller jusqu’à administrer une dose de 50 mg deux fois par jour. Si des symptômes de vasodilatation apparaissent, on peut diminuer d’abord la dose de diurétiques. Si des symptômes de rétention apparaissent ou si le tableau d’insuffisance cardiaque s’aggrave, on tente d’abord d’augmenter les diurétiques. Si de la bradycardie ou un allongement de la conduction AV se manifestent, on vérifie d’abord les taux de digoxine. Ensuite, lorsque les symptômes d’aggravation d’insuffisance cardiaque ou de vasodilatation se stabilisent, la posologie de Dimitone peut alors à nouveau augmenter d’un palier. Si par contre la symptomatologie persiste malgré l’adaptation des autres médicaments, la dose d’entretien de Dimitone à prendre en considération est celle du palier inférieur. Angine de poitrine chronique La dose initiale est de 12,5 mg (½ comprimé de 25 mg) deux fois par jour, pendant les deux premiers jours de traitement. Ensuite, la posologie recommandée est de 25 mg deux fois par jour. Si nécessaire, la posologie journalière peut être augmentée par paliers, à intervalles d’au moins deux semaines, jusqu’au maximum recommandé de 100 mg administré en plusieurs prises. Chez le sujet âgé, la dose maximale journalière recommandée est de 50 mg administrée en plusieurs prises. 4.3 Contre-indications • Insuffisance cardiaque classe IV (NYHA) décompensée traitée par des agents inotropes par voie i.v.. • Hypersensibilité connue au carvédilol ou à un des composants du comprimé (voir composition). • Insuffisance hépatique cliniquement avérée. Comme pour les autres β-bloquants, Dimitone est contre-indiqué dans les cas suivants : • le bloc cardiaque du 2ème ou du 3ème degré. • sick sinus syndrome. • la bradycardie sévère. • le choc cardiogénique et l’hypotension sévère (<85 mmHg). • l'asthme. 4.4 Précautions particulières En raison de son effet inotrope négatif, le traitement par le carvedilol peut entraîner une aggravation de l’insuffisance cardiaque, surtout pendant la phase de titration des doses. Dans de tels cas, il conviendra d’adapter les doses des autres thérapeutiques de l’insuffisance cardiaque, et éventuellement de réduire également la dose de carvédilol voire d’interrompre le traitement si nécessaire. Surveillance de la fonction rénale Une altération réversible de la fonction rénale a été observée lors de l’administration de carvédilol à des patients présentant une insuffisance cardiaque congestive avec faible pression artérielle systolique (PA systolique < 100mmHg), une cardiopathie ischémique, une atteinte vasculaire diffuse et/ou une insuffisance rénale sous-jacente. Syndrome respiratoire obstructif Le carvédilol sera administré avec prudence aux patients souffrant d’un syndrome respiratoire obstructif chronique avec une composante bronchospastique et non traités pour cette pathologie. Le carvédilol ne sera utilisé que si son rapport bénéfice/risque est positif. Les patients avec des antécédents de bronchospasme doivent comme avec les L-bloquants, faire l’objet d’une surveillance particulière. Sujet diabétique Une attention particulière est nécessaire lors de l’administration du carvédilol à des patients présentant un diabète sucré, les signes et symptômes précoces d’une hypoglycémie aiguë risquant d’être masqués ou atténués. Une surveillance régulière de la glycémie est donc recommandée chez les diabétiques au moment de l’initiation du traitement par le carvédilol ou à l’augmentation de la posologie. Il peut aussi s’avérer nécessaire d’ajuster la posologie des médicaments hypoglycémiants ou de l’insuline. Insuffisance artérielle chronique – maladie de Raynaud Les L-bloquants sont aussi susceptibles d’aggraver les symptômes d’insuffisance artérielle chronique périphérique. Il y a aussi un risque d’exacerbation des symptômes de la maladie de Raynaud. Thyrotoxicose Le carvédilol, comme d’autres agents β-bloquants, peut masquer les symptômes de la thyrotoxicose. Anesthésie générale La prudence est recommandée en raison des effets inotropes négatifs synergiques du carvédilol et des produits anesthésiques. Bradycardie Si le rythme cardiaque diminue au-dessous de 55 battements par minutes, la posologie du carvédilol devra être réduite. Réactions allergiques Une attention particulière est nécessaire chez les patients ayant des antécédents de réactions d’hypersensibilité ou suivant un traitement de désensibilisation, car les β-bloquants peuvent accroître la sensibilité aux allergènes ainsi que la gravité des réactions anaphylactiques. Il est possible que ces patients ne réagissent pas à la dose habituelle d'épinéphrine utilisée pour traiter de telles réactions allergiques. Psoriasis L’administration de carvédilol aux patients ayant des antécédents de psoriasis ne doit être décidée qu’après examen du rapport bénéfice/risque. Antagonistes calciques Le contrôle régulier de l’électrocardiogramme et de la pression sanguine est nécessaire chez les patients recevant un traitement concomitant avec des antagonistes calciques de type vérapamil ou diltiazem ou d’autres substances antiarhythmiques. Phéochromocytome Chez les patients ayant un phéochromocytome, un traitement par α-bloquant devrait être initié préalablement à l’utilisation de tout βbloquant. Bien que le carvédilol possède une activité pharmacologique alpha et bêta-bloquante, il n’y a pas d’expérience de son utilisation dans ces conditions. La prudence est donc recommandée chez les patients susceptibles d’avoir un phéochromocytome. Angor de Prinzmetal Les β-bloquants non sélectifs peuvent provoquer des douleurs thoraciques chez les patients ayant un angor de Prinzmetal. Bien que le carvédilol du fait de son activité α-bloquante puisse empêcher de tels symptômes, il n’existe pas d’expérience avec le carvédilol chez ces patients.La prudence est donc recommandée chez les patients susceptibles de présenter un angor de Prinzmetal. Lentilles de contact Les porteurs de lentilles de contact seront avertis d’un risque de réduction de la sécrétion lacrymale. Arrêt du traitement Dimitone possédant une activité β-bloquante, il y a donc lieu comme avec les β-bloquants, de procéder à une réduction progressive de la posologie lors de l’arrêt du traitement, afin de prévenir tout risque d’aggravation de la symptomatologie coronaire. Plus particulièrement chez le patient coronarien, il faut s’assurer d’une réduction par paliers de la posologie sur une durée d’environ deux semaines lors du retrait de Dimitone. 4.5 Interactions Digoxine : après administration concomitante de carvédilol et de digoxine, les concentrations résiduelles de digoxine sont augmentées d’environ 15%. Une surveillance accrue est donc recommandée au moment de l’initiation, de l’ajustement ou de l’arrêt d’un traitement par le carvédilol. Insuline, antiglycémiants oraux : les effets de l’insuline et des hypoglycémiants oraux peuvent être renforcés. Les symptômes de l’hypoglycémie peuvent être masqués ou atténués (palpitations et tachycardie). Le patient diabétique sera averti et il est recommandé de renforcer la surveillance de la glycémie. Inducteurs et inhibiteurs du métabolisme hépatique : - la rifampicine réduit les concentrations plasmatiques de carvédilol d’environ 70%. - la cimétidine augmente l’aire sous la courbe du carvédilol d’environ 30% mais ne modifie pas sa concentration maximale. La prudence est donc requise chez les patients recevant des inducteurs ou des inhibiteurs du métabolisme hépatique, ces produits pouvant modifier les taux sériques du carvédilol. Cependant, en raison de l’effet relativement faible de la cimétidine sur les taux de carvédilol, la probabilité d’une interaction cliniquement importante est minimale. Dépléteurs des catécholamines : les patients traités à la fois avec une substance ayant des propriétés β-bloquantes et un médicament susceptible de réduire les catécholamines tels que la réserpine et les IMAO, doivent faire l’objet d’une attention particulière en vue d’une détection précoce des signes d’ hypotension et/ou de bradycardie sévère. Ciclosporine : une faible augmentation de la concentration de la ciclosporine a été observée lors de l’initiation d’un traitement au carvédilol chez 21 transplantés rénaux souffrant d’un rejet vasculaire chronique. Pour environ 30% de ces patients, la posologie de la ciclosporine a dû être réduite pour maintenir sa concentration dans le champ thérapeutique tandis qu’aucun ajustement de la dose n’a été nécessaire chez les autres patients .En moyenne la dose de ciclosporine a été réduite de 20%, mais les ajustements individuels requis ont été très variables. C’est pourquoi il est recommandé de surveiller étroitement les concentrations de ciclosporine après la mise en place d’un traitement au carvédilol et adapter la dose de façon appropriée. Antiarythmiques : - antagonistes du calcium de type vérapamil, diltiazem : en combinaison avec le carvédilol, ces produits augmentent le risque de troubles de la conduction auriculoventriculaire et de défaillance cardiaque (synergie des effets). - antagonistes du calcium de type dihydropyridine : lors de l’administration simultanée de carvédilol et de dihydropyridine, une surveillance étroite du patient est requise car une hypotension grave, voire une défaillance cardiaque peuvent se manifester. - antiarythmiques de la classe I (voie orale) : une surveillance attentive clinique est recommandée en cas de coadministration. - antiarythmiques des classes Ia et Ic (par voie IV) : risque de dépression myocardique. - amiodarone : en raison de l’augmentation du risque de troubles de la contractibilité et de la conduction du myocarde, une surveillance clinique renforcée s’impose. Clonidine : un traitement associant la clonidine à un agent β-bloquant peut potentialiser leurs effets hypotenseurs et bradycardisants. Cette association est dès lors déconseillée. Lorsqu’il faut mettre fin à cette association, le t-bloquant sera interrompu le premier. L’administration de clonidine sera arrêtée quelques jours plus tard en diminuant graduellement sa posologie. Anesthesiques : durant l’anesthésie, une attention particulière sera portée aux risques de synergie des effets inotrope négatif et hypotenseur du carvedilol et des produits anesthésiants. 4.6 Grossesse et lactation Grossesse Chez l’animal, aucune action tératogène n’a été mise en évidence. Les β-bloquants, réduisant les échanges à travers la barrière placentaire, peuvent provoquer une mort foetale intra-utérine et des naissances prématurées. De plus, des effets indésirables pour le foetus et le nouveau-né peuvent survenir (particulièrement de l’hypoglémie et de la bradycardie). Il peut y avoir un accroissement du risque de complications cardiaques et pulmonaires pour le nourrisson dans la période post-natale. Une expérience clinique adéquate de l’utilisation du carvédilol chez la femme enceinte faisant défaut, le carvédilol ne sera pas prescrit pendant la grossesse, sauf si les bénéfices attendus sont supérieurs aux risques potentiels. Allaitement Des études chez l’animal ont montré que le carvédilol et ses métabolites sont excrétés dans le lait maternel. Par conséquent, par précaution, l’allaitement est déconseillé pendant la durée du traitement. 4.7 Conduite d'un véhicule et utilisation de machines De même que pour d'autres médicaments affectant la pression sanguine, les patients sous Dimitone seront invités à ne pas conduire ni à utiliser des machines en cas de vertiges ou de malaises. Ceci s'applique particulièrement au début du traitement ou lorsque celui-ci est modifié ou encore en cas d'association avec l'alcool. 4.8 Effets indésirables Les effets indésirables observés sous Dimitone sont le plus souvent communs aux autres β-bloquants. Leur fréquence ne dépend pas de la dose à l’exception des vertiges, des anomalies de la vision et de la bradycardie. 1. Effets indésirables lors du traitement de l’insuffisance cardiaque Les effets indésirables les plus fréquemment observés sont les suivants : - Système nerveux central : des vertiges et des céphalées - généralement légères et se produisant surtout au début du traitement - ainsi que de l’asthénie (et/ou de la fatigue). - Système cardiovasculaire : • bradycardie, hypotension orthostatique, hypotension, oedème (périphérique, génital, des membres inférieurs, généralisé, hypervolémie, rétention hydrique) et rarement syncope. • risque de survenue d’un bloc auriculo-ventriculaire. • risque de détérioration d’une décompensation cardiaque préexistante (voir « précautions particulières »). - Système gastro-intestinal : nausées, diarrhées et vomissements. - Hématologie : de rares cas de thrombocytopénie ainsi que des cas isolés de leucopénie ont été observés. - Métabolisme : • hypercholesterolémie et prise de poids. • hyperglycémie, hypoglycémie et détérioration du contrôle de la glycémie chez les patients avec un diabète sucré préexistant (cf. Précautions). - Autres : • anomalies de la vision. • dans de rares cas, possibilité d’insuffisance rénale aiguë et anomalies de la fonction rénale chez les patients présentant une atteinte vasculaire diffuse et/ou une altération de la fonction rénale (cf. Précautions). 2. Effets indésirables dans l’hypertension et le traitement à long terme de l’angine de poitrine Les effets secondaires associés à l’utilisation du carvédilol dans l’hypertension ou le traitement à long terme de l’angine de poitrine sont comparables à ceux observés dans l’insuffisance cardiaque, mais leur incidence dans cette population de patients est cependant plus faible. - Système nerveux central : • des vertiges et des céphalées - généralement légères et se produisant surtout au début du traitement - ainsi que de la fatigue sont fréquemment observés. • rarement, dépression, troubles du sommeil et paresthésies. - Système cardiovasculaire : • bradycardie, hypotension orthostatique, et parfois syncope au début du traitement. • plus rarement, troubles de la circulation périphérique (phénomène de Raynaud, exacerbation d’une claudication intermittente). • risque de survenue d’un bloc auriculo-ventriculaire. • risque de survenue d’une angine de poitrine (y compris douleur dans la poitrine). • symptôme d’insuffisance cardiaque et d’oedème périphérique. - Systéme respiratoire : asthme et dyspnée chez les patients prédisposés. - Système gastro-intestinal : nausées, douleurs abdominales, diarrhées ; plus rarement, constipation et vomissements. - Peau : réactions cutanées (exanthème allergique, dermatite, urticaire et prurit). - Hématologie : cas isolés d’augmentation des transaminases et gamma GT; thrombocytopénie et leucopénie; rares cas d’anémie aplastique. - Autres : • douleurs aux extrémités. • irritation oculaire, réduction du larmoiement, anomalies de la vision. • Impuissance. • sécheresse de la bouche (rarement). • pertubation de la miction (rarement). • cas isolés de réations allergiques. 3. Effets de classe En raison de ses propriétés E-bloquantes, il est possible que lors d’un traitement avec le carvédilol, un diabète sucré latent se manifeste ou qu’un diabète avéré s’aggrave et que la régulation de la glycémie soit perturbée. 4.9 Surdosage En cas de surdosage peuvent survenir : hypotension sévère, bradycardie, insuffisance cardiaque, choc cardiogénique et arrêt cardiaque. Des problèmes respiratoires, bronchospasmes, vomissements, troubles de la conscience et convulsions généralisées peuvent également être observés. En plus des procédures générales, les paramètres vitaux doivent être surveillés et corrigés par des soins intensifs si nécessaires. Les traitements suivants peuvent être employés : - le patient sera placé en position de Trendelenbourg pour favoriser l’irrigation du cerveau. - atropine : 0,5 à 2 mg i.v. (en cas de bradycardie excessive). - glucagon : d’abord 1 à 10 mg i.v., puis 2 à 5 mg/h en perfusion continue (pour assister la fonction cardiovasculaire). - sympathomimétiques, suivant le poids corporel et l’effet : dobutamine, isoprénaline, orciprénaline ou adrénaline. Si un effet inotrope positif est nécessaire, l’utilisation d’un inhibiteur des phosphodiesterases pourra être envisagée. Si le profil de l’intoxication est dominé par la vasodilatation périphérique, la norépinéphrine doit être administrée avec surveillance continue de l’état circulatoire. En cas de bradycardie résistante au médicament, l’implantation d’un stimulateur cardiaque est nécessaire. En cas de bronchospasme, des c-sympathomimétiques (en aérosol ou en I.V.) ou de l’aminophylline doivent être donnés . En cas de convulsions, une injection I.V. lente de diazepam est recommandée. Remarque : en cas d’intoxication sévère avec des symptômes de choc, le traitement de soutien doit être suivi suffisamment longtemps car, la demi-vie d’élimination du carvédilol étant assez longue, la redistribution du médicament depuis les compartiments profonds est possible. La durée du traitement antidote dépend de l’importance du surdosage ; le traitement d’assistance doit donc être poursuivi jusqu’au rétablissement du patient. 5. Propriétés Pharmacologie Le carvédilol possède des propriétés vasodilatatrices, bêta-bloquantes et anti-oxydantes. Ces propriétés se manifestent aux mêmes doses. La résistance vasculaire périphérique est réduite par vasodilatation. Les études précliniques et cliniques ont démontré que la vasodilatation est due principalement à un blocage des récepteurs adrénergiques α1. Un blocage de l'entrée du calcium a aussi été démontré dans les études précliniques. En ce qui concerne le blocage des récepteurs ß, le carvédilol n'est pas cardiosélectif et n'a pas d'activité sympathomimétique intrinsèque. De puissantes propriétés anti-oxydantes du carvédilol et de ses métabolites ont été démontrées chez l’animal et in vitro sur des cultures de cellules humaines. Les études cliniques ont démontré que l'équilibre entre la vasodilatation et l'effet ß-bloquant du carvédilol entraîne les effets hémodynamiques et métaboliques suivants: • Chez les patients hypertendus, la réduction de tension artérielle ne s’accompagne pas d’une augmentation de la résistance périphérique globale. • La fréquence cardiaque reste inchangée ou peut être légèrement diminuée. • La circulation rénale et la filtration glomérulaire ne sont pas altérées. • Le carvédilol maintient la circulation périphérique de sorte qu'un refroidissement des extrémités n'apparaît qu'exceptionnellement. • Un ratio normal entre HDL et LDL est maintenu. • Les électrolytes sériques ne sont pas modifiés. • Le carvédilol ne stimule pas le système rénine-angiotensine; l’activité de la rénine plasmatique est même diminuée. De la rétention hydrique n’est que très rarement observée. • Chez les patients souffrant d’insuffisance cardiaque, le carvédilol a démontré des effets favorables sur l’hémodynamique et une amélioration des dimensions et de la fraction d’éjection du ventricule gauche. • Chez les patients souffrant de maladie cardiaque ischémique, le carvédilol a démontré des propriétés anti-ischémiques et antiangineuses. Le carvédilol diminue la pré- et la post-charge ventriculaires. Dans une large étude multi-centre, en double aveugle, contrôlée versus placebo portant sur la mortalité (COPERNICUS), 2289 patients présentant une insuffisance cardiaque chronique sévère stable d’origine ischémique ou non, sous thérapie standard ont été randomisés soit sous carvédilol (1156 patients), soit sous placebo (1133 patients). Les patients avaient une dysfonction ventriculaire systolique gauche avec une fraction d’éjection moyenne de moins de 20%. La mortalité toutes causes a été réduite de 35 %, de 19,7% dans le goupe placebo à 12,8% dans le groupe carvédilol (Cox proportional hazards, p=0,00013). Le bénéfice de carvédilol sur la mortalité a été consistant dans toutes les sous-populations étudiées. La mort subite a été réduite de 41% dans le groupe carvédilol (4,2% versus 7,8%). Les paramètres d’évaluation secondaires combinés, en terme de mortalité ou d’hospitalisations pour insuffisance cardiaque, de mortalité ou d’hospitalisations cardiovasculaires et de mortalité ou d’hospitalisations toutes causes ont été tous significativement améliorés dans le groupe carvédilol par rapport au groupe placebo (respectivement 31%, 27% et 24% de réductions, p=0,00004). L’incidence d’effets secondaires sévères pendant l’étude a été plus faible dans le groupe carvédilol (39% versus 45,4%). Pendant l’initiation du traitement, l’incidence d’aggravation de l’insuffisance cardiaque a été similaire dans les deux groupes. L’incidence d’aggravation sévère de l’insuffisance cardiaque pendant l’étude a été plus faible dans le groupe carvédilol (14,5% versus 21,1%). Pharmacocinétique Après administration orale, le carvédilol est rapidement et totalement absorbé. Dès son premier passage hépatique, le carvédilol est l'objet d'une métabolisation intense. Il en résulte une biodisponibilité du médicament de l'ordre de 25%. La glucuronisation est une des principales étapes de la métabolisation du carvédilol. Néanmoins, certains métabolites conservent une activité pharmacodynamique. Les métabolites sont principalement excrétés par la bile, tandis qu'une faible minorité (environ 15%) est excrétée par le rein. La concentration sérique maximale est atteinte environ 1 heure après l’administration du médicament. Il y a une corrélation linéaire entre la dose et les concentrations sériques. La prise de nourriture n’influence pas la biodisponibilité ni la concentration sérique maximale, bien que le temps mis pour atteindre ce maximum soit allongé. Le carvédilol est très lipophile, environ 98 à 99 % sont liés aux protéines plasmatiques. Chez les patients cirrhotiques, la biodisponibilité du carvédilol est 4 fois plus grande et le taux plasmatique 5 fois plus élevé que chez les sujets sains. Bien que les métabolites du carvédilol soient principalement excrétés par la voie biliaire, le rôle de métabolites actifs excrétés par le rein ne pouvant être totalement exclu, il y a également lieu d'envisager une réduction de la posologie chez les insuffisants rénaux. 6. INFORMATIONS PHARMACEUTIQUES 6.4 Conservation A conserver dans l’emballage extérieur d’origine, à l’abri de la lumière et de l’humidité. La date de péremption est imprimée sur l'emballage à côté des lettres EXP; les deux premiers chiffres indiquent le mois, les quatre derniers indiquent l'année. La date de péremption est le premier jour du mois indiqué. 7. Titulaire de l'enregistrement N.V. Roche S.A., Rue Dante 75, B-1070 Bruxelles 10. Dernière mise à jour de la notice : février 2009 Délivrance Sur prescription médicale. CLASSIFICATION ATC5 Classe C07AG02 Description SYSTEME CARDIO-VASCULAIRE BETA-BLOQUANTS BETA-BLOQUANTS, MONOCOMPOSES ALPHA- ET BETA-BLOQUANTS CARVEDILOL PRIX Nom Conditionnement CNK Prix Rb Type Cat. Presc. DIMITONE 56 COMP 25MG 0493-361 € 18,89 B Original OR Oui
