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La Lettre du Cardiologue - n° 288 - février 1998
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e Pr M. R. Bristow (Denver, États-Unis) a décrit les
principales avancées dans la compréhension de la phy-
siopathologie de l’insuffisance cardiaque. Initialement
maladie purement hémodynamique, l’insuffisance cardiaque tend
à être reconnue maintenant comme une maladie neuro-hormo-
nale. L’activation chronique du système sympathique exerce des
effets délétères fonctionnels et structurels sur le myocarde, péren-
nisés en un cercle vicieux par la surexpression de récepteurs
adrénergiques alpha et bêta. Un phénotype cellulaire consistant
en une augmentation disproportionnée de la longueur des myo-
cytes par rapport à leur diamètre transversal a été identifié dans
les zones de remodelage myocardique. La fibrose interstitielle et
l’apoptose semblent pouvoir être médiées par le système sym-
pathique. Les conséquences néfastes de cette activation adréner-
gique semblent en partie réversibles sous l’effet d’agents blo-
quant les récepteurs alpha et bêta.
Le Pr W. S. Colucci (Boston, États-Unis) a envisagé l’histoire
naturelle de la lente progression de l’insuffisance cardiaque. Il a
rappelé que si nos moyens d’évaluation individuelle de la pro-
gression de la maladie sont essentiellement d’ordre clinique (les
symptômes) et anatomo-physiologique (taille des cavités car-
diaques et fonction de contraction), la considération de la mor-
talité cardiaque et de la morbidité (hospitalisations pour insuffi-
sance cardiaque aggravée, renforcement thérapeutique) doit
constituer un critère de jugement statistique global plus pertinent.
Sur la base de ces critères, le carvédilol a ralenti la progression
de l’insuffisance cardiaque dans le programme d’études nord-
américain.
Le Pr M. Packer (New York, États-Unis) a passé en revue les
données cliniques actuellement disponibles sur l’utilisation des
bêtabloquants dans l’insuffisance cardiaque. Pour tempérer l’en-
thousiasme et l’excitation générés par les résultats récents obte-
nus avec le carvédilol, il a précisé que certaines controverses per-
sistent mais devraient trouver prochainement des éléments de
réponse permettant d’intégrer cette stratégie dans notre prise en
charge thérapeutique de l’insuffisance cardiaque. Si le carvédi-
lol a effectivement démontré une réduction de morbi-mortalité,
il n’est pas établi que ce bénéfice puisse être obtenu avec d’autres
bêtabloquants. La posologie optimale doit être précisée. Enfin
M. Packer a posé la question de l’éthique d’essais contrôlés contre
placebo dans l’insuffisance cardiaque. Il a émis le souhait que
des recommandations précises soient établies pour guider le pra-
ticien dans une utilisation appropriée des bêtabloquants en cas de
dysfonction ventriculaire gauche systolique.
Le Pr B. M. Massie (San Francisco, États-Unis) a abordé l’in-
suffisance cardiaque à fonction ventriculaire gauche systolique
conservée et a souligné le manque d’essais cliniques disponibles
sur ce sujet. Pour autant, il s’agit d’une situation fréquente concer-
nant 20 à 40 % des patients insuffisants cardiaques. Si le pro-
nostic vital paraît meilleur que lors d’une dysfonction systolique
avérée, la morbidité reste élevée. Le problème du niveau de
preuve requis pour définir la dysfonction ventriculaire gauche
systolique a été discuté et celui-ci s’avère très variable selon le
praticien (généraliste, spécialiste), la technique de mesure utili-
sée et sa reproductibilité. La variabilité temporelle de la fraction
d’éjection a été soulignée, notamment selon l’étiologie valvulaire
ou rythmique. Si les signes et symptômes ne sont pas discrimi-
nants, le clinicien pourrait suspecter une insuffisance cardiaque
à fonction ventriculaire gauche systolique conservée devant une
femme âgée inconstamment diabétique mais souvent hyperten-
due avec signes ECG et/ou échographiques d’hypertrophie ven-
triculaire gauche. La stratégie thérapeutique demeure empirique
en l’absence d’essais cliniques dans cette indication. La fréquence
de l’insuffisance cardiaque à fonction ventriculaire gauche sys-
tolique conservée justifie de réaliser les essais contrôlés néces-
saires à une médecine factuelle.
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Dr F. Philippe,
Institut mutualiste Montsouris, clinique de la Porte de Choisy,
6, place de Port-au-Prince, 75013 Paris
Nouvelles acquisitions thérapeutiques dans la prise
en charge de l'insuffisance cardiaque*
L
* Symposium des laboratoires SmithKline Beecham et Boehringer
Mannheim, Orlando, 9 novembre 1997, 70
es
sessions de l’American Heart
Association, 13-16 novembre 1997.
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er
trimestre 1998
Nouvelles acquisitions - F.P. 7/05/04 16:42 Page 9