AHA 97

Nouvelles acquisitions - F.P.
7/05/04
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AHA 97
Nouvelles acquisitions thérapeutiques dans la prise
en charge de l'insuffisance cardiaque*
L
e Pr M. R. Bristow (Denver, États-Unis) a décrit les
principales avancées dans la compréhension de la physiopathologie de l’insuffisance cardiaque. Initialement
maladie purement hémodynamique, l’insuffisance cardiaque tend
à être reconnue maintenant comme une maladie neuro-hormonale. L’activation chronique du système sympathique exerce des
effets délétères fonctionnels et structurels sur le myocarde, pérennisés en un cercle vicieux par la surexpression de récepteurs
adrénergiques alpha et bêta. Un phénotype cellulaire consistant
en une augmentation disproportionnée de la longueur des myocytes par rapport à leur diamètre transversal a été identifié dans
les zones de remodelage myocardique. La fibrose interstitielle et
l’apoptose semblent pouvoir être médiées par le système sympathique. Les conséquences néfastes de cette activation adrénergique semblent en partie réversibles sous l’effet d’agents bloquant les récepteurs alpha et bêta.
Le Pr W. S. Colucci (Boston, États-Unis) a envisagé l’histoire
naturelle de la lente progression de l’insuffisance cardiaque. Il a
rappelé que si nos moyens d’évaluation individuelle de la progression de la maladie sont essentiellement d’ordre clinique (les
symptômes) et anatomo-physiologique (taille des cavités cardiaques et fonction de contraction), la considération de la mortalité cardiaque et de la morbidité (hospitalisations pour insuffisance cardiaque aggravée, renforcement thérapeutique) doit
constituer un critère de jugement statistique global plus pertinent.
Sur la base de ces critères, le carvédilol a ralenti la progression
de l’insuffisance cardiaque dans le programme d’études nordaméricain.
Le Pr M. Packer (New York, États-Unis) a passé en revue les
données cliniques actuellement disponibles sur l’utilisation des
bêtabloquants dans l’insuffisance cardiaque. Pour tempérer l’enthousiasme et l’excitation générés par les résultats récents obtenus avec le carvédilol, il a précisé que certaines controverses per-
sistent mais devraient trouver prochainement des éléments de
réponse permettant d’intégrer cette stratégie dans notre prise en
charge thérapeutique de l’insuffisance cardiaque. Si le carvédilol a effectivement démontré une réduction de morbi-mortalité,
il n’est pas établi que ce bénéfice puisse être obtenu avec d’autres
bêtabloquants. La posologie optimale doit être précisée. Enfin
M. Packer a posé la question de l’éthique d’essais contrôlés contre
placebo dans l’insuffisance cardiaque. Il a émis le souhait que
des recommandations précises soient établies pour guider le praticien dans une utilisation appropriée des bêtabloquants en cas de
dysfonction ventriculaire gauche systolique.
Le Pr B. M. Massie (San Francisco, États-Unis) a abordé l’insuffisance cardiaque à fonction ventriculaire gauche systolique
conservée et a souligné le manque d’essais cliniques disponibles
sur ce sujet. Pour autant, il s’agit d’une situation fréquente concernant 20 à 40 % des patients insuffisants cardiaques. Si le pronostic vital paraît meilleur que lors d’une dysfonction systolique
avérée, la morbidité reste élevée. Le problème du niveau de
preuve requis pour définir la dysfonction ventriculaire gauche
systolique a été discuté et celui-ci s’avère très variable selon le
praticien (généraliste, spécialiste), la technique de mesure utilisée et sa reproductibilité. La variabilité temporelle de la fraction
d’éjection a été soulignée, notamment selon l’étiologie valvulaire
ou rythmique. Si les signes et symptômes ne sont pas discriminants, le clinicien pourrait suspecter une insuffisance cardiaque
à fonction ventriculaire gauche systolique conservée devant une
femme âgée inconstamment diabétique mais souvent hypertendue avec signes ECG et/ou échographiques d’hypertrophie ventriculaire gauche. La stratégie thérapeutique demeure empirique
en l’absence d’essais cliniques dans cette indication. La fréquence
de l’insuffisance cardiaque à fonction ventriculaire gauche systolique conservée justifie de réaliser les essais contrôlés nécessaires à une médecine factuelle.
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* Symposium des laboratoires SmithKline Beecham et Boehringer
Mannheim, Orlando, 9 novembre 1997, 70es sessions de l’American Heart
Association, 13-16 novembre 1997.
Dr F. Philippe,
Institut mutualiste Montsouris, clinique de la Porte de Choisy,
6, place de Port-au-Prince, 75013 Paris
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© mai 1983 - EDIMARK S.A.
Imprimé en France - Differdange S.A. - 95100 Sannois - Dépôt légal 1er trimestre 1998
La Lettre du Cardiologue - n° 288 - février 1998
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