Insuffisance cardiaque : nouvelles donnes dans l approche

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La Lettre du Cardiologue - n° 371 - janvier 2004
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Insuffisance cardiaque : nouvelles donnes
dans l’approche thérapeutique
L’
Amicale des cardiologues de Paris et de sa région
a organisé à l’hôtel Royal Monceau une réunion sur
ce thème. La première communication (Pr Diebold)
a porté sur l’apport de l’échocardiographie dans l’insuffisance
cardiaque ; le Pr Cohen-Solal a ensuite exposé les preuves
récentes et les perspectives dans l’insuffisance cardiaque.
APPORT DE L’ÉCHOGRAPHIE DANS L’INSUFFI-
SANCE CARDIAQUE DIASTOLIQUE EN PRATIQUE
QUOTIDIENNE DE VILLE
(Pr Diebold)
On distingue deux types de dysfonction diastolique : la dysfonc-
tion diastolique pure, avec une fraction d’éjection conservée, et
la dysfonction diastolique associée à une dysfonction systolique,
de plus mauvais pronostic.
La fonction diastolique est plus complexe à évaluer que la dys-
fonction systolique. Plusieurs indices sont utilisés. Il conviendra
de les confronter afin d’obtenir une approche de la fonction dias-
tolique du patient.
Le flux transmitral (figure 1) : le rapport E sur A et le temps de
décélération de l’onde E permettent de définir plusieurs profils.
Ceux-ci ont une valeur pronostique.
Le flux restrictif est défini par un rapport E/A supérieur à 2 ou
compris entre 1 et 2 avec un temps de décélération inférieur à
125 ms. Ce type de flux est de mauvais pronostic. Au contraire,
un flux non restrictif aura un rapport E/A compris entre 1 et 2 et
un temps de décélération de l’onde E supérieur à 125 ms ou un
rapport E/A inférieur à 1.
Malgré sa grande valeur pronostique, cet indice est mal corrélé à
la pression capillaire pulmonaire.
Le TM couleur (figure 2) permet de calculer la vitesse de pro-
pagation du flux diastolique. Celui-ci est normal entre 50 et
100 cm/s. Le rapport E/Vp (sommet de l’onde E sur pente de pro-
pagation) est normal s’il est supérieur à 2. S’il est inférieur à 2,
les pressions de remplissage sont élevées. Cet indice E/Vp est
mieux corrélé à la pression capillaire pulmonaire.
Le doppler pulsé à l’anneau (figure 3) avec le rapport E/Ea est
également bien corrélé à la pression capillaire. Inférieur à 8, il est
normal ; supérieur à 15, il est pathologique.
Le flux veineux pulmonaire (figure 4), et en particulier la durée
de l’onde A pulmonaire sur l’onde A mitrale. Si ce rapport est
supérieur à un, il signe des pressions de remplissage élevées.
La veine cave inférieure avec le sniff test. Si la veine cave se
collabe de plus de 50 % au cours de ce test, la POD est proba-
blement basse.
Figure 1. Flux transmitral.
Figure 2. Propagation du flux diastolique en TM couleur.

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Il est important de rechercher systématiquement une insuffisance
diastolique associée à l’insuffisance systolique du fait de son
caractère péjoratif. La régression du caractère restrictif sous trai-
tement est également un critère pronostique important. En effet,
le pronostic de ce groupe de patients rejoint celui des non-
restrictifs.
En conclusion, l’échocardiographie permet de faire le diagnos-
tic de l’insuffisance cardiaque diastolique, d’en préciser le pro-
nostic et d’aider à adapter la thérapeutique.
PREUVES RÉCENTES ET PERSPECTIVES THÉRA-
PEUTIQUES DANS L’INSUFFISANCE CARDIAQUE
(Pr Cohen-Solal)
Les bêtabloquants. L’étude MERIT a évalué le bisoprolol en
recrutant 4 000 patients insuffisants cardiaques avec une fraction
d’éjection inférieure à 40 %. Les patients étaient randomisés entre
le placebo et le métoprolol à la dose cible de 200 mg. À 21 mois,
on note une réduction de mortalité de 34 % dans le groupe biso-
prolol. À noter que la différence de mortalité commence à appa-
raître après 3 mois de traitement. Cette différence concerne aussi
bien les décès par aggravation de l’insuffisance cardiaque que
ceux par mort subite. Elle est notée quel que soit le sous-groupe.
Des résultats similaires ont été observés avec le métoprolol et le
carvédilol, soulignant l’intérêt majeur des bêtabloquants dans
l’insuffisance cardiaque.
Actuellement, la plupart des cliniciens instaurent d’abord les IEC,
puis les bêtabloquants. L’étude CARMEN, réalisée chez des
patients en stade 2 de la NYHA, a tenté de vérifier si cette atti-
tude était fondée. Un premier groupe a reçu un placebo plus de
l’énalapril, un deuxième groupe du carvédilol plus un placebo,
et un troisième de l’énalapril plus du carvédilol. La tolérance est
identique dans les trois groupes ; en revanche, l’association éna-
lapril plus carvédilol donne de meilleurs résultats en termes de
remodelage ventriculaire que les deux molécules utilisées sépa-
rément. Cette étude souligne l’intérêt d’associer bêtabloquants et
IEC le plus rapidement possible dans le traitement de l’insuffi-
sance cardiaque.
Y a-t-il une différence entre les molécules proposées dans l’in-
suffisance cardiaque, ou s’agit-il d’un “effet classe” ? C’est à cette
question que l’étude COMET tentera de répondre en comparant
métoprolol et carvédilol.
Les anti-aldostérones. Une étude a été réalisée avec l’épléré-
none. Il s’agit d’un analogue de l’aldactone n’ayant pas d’effet
sur l’axe glucocorticoïde, et donc n’ayant pas les effets indési-
rables de l’aldactone. L’étude compare l’éplérénone et un pla-
cebo. On note, dans le groupe éplérénone, une augmentation de
la kaliémie et de la créatininémie, mais également une réduction
de 15 % de la mortalité. On n’observait pas plus d’effets cliniques
indésirables que sous placebo. Cette étude confirme, après l’étude
RALES (qui avait montré une réduction de 35 % de la mortalité
sous aldactone), l’intérêt de cette classe thérapeutique.
Les traitements non médicamenteux. L’étude COMPANION
a comparé trois groupes : un premier groupe recevant un traite-
ment médical optimal, un deuxième groupe un traitement médi-
cal plus pacemaker biventriculaire, et un troisième groupe un trai-
tement médical + PM + défibrillateur ; 82 % des patients étaient
en classe 3 de la NYHA. La resynchronisation diminue les hos-
pitalisations de 18 %. Le défibrillateur diminue la mortalité.
Les traitements adjuvants. Le rôle de l’anémie a récemment été
étudié. Une étude a évalué l’EPO chez les insuffisants cardiaques,
le but étant d’augmenter le transport en oxygène. Les sujets
avaient une hémoglobine entre 10 g et 11,5 g, une FE supérieure
à 40 %, et étaient randomisés entre EPO et placebo. Dans le
groupe EPO, on note une augmentation de la fraction d’éjection,
une diminution de la classe NYHA, une diminution de la morta-
lité et une diminution de la dose de diurétiques utilisée.
Une deuxième étude comparant EPO et placebo a retrouvé une
augmentation de la VO2max. et des performances au test de
marche de 6 minutes.
Des essais de plus grande ampleur sont sur le point d’être entre-
pris, afin de confirmer ces résultats intéressants. ■
G. Ducrocq,
département de cardiologie médicale,
institut de cardiologie, hôpital Pitié-Salpêtrière, Paris
Figure 3. Doppler tissulaire de l’anneau mitral.
Figure 4. Flux veineux pulmonaire.