actualité thérapeutique - E

Seine
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ACTUALITÉ THÉRAPEUTIQUE
De nouvelles données issues des études de phase III
du développement d’alirocumab (Praluent®) présentées dans le cadre
du Congrès 2015 de l’ESC de Londres.
L’alirocumab, hypocholestérolémiant inhibiteur de
PCSK9, vient d’obtenir son enregistrement FDA (juillet
2015) et devrait l’obtenir fin septembre en Europe.
L’analyse poolée de données portant sur 1 257
patients avec hypercholestérolémie familiale essentielle
(HF) a été présentée au cours du congrès de l’ESC.
Elle repose sur 4 essais de phase III du programme
ODYSSEY : LONG TERM, HIGH, FH I et FH II.
Tous les patients avaient à l’inclusion, des taux de LDLcholestérol élevés en dépit d’un traitement par statine à
la dose maximale tolérée, et pour certains, déjà en association
avec un autre hypocholestérolémiant. Dans les deux premières de ces études, la dose était d’emblée de 150 mg en
administration sous-cutanée toutes les 2 semaines et dans
FH I et II de 75 mg mais avec la possibilité de passer à 150
mg si l’objectif prédéfini n’était pas atteint à 8 semaines.
ANALYSE POOLÉE DES RÉSULTATS DE 4 ÉTUDES DU PROGRAMME ODYSSEY
CHEZ 1257 PATIENTS AVEC HYPERCHOLESTÉROLÉMIE ESSENTIELLE.
Etudes
du programme
ODYSSEY
LDL-cholestérol
à l’inclusion
Variation (%) du LDLchol à 24 semaines)
(crit. princip. d’évaluation)
% de patients
à l’objectif (*)
FH I et FH II
alirocumab
placebo
1,41 g/L
1,41 g/L
- 49%
+7%
75%
5%
LONG TERM et HIGH FH
alirocumab
placebo
1,68 g/L
1,62 g/L
-55%
+1%
64,5%
4%
p < 0,0001 vs placebo pour tous les paramètres.
(*) L’objectif de LDL-cholestérol était à 0,70 g/L ou 1,00 g/L en fonction du niveau de risque cardiovasculaire
En présentant ce travail, JJP Kastelein (Amsterdam)
a souligné que cet effet remarquable concerne des
patients avec un profil particulier, caractérisés par un
âgeE
relativement bas (environ 53 ans), une distribution
à peu près égale des deux sexes et des taux de LDLcholestérol particulièrement élevés.
2. Patients avec hypercholestérolémie familiale essentielle dont des études récentes montrent bien que la
prévalence est sous-estimée. Elle pourrait représenter
F de 89% des victimes d’un syndrome coronaire
plus
aigu et on estime que c’est aussi le cas d’un coronarien de moins de 50 ans sur 5.
L’efficacité du traitement est particulièrement
intéressante puisque ces études montrent bien qu’elle
se maintient parfaitement à long terme.
3. Patients qui ne tolèrent pas les statines, cette notion
d’intolérance étant très difficile à définir car il est
très fréquent qu’elle ne s’accompagne pas de signes
objectifs (enzymes).
Enfin la tolérance du traitement est excellente sans aucun
effet indésirable avec une incidence significativement
supérieure à celle observée sous placebo.
E
Les indications actuelles concernent essentiellement
3 catégories de patients, elles ont été détaillées par
M. Farnier (Dijon):
1. Patients à haut risque cardiovasculaire pour
lesquels l’objectif de LDL-cholestérol est généralement
difficile à atteindre. Il l’est d’autant plus que les
recommandations européennes de 2012 ont mis la
barre très bas en adoptant l’objectif de 0,70 g/L pour
les patients à très haut risque.
En dehors de son efficacité, l’alirocumab, qui sera
commercialisé sous le nom de Praluent® est caractérisé
F
par une modalité d’administration originale sous la
forme d’une injection toutes les 2 semaines.
Le dispositif d’injection est particulièrement simple
d’emploi puisque chaque stylo injecteur permet
d’administrer la dose préconisée (75 ou 150 mg/L) dans
un même volume de 1 mL sans qu’aucun ajustement
ne soit nécessaire. Il s’agit indiscutablement d’un
progrès très attendu par tous.
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SEPTEMBRE 2015
CORDIAM
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ACTUALITÉ THÉRAPEUTIQUE
Améliorer la fonction cardiaque afin de réduire les évènements
chez le patient insuffisant cardiaque
Symposium accrédité EBAC, dans le cadre du congrès 2015 de l’ESC (Londres)
Vingt à 30% des insuffisants cardiaques (IC) sont
réhospitalisés pour décompensation dans les 6 mois
suivant une hospitalisation. Comme l’a souligné A Voors
(Groningen), la prévention des réadmissions est aujourd’hui
un enjeu majeur de la prise en charge des IC avec plusieurs
approches : traitement de sortie optimal, éducation
thérapeutique, durée optimale de l’hospitalisation,
décongestionnement optimal (diurétiques), programmes
personnalisés de prise en charge de la maladie.
Chez des insuffisants cardiaques au stade NYHA III,
De Ferrari et coll. ont montré que sous ivabradine le
contrôle de la FC autour de 70 bpm permet, en quelques
heures, d’améliorer le volume d’éjection systolique.
Les résistances vasculaires systémiques diminuent de
façon modérée sans variation notable des pressions
artérielles. L’amélioration de l’éjection ventriculaire
pourrait s’expliquer par une réduction de la post-charge
via une augmentation de la distensibilité de l’aorte.
La titration des βbéta-bloquants est une étape difficile. Dans une étude testant l’adjonction d’ivrabradine
(5 puis 7,5 mg x 2 /jour) chez 69 patients en insuffisance cardiaque NYHA II/III, ceux recevant le traitement combiné ont pu atteindre des posologies plus
élevées de carvédilol et leur fréquence cardiaque est
restée plus basse. Ces différences se sont traduites par
une amélioration plus importante de la fonction VG
et de la performance au test de marche de 6 minutes
Dans l’IC, et en particulier à son stade le plus avancé,
l’augmentation de la FC va de pair avec une diminution de
la contractilité et de la relaxation myocardique.
L’augmentation de la FC permet d’augmenter la capture
d’oxygène mais dans des proportions insuffisantes par
rapport au sujet normal. M Böhm (Hambourg) a expliqué
comment maintenir la FC à des taux optimaux, pour optimiser la fonction myocardique, est essentiel.
AMÉLIORATION DES PARAMÈTRES ÉCHOCARDIOGRAPHIQUES ET DE LA PERFORMANCE
AU TEST DE MARCHE DE 6 MINUTES AVEC L’UTILISATION D’IVABRADINE LORS DE LA TITRATION INITIALE
DU CARVÉDILOL CHEZ DES INSUFFISANTS CARDIAQUES STADE NYHA II/III. ADAPTÉ D’APRÈS BAGRIY AE
ET COLL. ADV THER 2015;32 :108-119.
carvédilol (n = 36)
carvédilol + ivabradine (n = 33)
Base
5 mois
Base
5 mois
Fraction d’éjection VG (%)
36,9 ± 6,1
38,7 ± 6,8
37,4 ± 6,3
41,3 ± 6,9
Diamètre télédiastolique VG (cm)
6,8 ± 0,4
6,7 ± 0,3
6,8 ± 0,3
6,5 ± 0,3
Diamètre télédiastolique VG (cm)
4,7 ± 0,3
4,6 ± 0,3
4,6 ± 0,3
4,4 ± 0,2*
Dimension OG (cm)
4,2 ± 0,2
4,0 ± 0,3
4,1 ± 0,3
3,8 ± 0,2*
465,3 ± 87,6
527,2 ± 90,6
458,4 ± 93,2
574,4 ± 102,3*
Test de marche de 6’ (m)
Valeurs = moyennes ± écarts-types ; * p < 0,05 versus carvédilol seul
Dans l’étude SHIfT les patients recevant l’ivabradine (vs
placebo), ont eu une amélioration du remodelage ventriculaire gauche (diminution de IVTDVG). D’autres effets,
conséquences possibles de la réduction de FC, ont aussi
été démontrés cliniquement comme une amélioration de
la compliance artérielle ou la restauration d’une circulation collatérale y compris chez des coronariens stables.
Dans une analyse en cours de publication (Rogers et coll.)
des données de l’étude SHIfT, il a été démontré, sous
ivabradine, une diminution du nombre des hospitalisations :
le nombre de patients à traiter pour éviter une hospitalisation était de 27 pour une première hospitalisation, 14
pour une récidive d’hospitalisation pour insuffisance cardiaque et 10 pour récidive d’hospitalisation toutes causes
confondues (p <0,0001 pour chaque critère).
Ainsi, l’adjonction d’ivabradine au traitement de
fond de l’insuffisance cardiaque a des effets cliniques
significatifs et avec un support physiopathologique
bien identifié, au-delà de la simple réduction de la
fréquence cardiaque.
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20C0436-