CHUV-CPM / 02-2005 1/3
CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE VAUDOIS
DIRECTION MEDICALE
Commission Permanente des Médicaments
Secrétariat BH 04
1011 Lausanne - CHUV
BULLETIN D'INFORMATION CPM N° 1 - 2005
Statines : quelles doses, pour quels risques ?
De plus en plus de patients se retrouvent sous traitement de statines à doses élevées, introduites
généralement dans le cadre d’un syndrome coronarien aigu. Cette approche est soutenue par
deux études
1,2
. D’autres études n’ont pas trouvés d’effets favorables de l’introduction précoce
de statines dans cette pathologie
3,4
.
L’étude « MIRACL » montre une réduction d’événements coronariens de 17.4% à 14.8% à 4
mois quand de l’atorvastatine est introduite à 80 mg 1 à 3 jours après un infarctus myocardique.
Dans cette étude, la posologie élevée utilisée a été la seule étudiée et il ne saurait être retenu
dès lors que seule cette posologie est efficace. De plus, l’efficacité de cette approche est
limitée. L’effet est modéré (NNT
5
de 38), et obtenue avec une perte de patients (drop-out) dans
le groupe atorvastatine trop importante pour autoriser une adhésion sans réserve aux résultats
publiés. Cela d’autant plus que le bénéfice observé équivaut essentiellement à une diminution
des cas d’angor instable (critère composite : décès, infarctus non fatal, arrêt cardiaque,
ischémie myocardique avec hospitalisation). L’absence de différence dans les événements
cardiovasculaires totaux rend ces résultats peu probants par comparaison aux critères utilisés
dans la majorité des autres études avec statines.
Sur le plan sécurité, il faut relever que les critères d’exclusion comprenaient, entre autres :
hépatopathie (ALAT > 2x LN), insuffisance cardiaque, (NYHA IIIb ou IV), tout médicament
associé à une rhabdomyolyse lors d’association avec les statines, insuffisance rénale, anémie,
diabète insulino-requérant. Malgré toutes ces précautions, les résultats ont montré une élévation
des transaminases > 3x la limite supérieure chez 2.5% des patients sous atorvastatine vs 0.6%
sous placebo (NNH
6
de 53).
L’étude PROVE-IT montre que de l'atorvastatine donnée à 80 mg/j plutôt que de la
pravastatine à 40 mg/j réduit les événements vasculaires de 26.3% à 22.4% à 2 ans et amène
une plus forte baisse du cholestérol. La supériorité de la stratégie agressive sur la stratégie
conventionnelle
7
montre un effet favorable sur le critère primaire combiné
8
(3.9% de
1
Schwartz GG et al. Effects of Atorvastatin on Early Recurrent Ischemic Events in Acute Coronary Syndromes. The
MIRACL Study: A Randomized Controlled Trial. JAMA. 2001;285:1711-1718
2
Cannon CP et al. Comparison of Intensive and Moderate Lipid Lowering with Statins after Acute Coronary Syndromes. N
Engl J Med 2004;350.
3
Newby KL et al. Early statin initiation and outcomes in patients with acute coronary syndromes. JAMA 2002; 287:3087-
3095
4
De Lemos JA et al.. Early intensive vs. a delayed conservative simvastatin strategy in patients with acute coronary
syndromes : phase A of the A to Z trial. JAMA 2004; 292:1307-1316
5
NNT : number needed to treat : nombre de patients à traiter pour observer l’effet bénéfique chez l’un d’entre eux
6
NNH : number needed to harm : nombre de patients à traiter pour observer l’effet indésirable chez l’un d’entre eux
7
le rapport de puissance atorvastatine : pravastatine est de 6 : 1 ; une dose équipotente de pravastatine serait de 240 mg !