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La Lettre du Cardiologue - n° 386 - juin 2005
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EN UNE RÉFÉRENCE...
RÉFÉRENCE
Reduction in cardiovascular events
after vascular surgery with atorvasta-
tin: a randomized trial.
Durazzo AES, Machado FS, Ikeoka DT
et al. ❏J Vasc Surg 2004;39:967-75.
LE FOND
Cette étude brésilienne prospective et ran-
domisée en double aveugle a comparé le
devenir à 6 mois après chirurgie vas-
culaire effectuée sous statine ou placebo.
Cent patients ont reçu le traitement rando-
misé pendant 45 jours quel que soit leur
taux de cholestérol sanguin : 50 patients
étaient sous atorvastatine (20 mg/j) et
50 autres sous placebo. La chirurgie vas-
culaire programmée (aorte, membres infé-
rieurs, ou carotides) a été réalisée après au
moins deux semaines de traitement, en
moyenne 31 jours après l’inclusion. Il n’y
avait pas de différence significative entre
les deux groupes quant à la prise d’un trai-
tement bêtabloquant (56 % des patients
sous atorvastatine et 64 % des patients
sous placebo ; p = 0,541). À un mois de
l’intervention, le taux de LDL-cholestérol
était plus bas pour le groupe atorvastatine
(p = 0,0439) ; à trois et six mois, il n’y avait
plus de différence significative entre les
deux groupes. À six mois, ont été réperto-
riées les complications cardiovasculaires
suivantes : décès de cause cardiaque,
infarctus du myocarde non létal, angor
instable, accident vasculaire cérébral
ischémique.
À six mois, 13 patients sous placebo et 4 pa-
tients sous atorvastatine ont eu une com-
plication cardiovasculaire. L’incidence des
événements est plus de trois fois supérieure
sous placebo : 26 % contre 8 % (p = 0,031)
.
Sous statine, on ne note pas de différence
significative entre les patients sous bêtablo-
quants et ceux qui ne le sont pas (p = 0,621).
COMMENTAIRES
L’intérêt des bêtabloquants pour encadrer
une chirurgie majeure non cardiaque, en
particulier vasculaire est reconnu
; et leur
prescription est actuellement recomman-
dée dans cette indication pour limiter le
risque cardiovasculaire postopératoire des
patients à risque élevé.
En stabilisant la plaque d’athérome, les
statines peuvent aussi jouer un rôle
bénéfique à l’occasion d’une chirurgie
vasculaire :cette hypothèse a fait l’objet
de travaux conduits pour certains par les
mêmes équipes qui s’étaient intéressées
aux bêtabloquants. Une étude rétrospec-
tive cas-témoins (Poldermans D et al.
Circulation 2003;107:1848-51) consta-
tait que l’utilisation des statines réduisait
la mortalité périopératoire dans le cadre
d’une chirurgie vasculaire majeure. Plus
récemment, M.D. Kertai et al. (Am J Med
2004; 116:96-103) ont également objec-
tivé une diminution de la mortalité de
toute cause ou cardiovasculaire après chi-
rurgie des anévrismes de l’aorte abdomi-
nale en présence d’un traitement par sta-
tines, bénéfice sans relation avec la
distribution des facteurs de risque cli-
niques associés ou l’utilisation concomi-
tante d’un traitement bêtabloquant. Enfin,
une analyse rétrospective de cohorte
parue dans le JAMA (Lindenauer PK et
al. JAMA 2004;291: 2092-9) a confirmé
l’intérêt des traitements hypolipémiants
(statines dans 91 % des cas) pour réduire
la mortalité hospitalière après une chi-
rurgie majeure non cardiaque (dans 8 %
des cas vasculaire). L’étude analysée va
dans le même sens : si elle comporte un
nombre beaucoup plus restreint de
patients par rapport aux travaux cités,
elle a le mérite d’être prospective et
randomisée. Elle constate l’intérêt de
l’atorvastatine pour améliorer le pro-
nostic cardiovasculaire des patients
opérés, et cet effet favorable est
constaté que le patient soit traité ou non
par bêtabloquant.
Les recommandations futures pour-
raient donc s’orienter vers la prescrip-
tion associée de bêtabloquant et de sta-
tine pour encadrer une intervention
majeure non cardiaque, ici vasculaire,
et restreindre son risque cardiovas-
culaire – étude DECREASE IV en cours
(prescription de statines somme toute déjà
logique dans un contexte polyartériel).
BIBLIOGRAPHIE
Parmi les 25 références annexées, sont
citées les publications de Poldermans et al.
concernant les bêtabloquants (N Engl J
Med 1999;341:1789-94) et plus récem-
ment les statines (Circulation 2003;107:
1848-51),les recommandations ACC-
AHA (Circulation 2002;105:1257-67) et
celles de l’American College of Physicians
(Ann Intern Med 1997;127:309-12).
Un commentaire de J.T. Powell est associé
à l’article (J Vasc Surg 2004;39:975-6). À
compléter par les résultats récents égale-
ment favorables de l’étude rétrospective
STARRS (J Am Coll Cardiol 2005;45:
336-42).
MOTS-CLÉS
Chirurgie vasculaire - Risque cardio-
vasculaire - Statine.
TIRÉS À PART
Dr A.E.S. Durazzo, University of Sao
Paulo Medical School, Heart Institute and
Vascular Surgery Department, Rua Augusta
1819, Apt 141, Sao Paulo 01413-000,
Brazil.
E-mail : [email protected]
C. Adams, service de cardiologie,
CH Argenteuil
Statines
et
chirurgie
vasculaire