un diagnostic plus précoce des syndromes coronariens aigus

22 MÉDICALISATION
10 000 BIO N° 83 - NOVEMBRE 2010
considéré comme le dosage biologique
de référence dans les SCA, et réalisé
par la plupart des laboratoires, hospi-
taliers ou privés.
L’isoforme cardiaque de la troponine T
est libérée dans le sang lors d’un épi-
sode de nécrose en des quantités va-
riables, détectées par immunodosage
en ECL. Une nouvelle méthode de do-
sage dit "hypersensible" (T Hs) a été
développée, et permet de déceler des
concentrations dix fois plus faibles de
troponine T. Commercialisé par Roche
en mai 2010, le kit de dosage hyper-
sensible de troponine utilise des an-
ticorps monoclonaux chimériques
souris/homme, minimisant les interfé-
rences avec les anticorps circulants, et
augmentant la sensibilité analytique.
L’arrivée de ce nouveau dosage entraîne
une évolution des habitudes hospita-
lières, comme en témoigne le profes-
seur Jean-Philippe Collet, cardiologue à
l’hôpital de la Pitié-Salpêtrière.
En présence d’une douleur thoracique, savoir différen-
cier un syndrome coronarien aigu (SCA) d’une cause
plus bénigne est crucial pour éviter de passer à côté
d’un diagnostic aux conséquences lourdes. À l’inverse,
de nombreux patients sont hospitalisés pour des dou-
leurs thoraciques se révélant d’origine non cardiaque.
D’où l’importance du dosage des troponines, aujourd’hui
Les marqueurs cardiaques comme
la troponine jouent un rôle majeur
dans le diagnostic et le pronostic des
syndromes coronariens aigus (SCA).
Les dosages actuels permettent
d’atteindre des niveaux de sensibilité
inégalés, et de gagner du temps
dans la prise en charge des patients.
Troponines hypersensibles
Un diagnostic
plus précoce
des syndromes
coronariens
aigus
UN TÉMOIGNAGE DE JEAN-PHILIPPE COLLET,
CARDIOLOGUE À L’HÔPITAL
DE LA PITIÉ-SALPÊTRIÈRE.
Professeur Jean-Philippe
Collet, cardiologue à l’hôpital
de la Pitié-Salpêtrière :
"Une amélioration du
pronostic des patients et un
gain économique significatif."

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Enfin, l’utilisation du seuil du 99e per-
centile apporte une excellente valeur
prédictive négative (VPN) de l’ordre
de 100 % pour l’infarctus du myocarde
(IDM) aigu ou l’angor instable, dès
l’admission.
Au final, nous pouvons espérer une
amélioration de la prise en charge des
patients avec un gain économique si-
gnificatif en réduisant notamment la
durée d’hospitalisation et la rapidité
du triage dans les services d’urgence,
avec également un meilleur ciblage
des examens complémentaires.
Que doit-on conclure
des patients pour lesquels
les dosages de T Hs
sont faiblement positifs ?
J.-P. C. : L’augmentation de la sensi-
bilité diagnostique peut entraîner une
baisse de la spécificité du dosage.
Ceci peut être compensé par une ap-
proche cinétique. En effet, l’élévation
de la troponine n’est pas synonyme
de coronaropathie, mais témoigne
d’une souffrance myocardique sans
préjuger de son étiologie. Elle ne peut
donc s’interpréter qu’en fonction du
contexte clinique et en particulier de
la probabilité d’avoir une maladie co-
ronaire avant la réalisation du dosage
(la fameuse probabilité prétest).
Par ailleurs, ces nouveaux dosages
vont repousser les limites du diagnos-
tic des SCA : on peut aujourd’hui dé-
tecter des SCA pour lesquels, avec les
anciens tests, les dosages de tropo-
nine étaient négatifs, ce qui change to-
talement la stratégie thérapeutique. Il
faudra donc redéfinir l’IDM en fonction
des nouveaux seuils de troponine Hs
et déterminer si cela a des consé-
quences en termes d’amélioration du
pronostic clinique, ce qui n’est pas for-
cément clinique.
Pour le dosage de troponine T Hs, il
est proposé à ce jour de distinguer
trois "zones" : en dessous de 14 pg/ml,
une troponine négative avec une
très forte VPN particulièrement inté-
ressante pour les urgences ; entre 14
et 50 pg/ml, une zone d’observation
nécessitant un nouveau dosage dans
les trois heures (la cinétique à H3
permettra d’évaluer l’acuité, avec une
élévation > 100 % confirmant d’IDM) ;
au-dessus de 50 pg/ml, un SCA à haut
risque nécessitant une prise en charge.
Quel rôle le biologiste doit-il
jouer dans l’interprétation
de ces nouveaux tests ?
J.-P. C. : Le dialogue entre les biolo-
gistes et les cliniciens est primordial.
Nous attendons beaucoup d’infor-
mation des biologistes : qu’est-ce qui
différencie ce paramètre des autres
troponines ? Quelles sont les valeurs
normales ? Le dosage est-il robuste en
toutes circonstances ? Le prélèvement
est-il simple à réaliser et à acheminer ?
La qualité du rendu du résultat est-elle
inchangée ? etc. Ils peuvent également
nous alerter sur un résultat atypique et
décider avec nous de l’intérêt éventuel
d’un second dosage. Enfin, dernier élé-
ment, peut-on disposer de ce dosage
en délocalisé ? Ceci est important dans
les structures multi-sites où le dosage
est parfois réalisé à distance du lieu de
prélèvement (SAU, USIC).
Quelles sont les recommandations
internationales sur les seuils de détection
de troponine ?
Jean-Philippe Collet : Le seuil au-delà duquel un pa-
tient est considéré comme atteint d’un SCA a été placé
au niveau du 99e percentile, c’est-à-dire la valeur pour
laquelle 99 % d’une population de référence est négative.
Les recommandations analytiques redéfinies en 2007
réclament pour les résultats de troponine une impréci-
sion maximale tolérable de 10 %, au niveau de ce seuil
décisionnel. Il est aujourd’hui possible d’atteindre cette
exigence analytique, grâce aux dosages de troponines
dites hypersensibles, comme la troponine T Hs.
Quels sont les bénéfices attendus
de ces nouveaux tests ?
J.-P. C. : La sensibilité accrue des troponines hypersen-
sibles permet de mettre en évidence des micronécroses
cardiaques dans un contexte où les signes cliniques/
ECG sont peu évocateurs, et de porter plus précoce-
ment le diagnostic de syndrome coronarien aigu (SCA).
L’évaluation de la cinétique de la troponine sera égale-
ment plus rapide, puisqu’on va vraisemblablement pas-
ser de six à neuf heures actuellement, à trois heures.
Même en présence de modifications typiques de l’élec-
trocardiogramme, la troponine permet de renforcer la
suspicion diagnostique, de stratifier le risque et de ga-
gner du temps dans la prise en charge des patients.
LE MAGAZINE D’INFORMATION BIOMÉDICALE DE ROCHE DIAGNOSTICS
Détecter des SCA
pour lesquels les
dosages de troponine
étaient négatifs
avec les anciens tests
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Exclusion IDM
87 % < VPN < 99 %
Troponine T Hs (TnT Hs)
Reco ESC et ACC : interprétation sur 99e percentile et évolution du taux
Zone d’observation
Cinétique H0/H3
Inclusion
Haut Risque
Redoser si patient
à haut risque CV
100 % d’élévation
VPP IDM = 100 %
SCA
Prise en charge
50
Troponine T Hs (en pg/ml)
99e percentile = 14 pg/ml – cv 10 % = 13 pg/ml