29 hôpital louis pradel, lyon Admission TnT Hs < 14 ng/L TROPONINE THs, L’ÉVOLUTION CONTINUE Appliqués dans le bon contexte clinique, les algorithmes de la proponine THs sont adaptés à H3, H2, H1 et H0. Interview du Dr Éric Bonnefoy, cardiologue à l’hôpital Louis Pradel Douleur > 6 h DR ÉRIC BONNEFOY, cardiologue, Hôpital Louis Pradel, Lyon Douleur < 6 h La TnT Hs ne varie pas (Δ H3 < 10 ng/L ou Δ H2 < 7 ng/L La TnT Hs varie La TnT Hs ne varie pas (Δ H3 > 10 ng/L ou Δ H2 > 7 ng/L Plus de douleurs, score GRACE < 140 diagnostics différentiels exclus Exclusion, épreuve d’effort (Δ H3 < 10 ng/L ou Δ H2 < 7 ng/L Recherche de diagnostics différentiels prise en charge Algorithme diagnostique du SCA non ST+ d’après les recommandations ESC (D’après Hamm CW et al. Eur Heart J 2011 ; doi:10.1093/eurheartj/ehr236)). bÉric Bonnefoy – Un infarctus du myocarde (IDM), est le plus souvent révélé par une douleur thoracique. et la première tâche du clinicien est de restreindre les possibilités à quelques hypothèses diagnostiques. L’interrogatoire et l’examen clinique sont les éléments essentiels. Si la douleur est suspecte d’une origine coronaire, il s’agit d’une urgence et l’hospitalisation doit être faite sans délai dans un hôpital avec une équipe interventionnelle coronaire. Quand la douleur a régressé, certains éléments sont très évocateurs d’IDM par exemple une douleur à type d’oppression irradiant dans les deux bras et la mâchoire. Mais beaucoup sont trompeurs et la valeur d’orientation des facteurs de risque (cholestérol, hypertension…) disparait après 65 ans. L’électrocardiogramme est un complément obligatoire de la clinique, mais n’est pas toujours informatif. L’interrogatoire et l’examen clinique sont les éléments essentiels. Il s’agit donc de mieux prendre en charge les patients, qui probablement avec des troponines conventionnelles n’auraient pas été orientés de façon optimale ? Quel impact cela a-t-il pour le patient lui-même ? bÉric Bonnefoy – Un autre aspect très positif de la troponine Hypersensible est d’identifier plus de patients avec un réel infarctus du myocarde. C’est-à-dire des patients qui auraient été manqués avec un dosage d’ancienne génération. Il a été démontré que la détection de très faibles concentrations de troponine chez des patients atteints de syndrome coronarien aigu indiquait un pronostic plus sévère que celui de patients avec des concentrations beaucoup plus élevées, mais traités convenablement car identifiés comme infarctus (coronarographie, angioplastie et stent, antiagrégants plaquettaires). Le point important est que lorsqu’on traite ces patients avec des concentrations très faibles de troponine de façon correcte, leur pronostic redevient meilleur que ceux traités avec des concentrations plus élevées de troponine. On rétablit en quelques sortes un juste ordre des choses. explore n° 96 • juin 2016 TnT Hs > 14 ng/L Redoser la TnT Hs à 3 heures En quoi le contexte de la douleur thoracique est compliqué pour un clinicien, particulièrement en ambulatoire ? b TnT Hs > 50 ng/L + signes cliniques Pas de redosage H3 8 Douleur thoracique - ECG non contributif Quel rôle joue la biologie à ce stade et particulièrement la Troponine T Hypersensible avec les algorithmes proposés à H1, H2 ou H3 ? bÉric Bonnefoy – C’est dans ce contexte que s’inscrivent les dosages de troponine. La sensibilité des dosages actuels pour détecter une lésion myocardique est tellement importante qu’il n’est plus possible de lier fortement leur élévation à une cause ischémique, sauf en cas de concentration élevée ou de cinétique franchement ascendante. De bons résultats sont obtenus pour exclure un infarctus du myocarde en utilisant une concentration de troponine à la limite de la détection ou en exploitant la différence de concentration entre deux dosages séparés de 1, 2 ou 3 heures. Les travaux qui valident ces approches sont nombreux. Parmi les plus récents, les études APACE1 et TRAPID2 donnent des résultats particulièrement convaincants. TRAPID évalue la combinaison de deux dosages de troponine T Hs séparés d’une heure chez des patients se présentant pour une douleur thoracique de moins de 6 heures. L’algorithme proposé exclu un IDM avec une valeur prédictive négative de 99,1 %. Dans une population plus large avec une douleur thoracique datant de moins de 12 heures, la valeur prédictive négative du même protocole est de 99,9 %. Cela concerne plus de 60 % des patients. Ces résultats illustrent la puissance des nouveaux dosages de troponine pour exclure un infarctus du myocarde mais leur application pratique a de nombreuses limites : le protocole est complexe et suppose d’intégrer deux valeurs en un temps très court. Sur le terrain, cela suppose une organisation et une discipline difficile à appliquer. D’autant qu’éliminer un infarctus ne dispense pas d’évaluer les autres diagnostics possibles. Les cliniciens insistent pour intégrer les troponines T Hs dans une stratégie réfléchie. L’utiliser comme un test d’exclusion indépendant d’une analyse clinique préalable exposerait à des erreurs. ✱ [1] Etude APACE, Reichlin T. et Al, CMAJ, 2015. [2] Etude Trapid, Ann. Emerg. Med, 2015