S`inspirer : CH Louis Pradel, Troponine T Hs, l`évolution continue

exoren° 96 • juin 2016
TROPONINE THs,
L’ÉVOLUTION
CONTINUE
Appliqués dans le bon contexte clinique,
les algorithmes de la proponine THs
sont adaptés à H3, H2, H1 et H0.
Interview du Dr Éric Bonnefoy, cardiologue
à l’hôpital Louis Pradel
hôpital louis pradel, lyon
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Quel rôle joue la biologie à ce stade
et particulièrement la Troponine T
Hypersensible avec les algorithmes
proposés à H1, H2 ou H3 ?
bÉric Bonnefoy
– C’est dans ce contexte que s’inscrivent
les dosages de troponine. La sensibilité
des dosages actuels pour détecter une lésion
myocardique est tellement importante qu’il n’est
plus possible de lier fortement leur élévation
à une cause ischémique, sauf en cas de
concentration élevée ou de cinétique
franchement ascendante. De bons résultats sont
obtenus pour exclure un infarctus du myocarde
en utilisant une concentration de troponine
à la limite de la détection ou en exploitant
la différence de concentration entre deux
dosages séparés de 1, 2 ou 3 heures. Les
travaux qui valident ces approches sont
nombreux. Parmi les plus récents, les études
APACE1 et TRAPID2 donnent des résultats
particulièrement convaincants. TRAPID évalue
la combinaison de deux dosages de troponine T
Hs séparés d’une heure chez des patients se
présentant pour une douleur thoracique de
moins de 6 heures. L’algorithme proposé exclu
un IDM avec une valeur prédictive négative
de 99,1%. Dans une population plus large avec
une douleur thoracique datant de moins de
12heures, la valeur prédictive négative du même
protocole est de 99,9%. Cela concerne plus de
60% des patients. Ces résultats illustrent la
puissance des nouveaux dosages de troponine
pour exclure un infarctus du myocarde mais
leur application pratique a de nombreuses
limites: le protocole est complexe et suppose
d’intégrer deux valeurs en un temps très court.
Sur le terrain, cela suppose une organisation
et une discipline difficile à appliquer. D’autant
qu’éliminer un infarctus ne dispense pas
d’évaluer les autres diagnostics possibles. Les
cliniciens insistent pour intégrer les troponines T
Hs dans une stratégie réfléchie. L’utiliser comme
un test d’exclusion indépendant d’une analyse
clinique préalable exposerait à des erreurs.
En quoi le contexte de la douleur
thoracique est compliqué pour un clinicien,
particulièrement en ambulatoire ?
bÉric Bonnefoy
– Un infarctus du myocarde (IDM), est le plus souvent
révélé par une douleur thoracique. et la première tâche
du clinicien est de restreindre les possibilités à quelques
hypothèses diagnostiques. L’interrogatoire et l’examen
clinique sont les éléments essentiels. Si la douleur est
suspecte d’une origine coronaire, il s’agit d’une urgence
et l’hospitalisation doit être faite sans délai dans un
hôpital avec une équipe interventionnelle coronaire.
Quand la douleur a régressé, certains éléments sont
très évocateurs d’IDM par exemple une douleur
à type d’oppression irradiant dans les deux bras et
la mâchoire. Mais beaucoup sont trompeurs et
la valeur d’orientation des facteurs de risque
(cholestérol, hypertension…) disparait après 65 ans.
L’électrocardiogramme est un complément obligatoire
de la clinique, mais n’est pas toujours informatif.
b
DR ÉRIC BONNEFOY,
cardiologue,
Hôpital Louis Pradel,
Lyon
L’interrogatoire et l’examen clinique
sont les éléments essentiels.
Il s’agit donc de mieux prendre en charge les patients, qui probablement
avec des troponines conventionnelles n’auraient pas été orientés de
façon optimale ? Quel impact cela a-t-il pour le patient lui-même?
bÉric Bonnefoy
– Un autre aspect très positif de la troponine Hypersensible est d’identifier
plus de patients avec un réel infarctus du myocarde. C’est-à-dire des
patients qui auraient été manqués avec un dosage d’ancienne génération.
Il a été démontré que la détection de très faibles concentrations de troponine
chez des patients atteints de syndrome coronarien aigu indiquait un
pronostic plus sévère que celui de patients avec des concentrations
beaucoup plus élevées, mais traités convenablement car identifiés
comme infarctus (coronarographie, angioplastie et stent, antiagrégants
plaquettaires). Le point important est que lorsqu’on traite ces patients avec
des concentrations très faibles de troponine de façon correcte, leur pronostic
redevient meilleur que ceux traités avec des concentrations plus élevées
de troponine. On rétablit en quelques sortes un juste ordre des choses. ✱
[1] Etude APACE, Reichlin T. et Al, CMAJ, 2015.
[2] Etude Trapid, Ann. Emerg. Med, 2015
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Algorithme diagnostique du SCA non ST+ d’après les recommandations ESC
(D’après Hamm CW et al. Eur Heart J 2011 ; doi:10.1093/eurheartj/ehr236)).
Plus de douleurs, score GRACE < 140
diagnostics différentiels exclus
Recherche de
diagnostics différentiels
prise en chargeExclusion, épreuve d’effort
Pas de redosage H3
Admission
TnT Hs < 14 ng/L
Douleur > 6h Douleur < 6h
La TnT Hs ne varie pas
(Δ H3 <10 ng/L ou Δ H2 <7 ng/L La TnT Hs varie (Δ H3 >10 ng/L ou Δ H2 >7 ng/L La TnT Hs ne varie pas (Δ H3 <10 ng/L ou Δ H2 <7 ng/L
TnT Hs > 14 ng/LTnT Hs > 50 ng/L
+ signes cliniques
Redoser la TnT Hs à 3 heures
Douleur thoracique - ECG non contributif