seuil - Pharmaetudes
publicité
SCA = continuum physiopathologique Constitution de la plaque d’athérome Rupture de la plaque Sujet Angor Angor Stable Instable Sain Sujet Asymptomatique Cholestérol Homocystéine CRP US Infarctus Troponine (Myoglobine) SCA : Syndromes Coronariens aigus IDM : nouvelle définition • Une nouvelle définition de l'infarctus a été proposée en 2000 (conférence de consensus européenne et américaine). • Elle est différente de la précédente (1981) car elle repose sur une définition biologique (ascension des marqueurs de l'infarctus - troponines /MB-CK). Cette définition est plus large car elle inclut non seulement les infarctus massifs (ST+) mais aussi des infarctus rudimentaires = sans onde Q, ou sans sus décalage du segment ST (ST-) STRATEGIE DE PRISE EN CHARGE DES SCA : recommandations CIBC Intérêt du dosage des troponines en dehors du SCA L ’élévation des troponines reflète un dommage myocardique dont le mécanisme peut être non ischémique (= non lié à une occlusion coronaire). •Cette élévation peut avoir un caractère pronostique (sepsis, embolie pulmonaire) Principales causes d’augmentation des troponines cardiaques en dehors de SCA Pathologies cardiaques Pathologies Mécanisme lésionnel facteur pronostique Myocardite Atteinte directe inflammatoire + Insuffisance cardiaque Retentissement cardiaque Insuffisance rénale Ischémie myocardique chronique, accélération de l'apoptose Tachycardie Diminution des apports et augmentation des besoins en O2 Atteinte toxique médicamenteuse Atteinte directe chimique Contusion myocardique Atteinte directe mécanique Embolie pulmonaire Atteinte directe mécanique (distension brutale des cardiomyocytes) HTA Hypertrophie ventriculaire gauche Hémorragie méningée, AVC Activation neuroendocrine Anémie sévère, Insuffisance respiratoire Diminution des apports en O2 Choc septique Atteinte directe (médiateurs de l'inflammation), diminution des apports en O2, augmentation des besoins en O2 + En fonction de la cardiopathie sous-jacente + (TnT >TnI) + Troponines : notions théoriques et immunodosages Les marqueurs au quotidien (4) • Les TROPONINES I et T : – Protéines régulatrices myocardique de la contraction – Associées sous forme d ’un complexe I, T, C. – Utilisation d ’Ac monoclonaux pour doser spécifiquement les formes cardiaques des troponines I et T (cTnI, et cTnT) STRUCTURE DES TROPONINES (1) TROPONINES = protéines constitutives des myofibrilles STRUCTURE DES TROPONINES • Complexe protéique Troponine I, T et C. : • Les complexes de ces 3 formes (I, T, C) sont situés sur le filament fin audessus de la tropomyosine et des chaînes d ’actine Troponine I : Rôle biologique et structure moléculaire • La troponine I (TnI) est une protéine centrale de la contraction musculaire • 3 isoformes de la TnI codés par 3 gènes différents : – 2 isoformes musculaires squelettiques – 1 isoforme cardiaque = cTnI spécifique du cœur avec 32 AA supplémentaires en N-term. Cette séquence ainsi que les 45% de non-similarité avec les autres isoformes ont permis la mise au point d’Ac monoclonaux hautement spécifiques Hétérogénéité des formes circulantes de Troponine après IDM Formes libres Complexes F. réduites et oxydées Phosphorylation Stabilité cTnI cTnT + I/C +++ +++ +++ +++ 0 Protéolyse de la forme libre Forme libre stable 0 0 Implication des différentes formes de troponine I • Diverses formes (libres, complexées, phosphorylées) immuno-réactives. oxydées, • Ces formes sont différemment reconnues par les Ac des trousses de dosage (WU AHB, Clin Chem 1998): variabilité des résultats inter-méthodes • Standardisation internationale en cours pour les dosages (Calibrant NIST pour les dernières trousses) Quelles valeurs « seuil » pour l’interprétation des taux de Troponine (2) Recommandations ESC/ACC 2000 Heart J 2000;21:1502-13; Am J Cardiol 2000;36:959-69) = 1seul seuil 0.032 µg/L cTnI Positive cTnI Négative Seuil au CV 10% Ex: seuil Architect Abbott (Eur Valeurs seuil Concentration en troponine (µg/L) Seuil utilisé en pratique 0.044 µg/L 0.012 µg/l Seuil théorique recommandations ESC/ACC 0.009 µg/L Ex :Technique Abbott sur ARCHITECT Valeur seuil CV 10% Valeur seuil = 99ème percentile d ’une population de référence Limite de détection Redéfinition de l’IDM et impact sur les seuils de positivité : exemple de la TnT cardiaque 0.01µg/L 0.03 µg/L 0.1 µg/L 99ème CV 10% Seuil « AMI ROC » percent IDM Jusqu’en 1998 (Definition OMS) Souffrance myocardique 1999 recommandations NACB/IFCC IDM A partir de 2000 (Définition ESC, ACC) IDM Notre Immunodosage de cTnI : •Technique sandwich microparticulaire en 2 étapes •Seuil à 10% de CV = 0.032 µg/L (99ème percentile : 0.012 µg/L) Utilisation pratique des marqueurs • • Jusqu’en 2000 : Associer 2 marqueurs: Myoglobine (précocité) +Tpn (cardiospécificité). Utilisation de 2 seuils (un pour le diagnostic des micronécroses, un pour le diagnostic d’infarctus) Depuis 2000 : prescrire uniquement un dosage de Tpn et répéter le test si négatif à l’admission. Un seul seuil = seuil de diagnostic d’infarctus suite à nouvelle définition de l’IDM. Et la Myoglobine ? Indications : – Détection de ré-infarctus – Suivi de reperfusion – SCA : utilisation restreinte à des douleurs de moins de 4-5h, mais pas utilisée dans la stratification du risque. Donc en pratique si Myo + et Tpn-, on refera une Tpn qq heures après. La prise en charge du pt sera fonction du résultat de la Tpn. Troponine négative et forte suspicion clinique d ’IDM. Quelle attitude adopter ? • La suspicion clinique doit toujours primer sur les résultats des tests. • Une TnI ou TnT négative peut correspondre – à une absence de lésions myocardiques – à un prélèvement réalisé trop tôt par rapport au début réel de la nécrose Troponines : Faux + et Faux analytiques Faux + liés aux Ac Ac hétérophiles Facteurs rhumatoides Faux + non liés aux Ac Coagulation incomplète Microparticule s (Tubes SST) Faux négatifs Hémolyse Facteur interférant : AutoAc anti TpN Autoanticorps Hémolyse •Eriksson 2003, Clin Chim Acta TROPONINES 2007 • Dosage unique troponine à l’admission insuffisant (dosage répété augmente sensibilité en cas SCA) • Troponine initialement négative chez patient à risque peut être positive sur prélèvements ultérieurs+++ • La négativité initiale liée: – timing prélèvement // début douleur – libération et cinétique marqueur – sensibilité du dosage.
