Dossier
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Bulletin Infirmier du Cancer Vol.9-n°1-janvier-février-mars 2009
Classification TNM (UICC 2002)
des cancers de l’ampoule de Vater
Tis : intra-épithéliale ou chorion
T1 : limitée à l’ampoule et au sphincter d’Oddi
T2 : extension à la paroi duodénale
T3 : extension au pancréas
T4 : extension aux tissus mous péripancréatiques ou
à d’autres organes ou structures de voisinage
N0 : pas de métastase ganglionnaire (même si moins
10 ganglions examinés)
Nx : ganglions non évalués
N1 : ganglions métastatiques régionaux, péri-pan-
créatiques, pyloriques, mésentériques proximaux,
cystiques, péricholédociens. Les ganglions de la queue
du pancréas et hilaires spléniques sont cotés M1.
M0 : pas de métastases
M1 : métastases à distance (dont ganglions de la
queue du pancréas et/ou spléniques)
L’examen d’au moins 10 ganglions est nécessaire à
l’évaluation correcte du statut ganglionnaire.
Traitement
Glossaire : RT = radiothérapie, CT = chimiothérapie.
Introduction
Préalables au traitement
En cas de suspicion de tumeur maligne chez un
malade opérable, une résection d’emblée doit être pro-
posée. Cependant, en cas de forme atypique (sujet jeune,
absence de douleurs ou d’altération de l’état général,
marqueurs tumoraux normaux…), une biopsie pré-
opératoire peut être discutée pour éliminer une pan-
créatite pseudo-tumorale notamment d’origine auto-
immune.
Une preuve histologique est également nécessaire
avant chimiothérapie ou radiothérapie palliative ; elle
doit être obtenue par ponction du site tumoral le plus
accessible (métastases hépatiques ou tumeur primitive).
La pose d’une prothèse biliaire ne doit être propo-
sée que si l’option d’un traitement chirurgical a été
récusée en comité multidisciplinaire. En cas d’urgence
(angiocholite, prurit), le drainage endoscopique ou
radiologique doit être fait avant de poursuivre le bilan
de résécabilité.
Sur le plan thérapeutique, les cancers de la région
vatérienne peuvent être assimilés aux cancers du pan-
créas mais leur pronostic est meilleur.
Traitement pré et postopératoire
Les essais en faveur d’une RT-CT néo-adjuvante [5]
ou adjuvante [6] méritent confirmation avant de recom-
mander ce traitement. L’analyse d’un grand essai EORTC
ne montrait pas de bénéfice significatif d’une RT-CT adju-
vante [7].
Un grand essai récemment publié par l’ESPAC a
inclus 299 patients traités dans un plan factoriel par chi-
rurgie seule, chirurgie suivie de chimiothérapie, chi-
rurgie suivie de radiothérapie ou de chimio-radiothé-
rapie [8]. La radiothérapie ne semblait pas avoir d’effet
bénéfique et était plutôt toxique, mais cette étude ne
permet pas de rejeter la radiothérapie ou la radio-chi-
miothétapie post-opératoire comme inefficace car elle
n’a pas été réalisée selon les critères conformationnels
modernes. Elle n’incite pas à la proposer hors essai thé-
rapeutique. En revanche, la chimiothérapie adjuvante
seule, par 5FU et acide folinique, apportait un bénéfice
hautement significatif, bien que les 6 cycles prévus
n’aient été administrés qu’à 50 % des patients : amélio-
ration de la survie sans récidive de 9,4 à 15,3 mois,
de la survie globale de 15,5 à 20,1 mois, soit en survie
à 5 ans, 21 % versus 8 % dans le bras sans chimiothé-
rapie. Le groupe ESPAC a abandonné le bras chirurgie
seule de son essai en cours (désormais FUFOL adjuvant
vs gemcitabine). Ces résultats ont été confirmés après
inclusion dans une méta-analyse regroupant les 5 der-
niers essais randomisés [9].
Cancers localement avancés
Des études ont montré que la chimiothérapie et la
RT-CT dans les tumeurs localement avancées [10-13] et
la CT en cas de métastases [14, 15] pouvaient augmen-
ter la qualité et la durée de survie par rapport au traite-
ment palliatif. Ces données justifient un traitement com-
plémentaire en cas de résection R1 ou R2 d’un
adénocarcinome pancréatique. L’effet de la radio-chi-
mothérapie reste cependant discutable et l’essai FFCD-
SFRO 2000-01 évalue l’intérêt de ce traitement vs la chi-
miothérapie seule, chez des patients présentant un
cancer localement avancé, opérés ou non. Parmi les
patients ayant initialement une extension artérielle empê-
chant une résection, 10 à 20 % pourraient être rendus
résécables après ce type de traitement, et une ré-éva-
luation après sa mise en œuvre est importante [16].
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