Cancer des voies biliaires métastatiques : y a-t-il un standard thérapeutique ?

56 | La Lettre de l’Hépato-Gastroentérologue • Vol. XV - n° 1 - janvier-février 2012
EVIDENCE-BASED MEDICINE Cancérologie
Cancer des voies biliaires
métastatiques :
y a-t-il un standard thérapeutique ?
B. Landi (Paris)
L
es cancers des voies biliaires métastatiques
ont longtemps été l’un des parents pauvres de
l’oncologie digestive. De nombreux facteurs
expliquent cela, notamment la relative rareté de ces
tumeurs et la fréquence d’un ictère gênant le traite-
ment médical. Une revue systématique de la littéra-
ture sur les cancers des voies biliaires avancés (donc
métastatiques ou localement avancés), réalisée en
2007, ne retrouvait que 3 essais randomisés, dont
2 phases II et 1 seul essai de phase III de très faible
effectif (1). Il ressortait globalement des différentes
études que les médianes de survie sans progression
et globale étaient limitées (4,1 et 8,2 mois respecti-
vement), et que les médicaments potentiellement
les plus prometteurs étaient la gemcitabine et
les sels de platine. Ainsi, jusqu’à récemment, des
études de qualité manquaient et aucun standard
thérapeutique pour les cancers des voies biliaires
métastatiques n’était fixé.
La situation a changé en 2010. Tout d’abord, un
essai randomisé de taille limitée dans les cancers
de la vésicule biliaire à un stade avancé a montré
un bénéfice de survie en cas de chimiothérapie par
rapport à des soins de confort. Un essai de phase III
plus important (410 patients) a comparé dans les
cancers des voies biliaires métastatiques ou locale-
ment avancés une chimiothérapie par gemcitabine
seule à une chimiothérapie par gemcitabine + cispla-
tine (2). Il s’agissait d’un traitement de première
ligne, chez des patients ayant un état général
conservé (performance status [PS] 0-2) et pas d’ictère
(bilirubine < 1,5 N). Le taux de réponse était plus
important avec gemcitabine + cisplatine (26 versus
15 %). Les médianes de survie sans progression et
globale étaient aussi significativement augmentées
(8 versus 5 mois et 11,7 versus 8,1 mois respective-
ment ; p < 0,001).
Les résultats d’un essai de phase II ont suggéré par
ailleurs que l’association gemcitabine + oxalipla-
tine, moins toxique et plus maniable en pratique,
pourrait représenter une alternative raisonnable (3).
Des résultats préliminaires ont également suggéré
l’intérêt des thérapies ciblées, en particulier du
cétuximab, dans cette localisation. De nouveaux
essais sont en cours (essai BINGO en phase II rando-
misé comparant GEMOX à GEMOX + cétuximab,
se poursuivant en phase III). Les cancers des voies
biliaires métastatiques font désormais l’objet d’essais
de qualité en oncologie digestive.
Références bibliographiques
1. Eckel F, Schmid RM. Chemotherapy in advanced biliary
tract carcinoma: a pooled analysis of clinical trials. Br J Cancer
2007;96:896-902.
2. Valle J, Wasan H, Palmer DH et al. Cisplatin plus Gemcitabine
for Biliary Tract Cancer. N Engl J Med 2010;362:1273-81.
3. André T, Reyes-Vidal JM, Fartoux L et al. Gemcitabine and oxali-
platin in advanced biliary tract carcinoma: a phase II study. Br J
Cancer 2008;99:862-7.
L’association gemcitabine et cisplatine est le premier standard thérapeu-
tique en première ligne dans les cancers des voies biliaires métastatiques
ou localement avancés. L’association gemcitabine et oxaliplatine repré-
sente une option plus maniable, mais de moindre niveau de preuve. Des
études sont en cours avec les thérapies ciblées.
Ce qu’il faut retenir
niveau de preuve
1
Questions
non résolues
» Quelle est l’efficacité
de la chimiothérapie en
cas d’ictère ?
» Quelle est la place
pour les thérapies
ciblées ?
» À quand un standard
en seconde ligne ?