LE CANCER DU PANCRÉAS LOCALEMENT AVANCÉ Michel Ducreux Insitut Gustave Roussy Villejuif,FRANCE 1/28 Le cancer du pancréas…. y Histoire naturelle: Survie à 3 ans < 5% y Maladie métastasée d‘emblée: 40% y Formes localement avancées: 30-40% y Résécabilité < 20% y Survie à 5 ans après chirurgie: 15-20% 2/28 Trois situations cliniques Locally Advanced RESECTABLE BORDERLINE Lesions • No distant metastasis • No vessel encasement or abutment • Clear fat plans 3/28 UNRESECTABLE Lesions Lesions • No distant metastasis • Distant metastasis • Resectable SMV/Portal vein • Unresectable SMV/Portal involvement vein involvement • Abutment of Hepatic Artery • SMA Encasement >180° • Abutment of SMA <180° • Celiac abutment Callery et al. Expert consensus statement Ann Surg Oncol 2009 National Comprehensive Cancer Network 2012 www.nccn.org Progrès majeurs de la chirurgie Reconstruction portale (n=111) Survie en fonction type de reconstruction Pas de difference ! 4/28 Müller et al., J Gastrointest Surg 2009 La chirurgie peut faire des exérèses étendues 5/28 La radiothérapie a aussi fait des progrès Radiothérapie : Cobalt 60 6/28 7/28 Progrès de la chimiothérapie y En phase métastasée y y y y 5FU Gemcitabine Gemcitabine + erlotinib Folfirinox y Echec de nombreuses combinaisons y y y y + cytotoxiques + antiangiogéniques + anti-EGFR + autres thérapies ciblées y Quid avec la RT-CT?? 8/28 Utilisations cliniques de la RT-CT 9/28 La RT-CT est supérieure à… y Aucun traitement y Une seule étude dans la littérature y Schinchi 2002 y 31 patients Contrôle SG: 6,4 mois 50,8 Gy-5FU 200 mg/m²/j x 5 sem puis 5 FU bolus 500 mois mg/m²/sem SG: 13,2 jusqu’à P progression < 0,01 10/28 La RT-CT est supérieure à… La radiothérapie seule 11/28 La RT-CT supérieure à… y La chimiothérapie??? y Les anciens temps….. Ref essai n pts RT GITSG 1988 43 A: B: 54 Gy 5FU 5FU STZ MMC 5FU seul 7,4 9,7 Hazel 1981 30 A: B: 46 Gy 5FU b 5FU Methyl CCNU 5FU Methyl CCNU 7,8 7,3 Klaasen 1985 91 A: B: 40 Gy 5FU 5FU 5FU 8,2 8,3 12/28 CT CT entretien SG conco La RT-CT supérieure à… y La chimiothérapie??? y Les temps modernes…. Ref essai n pts RT Chauffert 2008 119 A: B: 60 Gy 5FU + CDDP Gemcitabine Gemcitabine 13 8,6 Loehrer 2008 74 A: B: 50,4 Gy Gemcitabine Gemcitabine Gemcitabine 9,2 11 Ioka 2010 80 A: B: 50 Gy Gemcitabine Gemcitabine 12,2 12,8 13/28 CT CT entretien SG conco Gemcitabine Vers une super-gemcitabine?? y CO1-101, nouvelle molécule avec une chaine grasse liée y Pas de besoin de transporteur hENT1 spécifique 14/28 Effet symptomatique de la RT-CT y Etude de Schinchi y RT-CT versus BSC y Allongement médiane de survie y Meilleur performance status moyen (P< 0.0001), augmentation de la durée de contrôle de la douleur y Moins de journées d’hospitalisation 15/28 Un problème de stratégie???? 16/28 Yang CA et al. CA Cancer J Clin 2005 Li G et al; Lancet 2004 Shapiro TM et al. Ann Surg 1975 Induction CT, RT-CT 17/28 Un exemple plus récent y Leone 2012 y Gemox suivi de Gem radiothérapie y 39 patients dont 15 borderline y 2 progressions y Médiane PFS: 10,2 mois y Survie globale 16,7 mois 18/28 Schéma essai LAP07 Bras B2 : R1 EVALUATION Bras B1 : CRT EVALUATION Bras A2 : until Progression EVALUATION EVALUATION : non progressive Bras A1 : EVALUATION : non progressive 902 patients required 600 to R2, 20/month until progression CRT R2 3 infusions of gemcitabine (1000 mg/m2) Erlotinib 100 mg/d when combined with Gem 150 mg/d as maintenance therapy capecitabine irradiation 19/28 Secondary surgery allowed in each arm at any time Améliorer la radiothérapie?? 20/28 Le pancréas: un organe profond 21/28 Le colimateur Pour l’IMRT (merci à F Mornex) 22/28 23/28 Volume en conformationel Le même en IMRT 24/28 IMRT y Les études en IMRT ont montré des résultats favorables en termes de toxicité. «une bonne technique pour irradier le pancréas » y Un moyen prometteur pour intensifier le traitement sans augmenter la toxicité y Pas de besoin spécifique d’irradiation d’un volume supplémentaire de « drainage ganglionnaire » y GEM+IMRT prometteur,Survie médiane 23 mois y IMRT et Stéréo peuvent être combinées 25/28 Ben Josef, JCO 2009 Accélérateur linéaire X Rays pour traitement X Rays pour position 26/28 Stéréo-radiothérapie, puissant et efficace 27/28 Seminars in Radiation Oncology 2005; 15(3) Conclusion y Le traitement du cancer du pancréas localement avancé reste difficile y Cas de résections secondes exceptionnels y Guérison encore plus exceptionnelle y Impossible de savoir si la RT-CT apporte quelque chose à la CT seule y Place du Folfirinox: essai NEOPAN PHRC 2012 y Gem suivi de cape + RT y Folfirinox suivi de cape + RT y Et puis: y La chirurgie s’améliore, La RT s’améliore, la CT s’améliore…… 28/28