La prise en charge non pharmacologique dans l`arthrose

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La thérapie non pharmacologique trouve une place très
importante dans la prise en charge de l’arthrose. Chaque
intervenant de ce groupe thérapeutique prend en charge
un élément de cette pathologie, agissant ainsi sur les
atteintes anatomiques et sur l’évolution de la maladie. Les
indications et les contres indications sont aussi importantes
que dans le traitement pharmacologique. Le recours aux
thérapeutiques non pharmacologiques doit conduire à
des modifications du mode de vie.
KINÉSITHÉRAPIE
L’inactivité et le surmenage articulaire ont tout les
deux des effets nocifs sur le cartilage. Tandis que le
mouvement est essentiel pour l’articulation atteinte
d’arthrose, la perte de la contraction musculaire
entraine l’atrophie du cartilage, d’où l’intérêt du
maintien d’une balance entre l’activité et le repos
articulaire. Le repos est préconisé dans la phase
inflammatoire de la maladie.
La prise en charge non pharmacologique dans l’arthrose
Non-pharmacological management of osteoarthritis
Hanène Belabbassi1, Assia Haddouche2, Sarrah Ait Ziane3, Meriem Haddadi4,
Samy Slimani5, Houria Kaced1
1 Service de Médecine Physique et de Réadaptation, Etablissement Hospitalier Spécialisé Djillali Bounâama, Douéra,
Alger - Algérie.
2 Service de Rhumatologie, EPH El Fabour, Blida - Algérie.
3 Service de Médecine Physique et de Réadaptation, Etablissement Hospitalier Spécialisé Ras El Ma, Sétif - Algérie.
4 Médecin privé, Blida, Algérie.
5 Service d’orthopédie, CHU Batna, Batna - Algérie.
Rev Mar Rhum 2012; 22: 37-44
Correspondance à adresser à : H. Belabbassi
Email : [email protected]
Résumé
L’arthrose est une pathologie chronique,
potentiellement invalidante, dont la prise
en charge associe des thérapeutiques
pharmacologiques et non pharmacologiques.
Le volet non pharmacologique englobe
plusieurs méthodes thérapeutiques.
Les exercices de kinésithérapie diminuent
les douleurs, augmentent la force musculaire
et améliorent le mouvement au niveau des
articulations ainsi que l’endurance et la capacité
aérobique. Le programme des exercices doit
être conduit et suivi par un kinésithérapeute.
La physiothérapie antalgique est largement
utilisée. La réduction pondérale ralentit la
progression de l’arthrose. Les aides techniques,
les semelles et les orthèses sont utiles dans
certaines formes d’arthrose.
L’éducation thérapeutique est primordiale pour
une bonne prise en charge.
Mots clés : arthrose, kinésithérapie,
physiothérapie, appareillage, éducation
thérapeutique, support psychosocial.
Abstract
Osteoarthritis is a chronic disabling condition,
which management requires the association
of pharmacological and non-pharmacological
therapeutics.
Non-pharmacological management includes
many therapeutic options.
Exercises help to reduce pain and improve
muscle strength as well as the range of motion
of aected joints. Exercises’ program is to be
instituted and followed by a physical therapist.
Physiotherapy is widely used. It is proved
that weight loss improves the outcome of the
disease.
Technical aids and orthoses are helpful in some
forms of osteoarthritis. Therapeutic education
is essential for a better management.
Key words : osteoarthritis, physical therapy,
physiotherapy equipment, patient education,
psychosocial support.
DOSSIER ARTHROSE

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A. Données de la littérature et recommandations
internationales de la kinésithérapie de l’arthrose
La kinésithérapie fait partie des recommandations pour
la prise en charge de la gonarthrose. La troisième
recommandation de l’EULAR insiste sur l’importance de
l’exercice [1].
Les recommandations de l’OARSI sont plus précises
et comprennent « exercices réguliers type aérobie, de
renforcement musculaire et d’amplitude articulaire » [2].
Une révision récente de la Cochrane de 32 études a
conclu à un bénéfice de l’exercice pour la gonarthrose,
au moins à court terme, comprenant une diminution de
la douleur et une amélioration de la fonction physique,
même si l’effet traitement est considéré comme faible, il est
comparable à celui observé pour les AINS [3].
Le consensus MOVE, comprenant une recherche de la
littérature et un travail d’experts Delphi, donne plus de
précision sur le contenu de la kinésithérapie. Le consensus
a recommandé principalement, des exercices aérobies
et de renforcement pour soulager la douleur et améliorer
le statut de santé [4]. Les exercices faits chez soi ou en
groupe sont aussi efficaces [4,5], et les patients peuvent
bénéficier du travail avec un kinésithérapeute [2].
Finalement, les exercices de proprioception pourraient
avoir la même efficacité que le renforcement de la force
musculaire [4,6].
B. Les diérents exercices
Exercices isométriques
Il s’agit d’une contraction musculaire sans mouvement avec
ou sans résistance. En cas de gonarthrose, il est préconisé
de réaliser une contraction musculaire de 6 secondes
répétée 5 à 10 fois deux à trois fois par jour. Cet exercice
a un effet de renforcement, il peut être appris au patient et
être réalisé sans contraintes et bien toléré en augmentant
d’un moindre degré la pression intra-articulaire [7].
Exercices dynamiques
Les exercices dynamiques peuvent être concentriques ou
excentriques. Il est recommandé de réaliser des exercices
isotoniques contre résistance constante durant toute
l’amplitude du mouvement [7].
Étirement musculaire
Dans l’arthrose de la hanche, les adducteurs et les
fléchisseurs sont déficitaires et rétractés ce qui provoque la
limitation de l’abduction et de l’extension de la hanche [8].
Les étirements musculaires se font en actif et en passif,
ils maintiennent et améliorent l’amplitude articulaire, la
force et la contracture musculaire [8]. Durant les poussées
inflammatoires les étirements doivent être prudemment
réalisés pour éviter toute possibilité de déchirure [7].
Les exercices en charge
Les exercices en charge sont nécessaires afin de préserver
l’anatomie et la fonction du cartilage [9] , ils entrainent
une amélioration significative de la douleur [10]. En cas
de lésions cartilagineuses importantes avec distension
capsulaire et faiblesse des muscles stabilisateurs péri-
articulaires à l’origine d’une distorsion articulaire, les
exercices en charge doivent être prudents, d’où l’intérêt
du recours à l’hydrothérapie [7].
L’exercice physique
L’exercice physique améliore l’endurance cardiovasculaire
qui atteint 60-80% de VO2 max. En cas d’arthrose les
patients diminuent leur endurance cardiovasculaire ce qui
nécessite la prescription de l’exercice physique comme
la marche, le cyclisme, la natation, le golf et le tennis,
permettant de maintenir ainsi une endurance à 60-70%
de VO2 max [11].
L’hydrothérapie
L’hydrothérapie permet initialement un travail en décharge
de l’articulation atteinte, utile pour diminuer les contraintes
articulaires lors du travail de gain articulaire, puis de
charger graduellement l’articulation en diminuant le
niveau d’immersion en eau, cette thérapie est spécialement
intéressante en cas de faiblesse musculaire associée [12].
Peu d’études sont validées pour évaluer les effets de cette
thérapie
C. Objectifs de la kinésithérapie de l’arthrose
Les principaux objectifs de la kinésithérapie dans l’arthrose
sont [13] :
- Améliorer et maintenir une amplitude correcte au niveau
des articulations atteintes permettant la réalisation des
activités courantes. Le travail de gain articulaire doit
être actif et intéresser l’articulation atteinte et toutes
les articulations avoisinantes et ceux du membre
controlatéral. C’est un travail quotidien durant quelques
minutes [7].
Les patients présentant une arthrose du genou ou de la
hanche adoptent une attitude antalgique en flexion pour
diminuer la pression intra-articulaire ce qui entraine
ultérieurement des raideurs avec retentissement fonctionnel
et psychosocial. De ce fait il est recommandé d’éviter de
mettre un coussin sous le genou, et se mettre en décubitus
ventral durant 20-30 mn plusieurs fois par jour.
DOSSIER ARTHROSE H. Belabbassi et al.

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La prise en charge non pharmacologique dans l’arthrose
- Améliorer et maintenir une force musculaire correcte à
l’aide d’un travail statique. Pour le genou, le balayage
articulaire doit être entre 60° et 180° d’extension avec
une charge qui ne dépasse pas les 20-30% du poids du
corps lors de l’extension et 20-25% du poids du corps
lors de la flexion [11, 14].
- Augmenter la stabilité articulaire et diminuer le stress
biomécanique sur les articulations atteintes. L’arthrose
cause souvent une instabilité articulaire qui sera palliée
par le renforcement statique des muscles stabilisateurs,
éléments actifs péri-articulaires [15].
Pour le genou, le muscle stabilisateur clef est le quadriceps
avec son chef interne le vaste médial, ainsi que les ischio-
jambiers qui sont aussi stabilisateurs. Pour diminuer la
charge dans le compartiment médial, le renforcement
de la chaîne musculaire externe du genou ouvrirait le
compartiment médial. En revanche, pour la gonarthrose
latérale, le renforcement de la chaîne musculaire médiale
diminuerait la charge du compartiment latéral. Ces
dernières recommandations se basent sur l’expérience
clinique et elles ont besoin de la participation d’un
kinésithérapeute [16].
Pour la hanche, les techniques de décompression sont
réalisées dans la position la plus « efficace » qui semble
être le décubitus dorsal, hanche en légère abduction et
flexion de 45° [17,18]. On estime qu’il faut exercer une
traction de l’ordre de 20 kg pour séparer les surfaces
articulaires [19]. Par ailleurs, la flexion de hanche a un effet
de détente des fibres constituant la capsule articulaire. Les
techniques de recentrage visent une congruence optimale
entre la tête fémorale et la surface cotyloïdienne [20]. La
durée moyenne de la séance est d’environ une demi-heure.
Dans le but de diminuer le stress biomécanique les
principaux points pratiques à retenir sont définis au
tableau 1 [11].
- Augmenter l’endurance de toutes les activités.
L’arthrose diminue l’endurance cardiovasculaire et celle
des muscles péri-articulaires, celle-ci peut être récupérée
par un programme d’exercices à domicile qui reste peu
efficace par rapport à la pratique d’exercice physique
(marche, natation) n’entrainant pas le déclenchement des
symptômes [12].
- Améliorer une marche efficace et sure.
L’arthrose des membres inférieurs spécialement celle
de la hanche et du genou est à l’origine d’une boiterie
d’esquive, d’instabilité articulaire, de faiblesse musculaire
et de contracture de défense.
Un programme d’éducation de la marche apporte une
amélioration significative de la distance de la marche,
de la longueur du pas en marche libre et en marche
rapide [14].
La « marche en décharge » est une technique intéressante
dans certains cas; dont le principe consiste en une légère
inclinaison du tronc du côté du membre inférieur en
charge, associée à une translation du bassin vers le côté
en décharge, et une démarche en légère abduction de la
hanche du côté portant.
La technique dite du « pas simulé » s’effectue avec
l’aide de 2 cannes béquilles et peut être proposée
au moment des poussées congestives ou dans les
coxarthroses destructrices rapides. Les programmes
d’exercices physiques améliorent la vitesse de la
marche.
- Diminuer la douleur.
La douleur est le maitre symptôme de l’arthrose, cependant
les exercices isométriques et isotoniques et les étirements
peuvent être douloureux. Quand la douleur persiste 1-2
heures après l’exercice un changement du programme
kinésithérapique devient nécessaire [14].
PHYSIOTHÉRAPIE
Plusieurs techniques sont utilisées, les principales sont :
Tableau 1 : Recommandations pour les exercices de protection articulaire
1Eviter le port de charge > 10% du poids du corps.
2Porter la charge du même côté que la hanche atteinte et diviser
les charges entre les deux mains.
3Eviter les escaliers.
4Alterner les activités avec mise en charge et mise en décharge
des articulations durant la journée
5Déterminer la vitesse de marche qui ne fait pas exacerber les
symptômes articulaires.
6
Choisir des exercices physiques améliorant et maintenant la
souplesse, la force et l’endurance, nécessaires pour réduire
l’affaiblissement.
7
Recommander les activités physiques sans contraintes
articulaires (bicyclette sans résistance) ou contraintes partielles
(en milieu aquatique) durant la phase de vulnérabilité
articulaire.
8Procéder aux activités avec charge selon la tolérance
articulaire.
9Augmenter graduellement la durée de l’exercice physique par
courte période durant la journée.

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H. Belabbassi et al.
La cryothérapie
La cryothérapie est utilisée uniquement durant la phase
congestive de la maladie, sous forme de glaçage
articulaire à l’aide de vessie de glace.
Quant à l’application de la chaleur superficielle à 47°C
et 52°C sous ses différentes formes, application de
boue, les bains de paraffine, les coussinets chauds, la
thérapie infrarouge, les bains au sauna, les chambres à
vapeur et celles en profondeur à l’aide des ondes courtes
diathermiques et l’application d’ultrasons de haute
fréquence est recommandée [12].
L’électrothérapie
Il y a dans la littérature peu d’essais contrôlés concernant
la place de l’électrothérapie dans la prise en charge de
l’arthrose.
L’électrostimulation nerveuse transcutanée (TENS) est
largement utilisée dans notre pratique courante, dans une
méta-analyse de sept essais contrôlés, randomisés sur
l’effet TENS sur l’arthrose a trouvé peu de preuves d’un
effet significatif pour l’électrostimulation vs simulation ou
pas d’intervention sur la douleur dans l’arthrose du genou.
En outre, aucune preuve n’a été trouvée pour soutenir un
effet différentiel en fonction du type de l’électrostimulation.
Des essais de meilleure qualité sont nécessaires avant que
ce traitement ne puisse être recommandé dans la gestion
de l’arthrose du genou [21, 22, 23, 24].
Les effets du champ électromagnétique pulsé sur le
cartilage ont été étudiés in vitro, montrant que le cartilage
hyalin maintien les protéoglycanes du chondrocyte et
préservent sa structure et sa fonction.
Champs magnétique
Une étude clinique sur 86 patients atteints de gonarthrose,
ayant bénéficié de l’application de champ magnétique
pulsé variant entre 10-20 Gauss en moyenne durant 4-6
semaines, a conclu à l’amélioration significative de la
douleur et de la mobilité comparé à l’application d’un
champ magnétique simulé [25].
Les ultrasons
Concernant le traitement par les ultrasons (US) dans
l’arthrose du genou, tous les essais évaluant l’effet des
ultrasons (US) sur l’amélioration de la douleur en utilisant
l’échelle visuelle analogique (EVA), ont conclu à une
diminution de celle-ci sous US. La fonction physique
évaluée à l’aide de l’Indice de gravité de Lequesne (LSI),
et de la Western Ontario et McMaster Indice de l’arthrose
(WOMAC) ainsi que la vitesse de marche étaient en
faveur de l’efficacité des US avec une amélioration au
bout de 12 mois.
Retenons que l’application de 10-24 séances d’US à
faible intensité (<1 W/cm2), en mode pulsé, et à une dose
thérapeutique <150 J/cm2 pourrait être plus efficace que
l’application d’intensité élevée (≥ 1 W/cm2), en mode
continu et à une dose thérapeutique> 150 J/cm2, et ce
dans un but de diminuer la douleur et d’améliorer la
fonction physique chez les patients atteints d’arthrose du
genou [21-24].
Le traitement par le laser
Parmi les quelques essais réalisés sur le traitement par le
laser, il a été conclu que l’application de 0.9 mw d’ondes
continues de laser a apporté une différence significative
par rapport au laser simulé chez 81 patients présentant
une rhizarthrose (ou arthrose de la base du pouce) [25].
L’acupuncture
L’étude portant sur l’efficacité de l’acupuncture traditionnelle
chinoise (TCA) dans le traitement de la douleur de la
gonarthrose a révélé une réduction de la douleur, de la
raideur et de l’incapacité avec satisfaction du patient sous
traitement en comparaison avec l’acupuncture simulée
[26].
La balnéothérapie
La balnéothérapie désigne l’hydrothérapie en piscine
en suivant un programme spécifique en vu d’améliorer
la fonction articulaire et musculaire conduite par un
kinésithérapeute qualifié. Elle permet de réduire la douleur
et améliorer la fonction. La balnéothérapie allie à la fois
les avantages de l’exercice en décharge et ceux de
l’activité physique [27].
EDUCATION THÉRAPEUTIQUE (ETP)
L’OMS–Europe a défini l’éducation thérapeutique (ETP)
qui « a pour objet de former le malade pour qu’il puisse
acquérir un savoir-faire adéquat, afin d’arriver à un
équilibre entre sa vie et le contrôle optimal de sa maladie.
L’ETP du patient est un processus continu qui fait partie
intégrante des soins médicaux. L’ETP du patient comprend
la sensibilisation, l’information, l’apprentissage, le support
psychosocial, tous liés à la maladie et au traitement. La
formation doit aussi permettre au malade et à sa famille
de mieux collaborer avec les soignants» [6].
Le processus éducatif dans l’arthrose débute lors de la prise
en charge médicale initiale dès l’annonce du diagnostic.
DOSSIER ARTHROSE

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La prise en charge non pharmacologique dans l’arthrose
RÉDUCTION DU POIDS
Le maintien d’un poids en rapport avec la taille et l’âge
permet de ralentir la progression de l’arthrose.
L’association entre l’obésité et l’arthrose est beaucoup
plus prononcée chez la femme ménopausée avec excès
pondéral. Ces femmes ont quatre fois plus de risque de
développer une gonarthrose bilatérale. Cette association
n’est pas apparente chez l’homme et dans l’arthrose de la
hanche qui souligne le rôle des contraintes mécaniques et
systémiques (facteurs endocriniens).
Dans l’étude d’arthrose de Framingham, il a été conclu
que la perte de poids diminue le risque de développer
l’arthrose du genou dans 50% des cas [14].
Concernant la perte de poids, il n’y a pas à notre
connaissance de recommandations spécifiques pour
l’arthrose mais il est tout à fait possible de s’appuyer
sur les recommandations établies par l’US National
Institute of Health pour la prise en charge de l’obésité.
Ces recommandations proposent une approche pratique
afin d’améliorer l’information concernant les stratégies de
perte de poids. Cet outil tient tout particulièrement compte
de la propension du patient à modifier son comportement
alimentaire.
ERGOTHÉRAPIE
Les patients atteints d’arthrose nécessitent les aides
techniques dans un but d’économie articulaire en vue de
protéger les articulations.
L’ergothérapie s’appuie sur les principes d’économie
articulaire afin de réduire la douleur et améliorer la
mobilité. Il faut insister sur le fait que l’économie articulaire
ne veut pas dire « non-utilisation » articulaire, mais une
activité physique régulière.
En cas de rhizarthrose, une attelle de fonction peut être
utilisée au besoin. Le port de canne en cas d’arthrose
de la hanche se fait du coté controlatéral à la hanche
atteinte, ce qui permet les réductions de contraintes intra-
articulaires qui permettent de diminuer la pression de
l’ordre de 25 %.
AIDES TECHNIQUES
Les aides techniques comprennent les orthèses, les semelles
et les chaussures.
Arthrose du genou
Les orthèses pour la gonarthrose comprennent l’orthèse
de repos, les genouillères et l’orthèse de décharge
de genou. Les orthèses de repos sont utilisées pour
immobiliser l’articulation, excluant tout effet dynamique.
Les genouillères peuvent être élastiques, baleinées ou
non, avec ou sans fenêtre rotulienne, elles ont un effet de
contention modeste, alignement de la rotule et stabilisation
fémorotibiale dans le plan frontal. Elles agissent comme
un rappel proprioceptif [28].
Les orthèses de décharge constituent des appareils
dynamiques et comportent une tige, bracelet et charnière
latérale (figure 1). Leur but est de diminuer les charges
compressives transmises à la surface articulaire, soit au
compartiment fémorotibial médial ou latéral, dépendant
de la position en varus ou en valgus de l’appareil.
L’efficacité des orthèses de repos pour le membre
inférieur n’a pas encore été étudiée dans des
essais cliniques. Elles ne peuvent donc pas être
recommandées [29].
Les recommandations de l’OARSI pour le port d’une
orthèse élastique sont «déformation en varus ou en
valgus mineure ou modérée, afin de réduire la douleur,
améliorer la stabilité et diminuer le risque de chute [2]».
Les semelles orthopédiques peuvent être neutres, avec
une barre latérale ou amortissantes. Le mécanisme
biomécanique pour le port de semelles dans la
gonarthrose n’a pas encore été validé et il n’a été décrit
que pour les semelles avec une barre latérale. Quelle
que soit la théorie, les semelles avec une barre latérale
pourraient affaiblir la charge du genou et probablement,
surtout du compartiment médial.
Figure 1 : Orthèse de décharge du compartiment fémoro tibial médial.