Le patient insuffisant cardiaque

Le patient insuffisant cardiaque : un
patient à haut risque à très court terme
Pr M. GALINIER
Pôle Cardio Vasculaire et Métabolique
CHU Rangueil, Toulouse
France
L’insuffisance cardiaque en France, un problème de santé publique
Prévalence de l’IC : 2,2 %
≈ 1 000 000 de patients
Hospitalisations pour IC :
•  210 490 cas
•  160 092 patients
•  Age moyen : 79 ans
•  Durée moyenne : 9,6 j
•  Mortalité hospitalière : 7,5 %
•  1 milliard d’euros
•  70 % des coûts
Dans les 6 mois après
hospitalisation pour IC :
•  16 % des pts décèdent
•  34 % des pts
hospitalisés pour ICA
•  112 % des pts
hospitalisés pour
autres causes
Source : PMSI
Galinier M, ESC Congress 2012, Munich
CNAM, Point de repère 2012, n°38
Facteurs prédictifs de la mortalité hospitalière au cours d’une
hospitalisation pour insuffisance cardiaque aiguë Etude OFICA : 1658 patients
Age médian : 79 ans
ICFEP (FE ≥ 50 %) : 36,2 %
Durée moyenne de séjour : 13 j
Mortalité hospitalière : 8,2 %
3 facteurs prédictifs mortalité
hospitalière :
- âge
- PAS
- fonction rénale
Eur J Heart Fail 2013; 15 : 465-76
Hospitalisation pour insuffisance cardiaque : un
marqueur pronostique puissant
Enquête CNAM
Taux de décès 2,5 fois plus élevé chez les insuffisants cardiaques hospitalisés dans l’année que chez ceux repérés par ALD5 CNAM, Point de repère 2012, n°38
Taux de décès et de réhospitalisation pour insuffisance cardiaque
à 1 an dans l’insuffisance cardiaque aiguë et chronique
Italian Network on Heart Failure Registry
1855 pts hospitalisés pour ICA et 3755 pts pour ICC ambulatoires 27,7 %
21,4 %
19,2 %
8,2 %
5,9 %
8,8 %
4 facteurs prédicIfs de mortalité à 1 an dans ICA et ICC : âge, PAS, insuffisance rénale, anémie Circ Heart Fail 2013; 6 : 473-481
Pronostic à long terme : mortalité de l’ICFEA et de l’ICFEP
Mayo Clinic
6076 patients ! 4596 avec FE renseignée
FEVG < 50% N=2429 FEVG≥ 50% N=2167
Province de l’Ontario-Canada
9945 patients ! 2802 avec FE renseignée
880 EF > 50%; 1570 < 40%; 352 entre 40 et 50%
Trends in prevalence and outcome of HF
with preserved EF
Outcome of HF with preserved EF in a
population-based study
Le taux de réhospitalisation pour IC est similaire que la FE soit altérée ou préservée
N Engl J Med 2006; 355: 251-259
N Engl J Med 2006; 355: 260-269
Pronostic à court terme (90J) : mortalité de l’ICFEA
et de l’ICFEP
Registre OPTIMIZE-HF
Suivi d’une cohorte de 20118 pts avec ICFEA (FE < 40 %)
et 21149 pts avec IFCFEP (FE ≥40 %)
10 %
Taux de mortalité identique pour les patients (10072) avec FE > 50 %
J Am Coll Cardiol 2007; 50: 768-77
Mortalité après une hospitalisation pour décompensation
cardiaque ou infarctus du myocarde au cours de l’insuffisance
cardiaque systolique : étude SHIFT
23 % à 6 mois
Eur J Heart Fail 2013; 15 : 885-91
Evolution de la mortalité à 30 jours après une
hospitalisation pour insuffisance cardiaque aux USA
Données Medicare
11 %
Taux de décès J60/J90 : 5 à 15 % selon les séries
J Am Coll Cardiol 2013; 61 : 391-403
Mode de décès après une hospitalisation pour
insuffisance cardiaque
Etude EVEREST
40 % liés à défaillance
cardiaque
30 % secondaires à
mort subite
Registre OPTIMIZE-HF : taux de décès post-hospitalisation similaire dans ICFEP et ICFEA
mais modes de décès différents avec davantage de décès non cardiaques dans ICFEP
Am Heart J 2010; 159 : 841-9
J Am Coll Cardiol 2007; 50: 768-77
Evolution du taux de réhospitalisation toute cause à 30 J après
une hospitalisation pour insuffisance cardiaque aux USA
Données Medicare
27 %
Registre OPTIMIZE-HF : 30 % de réhospitalisations à J60/J90 identique
dans ICFEP et ICFEA
J Am Coll Cardiol 2013; 61 : 391-403
J Am Coll Cardiol 2007; 50: 768-77
Le nombre d’hospitalisations pour insuffisance cardiaque est un
facteur prédictif puissant de mortalité Suivi d’une cohorte de 14374 pts hospitalisés une 1ère fois pour insuffisance cardiaque
Mortalité après chaque hospitalisation pour IC
Survie moyenne après chaque hospitalisation pour IC
Am Heart J 2007; 154 : 260-6
Causes des réhospitalisations après une hospitalisation pour
insuffisance cardiaque
Etude EVEREST
A 30 jours :
Ø  48 % pour ICA
Ø  14 % pour autres raisons cxvx
Ø  38 % pour raisons non cxvx
Données Medicare
37 % des réhospitalisations à 30 J pour insuffisance cardiaque
J Am Coll Cardiol 2013; 61 : 391-403
Am Heart J 2010; 159 :841-9
Causes des réhospitalisations dans les 30 J suivant la sortie
d’hospitalisation pour insuffisance cardiaque ou autres pathologies Données Medicare
Le motif de ré-hospitalisation diffère de celui de la 1ère
hospitalisation 2 fois sur 3 quelle que soit la pathologie initiale
N Engl J Med 2009; 360 : 1418-28
Le syndrome post-hospitalisation chez l’insuffisant cardiaque La période immédiate suivant la sorIe d’une hospitalisaIon pour ICA est une phase de vulnérabilité Raisons spécifiques liées à l’insuffisance cardiaque •  Syndrome congesIf encore présent •  SImulaIon neuro-­‐hormonale •  AltéraIon fréquente de la foncIon rénale Raisons non spécifiques liées à l’hospitalisa7on • 
• 
• 
• 
• 
• 
Manque de sommeil Stress du séjour hospitalier et de la maladie ModificaIons diétéIques et diminuIon apport calorique Alitement et décondiIonnement musculaire Perte des repères habituels, source d’aggravaIon des troubles cogniIfs Accidents iatrogènes et prescripIons médicamenteuses (sédaIfs, hypnoIques) N Engl J Med 2013; 367 : 100-2
Facteurs prédictifs de réhospitalisation au cours de la 1ère
semaine après une hospitalisation pour insuffisance cardiaque Données Medicare
J Am Coll Cardiol 2013; 61 : 391-403
Relation entre la prise de poids et les réhospitalisations après
une hospitalisation pour insuffisance cardiaque Etude EVEREST
Prise de poids prédit le risque de réhospitalisation
PAS basse prédit la mortalité
Eur Heart J 2009; 30 :1666-73
Rôle majeur du syndrome congestif infraclinique dans les
réhospitalisations pour insuffisance cardiaque Précède de plusieurs jours voire de plusieurs semaines les
signes cliniques de congestion et peut-être présent dès la sortie
J Am Coll Cardiol 2013; 61 : 391-403
Risque de décès cardiovasculaire et d’hospitalisation
pour insuffisance cardiaque en fonction du niveau de
fréquence cardiaque
Analyse du bras placebo de l’étude SHIFT 3264 paIents en RS divisés en foncIon quinIles de distribuIon FC à admission Le risque de décès cxvx et d’hospitalisaIons pour IC est majoré -­‐  de 3 % pour chaque augmentaIon d’1 ba\ement/mn de FC -­‐  de 16 % pour chaque augmentaIon de 5 ba\ements/mn de FC Valeur pronostique de la FC chez les patients insuffisants
cardiaques
Analyse du bras placebo de l’étude SHIFT Décès cxvx et hospitalisa7ons pour IC Mortalité totale Mortalité par défaillance pompe Hospitalisa7ons pour IC 70 -­‐ 72 1.00 1.00 1.00 1 72 -­‐ < 75 1.15 (0.88-­‐1.48) 0.88 (0.63-­‐1.23) 1.29 (0.55-­‐2.98) 1.55 (1.12-­‐2.16) 75 -­‐ < 80 1.33 (1.03-­‐1.70) 1.03 (0.75-­‐1.42) 2.39 (1.06-­‐4.95) 1.85 (1.34-­‐2.54) 80 -­‐ < 87 1.80 (1.40-­‐2.31) 1.60 1.18-­‐2.18) 3.40 (1.58-­‐7.32) 2.20 (1.59-­‐3.04) ≥ 87 2.34 (1.84-­‐2.98) 1.86 (1.37-­‐2.51) 3.56 (1.67-­‐7.61) 2.99 (2.19-­‐4.10) Lancet 2010; 376 : 875-­‐85 Comment réduire le taux de réhospitalisations précoces •  Améliorer la prise en charge du syndrome conges7f –  Dépister : • surveillance poids et symptômes •  télésurveillance •  biomarqueurs (pepIdes natriuréIques) •  systèmes implantés –  Traiter : • adapter posologie de diuréIques de l’anse •  antagonistes des récepteurs minéralo-­‐corIcoïdes •  éducaIon thérapeuIque •  Op7miser les autres traitements –  Augmenter posologie des bloqueurs SRAA (étude ATLAS avec lisinopril) –  Contrôler la fréquence cardiaque : digoxine (DIG), ivabradine (SHIFT) –  ResynchronisaIon si BBG •  Améliorer le suivi dans les 2 mois post-­‐hospitalisa7on –  14 % des pts ne consultent pas leur médecin généraliste –  66 % des pts ne consultent pas leur cardiologue Traitement de l’insuffisance cardiaque systolique : que faire
au-delà du blocage neuro-hormonal ?
Diuré7ques pour soulager les symptômes/signes de conges7on + IEC (ou ARA 2 si intolérance aux IEC) en 7trant jusqu’à la dose-­‐cible ou maximale tolérée Ajouter un bêtabloquant en 7trant jusqu’à la dose-­‐cible ou maximale tolérée* Le paIent reste-­‐t-­‐il symptomaIque en classe II-­‐IV NYHA ? Oui Non Ajouter un ARM si DFG ≥ 30 mL/mn et K+ ≤ 5 mmol/L Aucun autre traitement spécifique ConInuer la prise en charge de la maladie * En cas de contre-­‐indicaIon ou d’intolérance aux bêtabloquants et si FC ≥ 70 ba\/mn, uIliser ivabradine Eur Heart J 2012; 33 :1787-1847
Registre sur l’insuffisance cardiaque : plus de 30 % des
patients ont une FC ≥ 75 bpm malgré les βbloquants
IMPACT RECO III
HF OUTCOME*
ESC PILOT HF**
1 407 patients
3 480 patients
2 450 patients
Patients (%)
54.6
55.6
53.4
31
33.7
29.7
22.5
20.7
17.2
FC ≥70 bpm
FC >75 bpm
FC >80 bpm
*Courtesy of Prof Tavazzi
**Courtesy of Prof Maggioni
Effets de l’ivabradine chez des patients présentant une
insuffisance cardiaque systolique en rythme sinusal avec
une FC ≥ 70 bpm
6 505 pts, FE moy : 29 %, CMI : 68 %; FC moy : 80 bpm
Ivabradine n = 793 (14,5 % /an) Placebo n = 937 (17,7 % /an)
Décès cardiovasculaires et hospitalisa7on pour IC : critère primaire Composants du critère primaire Hospitalisa7on pour IC 30
30
Placebo
HR = 0.91 (0.80–1.03)
P = 0.128
HR = 0.74 (0.66–0.83)
P < 0.0001
Ivabradine
Taux d’événements (%)
Cumulative frequency (%)
Cumulative frequency (%)
HR = 0,82 p < 0,0001
40
Décès cardiovasculaires - 18 %
30
Ivabradine
- 26%
Placebo
20
20
-9%
Ivabradine
20
Placebo
10
10
10
0
0
0
0
6
12
Dès le 3ème mois
18
Mois
24
30
Réduction du risque absolu = 4.2 %
0
6
12
18
Months
24
30
0
6
12
18
Mois
24
30
Lancet 2010; 376(9744) : 875-85
Effets de l’ivabradine chez des patients présentant une
insuffisance cardiaque systolique en rythme sinusal avec une
FC ≥ 75 bpm : analyse post-hoc de SHIFT (n = 4 150) Critères Critère primaire combiné Groupe ivabradine N=2052 n (%) Groupe contrôle N=2098 n (%) 545 (26,6 %) 688 (32,8 %) -­‐ 24 % 0,76 [0,68 ; 0,85] p < 0,0001 ∆ RR* Risque rela7f [IC 95 %] P Composantes du critère primaire combiné -­‐ Mortalité cardiovasculaire 304 (14,8 %) 364 (17,4 %) -­‐ 17 % 0,83 [0,71 ; 1,97] p = 0,0166 -­‐ HospitalisaIons pour insuffisance cardiaque 363 (17,7 %) 503 (24,0 %) -­‐ 30 % 0,70 [0,61 ; 0,80] p < 0,0001 -­‐ Mortalité toutes causes 340 (16,6 %) 407 (19,4 %) -­‐ 17 % 0,83 [0,72 ; 0,96] p = 0,0109 -­‐ Décès par insuffisance cardiaque 78 (3,8 %) 126 (6,0 %) -­‐ 39 % 0,61 [0,46 ; 0,81] p = 0,0006 -­‐ HospitalisaIons toutes causes 796 (38,8 %) 932 (44,4 %) -­‐ 18 % 0,82 [0,75 ; 0,90] p < 0,0001 -­‐ HospitalisaIons pour des raisons cardiovasculaires 640 (31,2 %) 779 (37,1 %) -­‐ 21 % 0,79 [0,71 ; 0,88] p < 0,0001 Autres critères secondaires Lancet 2010; 376(9744) : 875-85
Effets de l’ivabradine sur les hospitalisations itératives pour
insuffisance cardiaque : analyse post-hoc de SHIFT
Ivabradine
(n=3241)
Placebo
p-value
Hazard
(n=3264)
ratio
Première
hospitalisation
514 (16%)
672 (21%)
0.75
p<0.001
Seconde
hospitalisation
189 (6%)
283 (9%)
0.66
p<0.001
Troisième
hospitalisation
90 (3%)
128 (4%)
0.71
p=0.012
0.4
0.6
0.8
Favours ivabradine
1.0
1.2
Favours placebo
Eur Heart J 2012; 33 : 2813-20
Effets de l’ivabradine sur les volumes télésystolique
(critère primaire) et télédiastolique VG indexés à 8 mois
(critère secondaire)
Etude ancillaire ayant inclus 411 patients avec suivi échocardiographique
Volume télésystolique (critère primaire)
Volume télédiastolique
Différence -5.5 [-8.9; -2.0]; p = 0.0019
Δ -1.8 ± 19.0
90,8
± 33,1
M008
85,9
± 30,9
89,0
± 31,6
M008
93,9
± 32,8
Baseline
62,8
± 28,7
Δ -7.9 ± 18.9
LVEDVI (mL/m²)
63,6
± 30,1
M008
58,2
± 28,3
M008
Baseline
LVESVI (mL/m²)
65,2
± 29,1
Δ - 0.9 ±17.1
Baseline
Δ - 7.0 ±16.3
Baseline
Différence -5.8 [-8.8; - 2.7]; p = 0.0002
Augmentation de 2.7 % de la fraction d’éjection vs placebo (1.3-4.2, p = 0.0003)
Eur Heart J 2011; 32 : 2507-15
Evolution des modes de décès dans l’insuffisance
cardiaque systolique UK –Heart 1 (93-95) et 2 (06-08)
Traitement plus efficace sur la prévention du risque de mort subite que des
décès par défaillance de la pompe cardiaque
Circ Heart Fail 2011; 4 : 396-403
Effets de l’ivabradine sur les évènements
cardiovasculaires selon la fréquence cardiaque
atteinte après 1 mois de traitement
Patients avec FC ≥75 bpm
Patients ayant eu un évènement du critère primaire (%)
40
≥ 75 bpm
70 à <75 bpm
30
65 à <70 bpm
60 à <65 bpm
20
<60 bpm
10
0
0 J28
M6
M12
M18
Durée (mois)
M24
Cibler 60 bpm sous bêtabloquant + ivabradine semble assurer le meilleur pronostic
Clin Res Cardiol 2013; 102 (1) : 11-22
Traitement de
l’insuffisance
cardiaque systolique
Recos ESC 2012
Diuré7ques pour soulager les symptômes/signes de conges7on + IEC (ou ARA 2 si intolérance aux IEC) en 7trant jusqu’à la dose-­‐cible ou maximale tolérée Ajouter un bêtabloquant en 7trant jusqu’à la dose-­‐cible ou maximale tolérée* Le paIent reste-­‐t-­‐il symptomaIque en classe II-­‐IV NYHA ? Oui Non Ajouter un ARM si DFG ≥ 30 mL/mn et K+ ≤ 5 mmol/L Le paIent reste-­‐t-­‐il symptomaIque en classe II-­‐IV NYHA ? Oui Non FEVG ≤ 35 % ? Oui Non Rythme sinusal et FC ≥ 70 ba\/mn ? Oui Non Si FA permanente, envisager la digoxine Ajouter ivabradine Le paIent reste-­‐t-­‐il en classe II-­‐IV NYHA et FEVG ≤ 35 % (≤ 30 % en classe 2 pour CRT) ? Oui Non Durée QRS ≥ 120 ms (130 ms en classe II) et BBG ou ≥ 150 ms ? Oui Non Envisager CRT-­‐P/CRT-­‐D Envisager DAI Le paIent reste-­‐t-­‐il en classe II-­‐IV NYHA ? Oui Eur Heart J 2012; 33 :1787-1847
Non Envisager digoxine et/ou hydralazine + dinitrate d’isosorbide Si stade avancé, envisager assistance circulatoire et/ou transplantaIon Aucun autre traitement spécifique ConInuer la prise en charge de la maladie * En cas de contre-­‐indicaIon ou d’intolérance aux bêtabloquants et si FC ≥ 70 ba\/mn, uIliser ivabradine Conclusions
•  Après une décompensaIon aiguë : le paIent insuffisant cardiaque est à très haut risque à court terme •  Le syndrome post-­‐hospitalisaIon est très marqué chez l’insuffisant cardiaque •  IdenIfier les paIents à haut risque •  La fréquence cardiaque est un marqueur du risque puissant •  OpImiser rapidement le traitement •  L’ivabradine, en sus du traitement neuro-­‐hormonal et des diuréIques, réduit le risque de réhospitalisaIon •  Développer de nouveaux modes de suivi (télésurveillance ?) •  75 % des réadmissions précoces pourraient être évitées Circulation 2012; 126 : 501-506