Les actualités dans la décompensation cardiaque

Les actualités dans la
décompensation cardiaque
Etude SHIFT
z Etude EMPHASIS HF
z Etude ASCEND HF
z Etude chocolat
z
Systolic Heart failure treatment with
the If inhibitor ivabradine Trial
SHIFT: contexte
z Une
fréquence cardiaque (FC) au repos élevée est
un marqueur de risque CV, également dans l’IC
z L’ivabradine
ralentit la fréquence cardiaque via
une inhibition sélective du courant If. Elle n’a pas
d’autre effet connu que la réduction de la
fréquence cardiaque
z SHIFT
= tester l’effet d’une réduction exclusive de
la FC au moyen de l’ivabradine sur la morbimortalité d’une population IC
SHIFT: schéma
Ivabradine 5 mg bid
Ivabradine 2.5, 5, ou 7.5 mg bid
selon la FC et la tolérance
Screening
7 à 30 jours
Placebo correspondant, bid
J0
J14
J28
M4
Tousles
les44mois
mois
Tous
3,5 ans
Swedberg K, et al. Eur J Heart Fail. 2010;12:75-81.
SHIFT: Caractéristiques à l’inclusion
Âge moyen (a)
Hommes (%)
Étiologie ischémique
(%)
NYHA II (%)
NYHA III / IV (%)
Antécédent d’IM (%)
Diabète (%)
Hypertension (%)
Ivabradine
3241
60,7
76
68
Placebo
3264
60,1
77
67
49
51
56
30
67
49
51
56
31
66
SHIFT: Caractéristiques à l’inclusion
Ivabradine
3241
Placebo
3264
FC moyenne (bpm)
80
80
FEVG moyenne (%)
29
29
PAS moyenne (mmHg)
PAD moyenne (mmHg)
122
76
121
76
SHIFT: réduction de la FC
Dose moyenne d’ivabradine: 6,4 mg bid à 1 mois
Fré
Fréquence cardiaque (bpm)
6,5 mg bid à 1 an
90
80
Ivabradine
Placebo
80
75
75
70
67
60
64
50
0 2 semaines 1
4
8
12
16
Mois
20
24
28
32
Lancet. Online 29-08-2010
SHIFT: Objectif composite primaire
(= Mortalité CV + Hospitalisations pour IC)
Ivabradine n=793 (14,5% par an) Placebo n=937 (17,7% par an)
Fré
Fréquence cumulative (%)
40
Ivabradine
Placebo
RR= 0,82 p<0,0001
- 18%
30
20
10
0
0
6
12
18
Mois
24
30
Lancet. Online 29-08-2010
SHIFT: Hospitalisations pour IC
Ivabradine n=514 (9,4% par an) Placebo n=672 (12,7% par an)
Fré
Fréquence cumulative (%)
30
Ivabradine
Placebo
RR = 0,74 p<0,0001
-26%
20
10
0
0
6
12
18
Mois
24
30
Lancet. Online 29-08-2010
SHIFT: effet sur morbi-mortalité
Critères
Risque 95% IC Valeur p
relatif
Objectif composite primaire
0,82
[0,75;0,90] p<0,0001
Mortalité CV
0,91
[0,80;1,03] p=0,128
Hospitalisations pour IC
Mortalité toutes causes
0,74
[0,66;0,83] p<0,0001
0,90
[0,80;1,02] p=0,092
Mortalité due à l’IC
0,74
[0,58;0,94] p=0,014
Hospitalisations toutes causes 0,89
[0,82;0,96] p=0,003
0,85
[0,78;0,92] p=0,0002
Hospitalisations CV
Lancet. Online 29-08-2010
SHIFT: Dans le groupe placebo la fréquence
cardiaque à l’inclusion est un prédicteur du risque
Patients avec critère
50
composite primaire (%)
≥87 bpm
P<0,001
40
80 à <87 bpm
75 à <80 bpm
30
72 à <75 bpm
70 à <72 bpm
20
10
Mois
0
0
6
12
18
24
30
Les patients dont la FC est la plus élevée (>87bpm) ont un risque plus que
doublé par rapport aux patients dont la FC est la plus basse (70-72 bpm)
Chaque augmentation de FC de 1 bpm augmente le risque de 3%
Chaque augmentation de FC de 5 bpm augmente le risque de 16%
SHIFT: Dans le groupe ivabradine les patients
avec FC plus basse au J28 ont le meilleur pronostic.
Patients avec le critère composite primaire (%)
50
40
≥75 bpm
70-<75 bpm
30
60-<65 bpm
65-<70 bpm
<60 bpm
20
10
0
0Jour28
6
12
18
24
30
Mois
L’effet bénéfique est neutralisé après ajustement par rapport au changement de
fréquence cardiaque au J28:
la réduction du risque sous ivabradine est liée à la diminution de la fréquence cardiaque
SHIFT: Conclusion
z
L’IC avec dysfonction sytolique et une FC relativement élevée
(>70bpm) est associée à une morbi-mortalité élevée (OCP
dans le groupe placebo: 18% par an)
z
L’ivabradine diminue la mortalité CV ou l’hospitalisation pour
IC de 18% (p<0,0001). La réduction absolue du risque est de
4,2%
z
Cet effet bénéfique est dû principalement à un effet favorable
sur la mortalité/l’hospitalisation pour IC (RRR 26%)
• La fréquence cardiaque est un objectif important pour le
traitement
z
De façon générale, le traitement par l’ivabradine est sûr et
bien toléré
EMPHASIS-HF
Eplerenone in Mild Patients
Hospitalization And Survival Study
in Heart Failure
EMPHASIS-HF
z Contexte:
Les antagonistes de l’aldosterone, comme la
spironolactone et l’eplerenone (= plus sélectif)
ont montré un bénéfice dans l’IC.
z Population
et traitement:
2737 patients avec NYHA class II et FE ≤ 35%
Randomisé entre eplerenone (jusqu’à 50 mg/j)
et placebo + traitement habituel pour IC.
z Objectif primaire:
Mortalité cardiovasculaire et hospitalisation pour IC
EMPHASIS-HF: résultats
Après un suivi de 21 mois en moyenne, l’étude était
arrêtée précocément à cause des bénéfices
significatifs dans le groupe traité par eplerenone
- 37%
EMPHASIS HF: résultats
Outcome
Eplerenone
(%)
Placebo (%)
Adjusted hazard ratio
(95% CI)
p
Cardiovascular death/heart-failure
hospitalization
18.3
25.9
0.63 (0.54–0.74)
<0.001
Cardiovascular death
10.8
13.5
0.76 (0.61–0.94)
0.01
Heart-failure hospitalization
12.0
18.4
0.58 (0.47–0.70)
<0.001
Hospitalization for hyperkalemia
0.3
0.2
1.15 (0.25–5.31)
0.85
L’effect secondaire le plus fréquent est l’hyperpotassémie
(>5.5 mmol/L): 11.8% dans le groupe avec eplerenone,
7.2% dans le groupe placebo (p< 0.001)
EMPHASIS-HF: conclusion
Chez les patients avec une insuffisance
cardiaque systolique et des symptômes
modérés, l’eplerenone fait partie du
traitement recommendé pour l’IC.
z Bien
toléré
z Diminue la mortalité
z Prévient une hospitalisation pour IC
CHOCOLAT et
INSUFFISANCE CARDIAQUE
CHOCOLAT et INSUFFISANCE
CARDIAQUE: résultats
Les actualités dans la
fibrillation auriculaire
CHA2DS2-VASC
CHA2DS2-VASC
CHA2DS2-VASC