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UE 5 – Guerin-Dubourg
Pharmacologie cardiovasculaire : partie 2
I.
Les anti angoreux
1. L’angor
Les anti-angoreux ont pour objectif le traitement de l’angor. L’angor ou syndrome coronarien aigu (SCA),
est lié à une ischémie du muscle cardiaque, c’est-à-dire un défaut d’oxygénation de celui-ci souvent lié à
une atteinte coronaire. L’angor est une expression clinique. On a différents types d’angor, l’angor stable et
l’angor instable.
La douleur du muscle myocardique a lieu à l’effort ou au repos. En fonction de si c’est à l’effort ou au repos,
en fonction de si c’est continu ou discontinu, on aura différents types d’angor mais c’est toujours le même
type de douleur.
La douleur étant d’origine ischémique, on a deux stratégies thérapeutiques applicables pour la diminuer :
augmenter les apports en O2 ou diminuer les besoins (souvent on ne pense pas à la deuxième, en ralentissant
le cœur, on diminue les besoins du muscle en O2).
Tableau clinique classique :
- douleur brutale, rétrosternale en barre, constrictive
- irradiations caractéristiques (mâchoire, bras gauche, poignet)
- douleur anxiogène
Il existe différents types d’angor :

L’angor d’effort simple : le plus classique, la douleur apparaît à l’effort. Notre cœur à l’effort
s’active un peu plus, il a besoin d’un peu plus d’O2 et les artères coronaires sont dans l’incapacité de
lui apporter suffisamment d’O2 donc angor.

Angor fonctionnel (secondaire). Exemple : troubles du rythme, hypovolémie, choc septique

Angor instable (résistant aux traitements anti-angoreux classiques)

Angor de Prinzmetal (au repos = spasme), lié à des spasmes coronaires, un peu sous le même
principe que l’angor instable.
A retenir surtout l’Angor d’effort !
Question : Pour l’angor instable la résistance au traitement c’est la résistance à la trinitrine ?
Réponse : Oui. On ne sait pas le traiter, ça échappe au traitement. On traite l’angor, le SCA, on limite le
risque d'apparition d’ischémie mais l’angor c’est une complication cardiaque et puis il faut savoir pourquoi
il y a une hypertension. L'angor c'est le prémisse de l'IDM, il faut connaître étiologie. Il faut traiter les
facteurs de risque. Là, on ne traite que l'angor, l’ischémie.
2. Stratégie thérapeutique
A. Principaux effets déterminants de la demande et des apports en O2
On parle ici de douleur ischémique, cela signifie qu’elle est due à une rupture de l’équilibre entre les besoins
et les apports en O2. La demande en O2 est conditionnée par :
- La contractilité (inotropisme)
- La fréquence de contraction (chronotropisme)
- La pression et le volume du VG
Pour augmenter vos apports il y a plusieurs choses :
– Augmentation du flux coronaire : ce sont les artères coronaires qui vont apporter l’O2 aux muscles
cardiaques. Ce flux coronaire va dépendre de la résistance coronaire, de la pression de perfusion (donc
pression artérielle), de la durée de la diastole, d’un débit suffisant.
– Augmentation de la concentration en Hb : si on a une anémie on va limiter nos apports en O2, et le
risque de faire un angor est plus important.
B. Prévention de l’ischémie myocardique
Pour prévenir cette ischémie, on doit :
- Diminuer les besoins en O2 en ralentissant le rythme cardiaque (effet chronotrope -) et en diminuant la
contractilité du cœur (effet inotrope -). La classe pharmacologique de référence dans cette situation, ce sont
les β-bloquants (principalement les cardiosélectifs sans activité sympathomimétique intrinsèque). Il existe
aussi inhibiteurs du canal If (Indication exclusive = angor).
- Augmenter les apports en augmentant le débit coronaire par vasodilatation de celles-ci. On utilisera deux
classes pharmacologiques :
 Les inhibiteurs calciques qui ont cette capacité d’avoir un effet cardiaque et préférentiellement sur
les artères coronaires en les dilatant.
 Les dérivés nitrés (trinitrine, médicament historique) qu’on appelle aussi les donneurs de NO
(monoxyde d’azote) qui vont amener à une vasodilatation aussi.
3. Les principales familles et leurs indications
Pour les β-bloquants et les inhibiteurs calciques, se référer à la première partie du cours pour plus de détails.
Les inhibiteurs calciques sont indiqués pour l’HTA ou l’angor (libération prolongée) selon les formes. Si
vous deviez retenir quelque chose pour les β-bloquants, ce sont plutôt les cardiosélectifs sans effet
sympathomimétique intrinsèque qui vont nous intéresser (on cherche une action sur le cœur
préférentiellement, qui ralentirait sa fréquence de contraction). N’oubliez pas que l’indication première des
β-bloquants, c’est l’HTA.
A. Les dérivés nitres
Leurs indications, dans l’angor, c’est principalement augmenter le flux coronaire en vasodilatant
les artères coronaires. Traitement historique de l’angor, de moins en moins utilisé au profit de
traitement de fond plus pertinent. Ce sont des donneurs de NO.
Propriétés :
- Vasodilatation veineuse => diminution de la précharge ventriculaire
- Vasodilatation artérielle (à forte dose) => diminution de la post-charge. Cela peut aussi générer à forte
dose, une vasodilatation périphérique. Ça crée une hypotension, mais ce n’est pas leur indication principale.
- Vasodilatation des artères coronaires => augmentation des apports en oxygène (effet le plus intéressant
dans le cas de l’angor)
- Action anti-spastique sur les coronaires, d’où leur intérêt dans certains angors et notamment celui de
Prinzmetal.
Indications :
C’est une classe pharmacologique qui est de moins en moins utilisée. Quand on a une crise d’angor, on va
traiter le patient avec des dérives nitrés, mais ce n’est pas un traitement de fond. Traitement de la crise car
vasodilatation immédiate (non sélectif des coronaires). Souvent il faut traiter athérosclérose et
l’hypertension artérielle. On préfère prévenir l’angor qu’en arriver au stade thérapeutique. Pour le traitement
de fond on utilisera plutôt des β-bloquants ou des inhibiteurs du canal if.
- Insuffisance coronaire avec angor d’effort ou spontanée :
- Traitement de la crise (donc la douleur liée vraiment à la phase d’ischémie)
- Traitement préventif de la crise (moins indiqué)
- Insuffisance coronaire aiguë
- Insuffisance cardiaque congestive sévère (adjuvant) en traitement secondaire.
Surtout à retenir c’est le traitement symptomatique de la crise d’angor !!
Le choix du médicament se fera en fonction de l’indication !
- Traitement de la crise : action très rapide, durée brève ou moyenne +++
- Prévention de la crise : action rapide, durée brève ou moyenne voir un peu plus longue
- Insuffisance cardiaque : action prolongée
/!\ : Risque d’atténuation pharmacologique (tolérance) comme pour les β2 mimétiques, avec augmentation
de la dose efficace. Il faudra toujours des doses plus importantes pour avoir un effet et on peut même arriver
à un stade où le médicament devient inefficace → impasse thérapeutique.
Question : Pourquoi on débouche pas directement les coronaires ?
Réponse : Dans IDM on a un angor initialement. IDM c’est clairement les coronaires bouchées. Si c’est
bouché la vasodilatation c’est pas possible. Si les angors se font à répétition, il existe en effet des
alternatives chirurgicales (pose stent).
Les formes galéniques :
- Voie injectable : action rapide et brève (réservée à l’hôpital). Traitement d’urgence de la crise d’angor et
de l’infarctus.
- Voie orale : action atténuée par le premier passage hépatique possibilité de libération prolongée. Pas trop
utilisée. Seulement les formes à libération prolongée dans les formes chroniques.
- Voie sublinguale : action rapide et brève sous forme de spray ou de comprimé de trinitrine. On peut voir de
temps en temps des patients prendre de la trinitrine sous forme de spray : souvent c’est quelqu’un qui
commence à faire un angor, il se met un coup de spray sous la langue et ça va mieux. Voie considérée
comme parentérale, rapide. Également utilisée pour le traitement d’urgence. (Rappel : c’est une des
méthodes pour différencier un angor d’un IDM.)
- Voie transdermique (patchs) : action prolongée, traitement préventif de la crise d’angor d’effort régulier ou
traitement de l’insuffisance cardiaque.
La molécule principale est la trinitrine qui existe sous différentes formes.
Voie transdermique :
– CORDIPATCH
– NITRIDERM
Voie sublinguale :
– NATISPRAY
Voie injectable :
– LENITRAL
Voie orale :
– LENITRAL
Autres molécules des dérivés nitrés, en plus de la trinitrine :
- Dinitrate d’isosorbide et Mononitrate d’isosorbide
Toutes ces molécules-là, comme la trinitrine, sont des médicaments donneurs de NO. Ce NO a un effet
directement sur l’endothélium vasculaire, il va générer la relaxation des muscles lisses vasculaires. C’est une
voie de transduction liée a la GMPc.
Les effets secondaires :
- Vasodilatation :
- Rougeur, flush, le patient devient vraiment bien rouge sous l’effet de la trinitrine.
- Céphalées
- Tachycardie
- Hypotension orthostatique, ça c’est l’effet vraiment important de la vasodilatation. Suite à une levée
brutale une hypotension se passe, l’adaptation du système nerveux sympathique la corrige. Mais si on a du
NO, on perd cette capacité adaptative.
- Méthémoglobinémie. Des excès de dérivés nitrés vont générer de la méthémoglobine, on va avoir la
trinitrine qui va prendre la place de l’O2 dans l’hémoglobine, donc c’est une forme d'intoxication a haute
dose. Il existe des antidotes.
- Rebond si arrêt brutal, ainsi que phénomène de tolérance possible. Si un patient prend régulièrement de la
trinitrine, il peut déclencher une crise d’angor par simple arrêt brutal du traitement. Donc faire attention si la
prise est trop répétée, trop régulière.
Précautions :
Précaution d’utilisation des dérivés nitrés dans le cadre :
– Antécédents d’AVC
– Patients sous diurétiques pour traiter l’hypertension artérielle
– Bradycardie
– Sujets âgés
Il faut faire attention avec tous les patients à pathologie cardiovasculaire associée.
Question : Ça paraît un peu paradoxal, étant donné qu’un des effets secondaires est la tachycardie, pourquoi
faut-il être particulièrement attentifs quand on donne le traitement à un bradycarde ?
Réponse : L’effet indésirable, c’est une tachycardie réflexe, liée à la vasodilatation. Si vous avez un patient
qui est bradycarde, donc quelque part qui a une insuffisance cardiaque et une baisse de son rythme cardiaque,
qui fait une hypotension majeure sur sa bradycardie, il y a un risque de collapsus cardiovasculaire lié à la
diminution de la précharge et de la postcharge. Ce qu’il faut bien comprendre, c’est que la trinitrine va avoir
un effet de vasodilatation majeure quasi immédiat, alors que la tachycardie réflexe d’innervation
sympathique arrive dans un second temps. Si vous faites une vasodilatation majeure chez un bradycarde, il
fera son collapsus cardiovasculaire avant même d’avoir cette tachycardie réflexe.
Résumé :
- Médicaments de choix pour le traitement de la crise d’angor principalement
- Supplantés par les β-bloquants et les Inhibiteurs Calciques pour le traitement de fond. Aujourd’hui le
traitement de fond de l’angor c’est principalement plus des médicaments β-bloquants qui sont des
médicaments de choix pour limiter les besoins en O2 dans la prévention de l’angor.
- Utilisation des patchs… qui est devenue assez anecdotique.
On essaye de limiter au long cours les traitements aux dérivés nitrés. Ces derniers sont des
médicaments qui ne sont pas faciles à manier.
Forme IV utilisée dans le traitement d’urgence. La forme sublinguale est intéressante aussi.
Qu’est-ce qui pourrait constituer un anti-angineux idéal ? Qu’est-ce qui pourrait justement limiter
complètement les besoins en O2 sans influer d’autres paramètres cardiovasculaires, sans générer
d’hypotension trop importante. Comment doit-on faire ?
L’idéal serait d’avoir une molécule avec un effet chronotrope négatif sélectif.
Cardio-sélectif mais que chronotrope c’est-à-dire qu’on ne jouerait pas sur les autres paramètres. Là, si on
limite uniquement notre fréquence cardiaque, directement on limite nos apports en O2 sans influer justement
sur notre pression, sans influer sur la capacité de puissance de la pompe cardiaque. En plus qui dit
cardiosélectif, dit plus facile à manier, car pas d’hypotension liée à l’utilisation de ce médicament. Il faut
qu’il réduise la morbi-mortalité cardiovasculaire, avec aucun effets secondaires ni interactions et prise par
voie orale unique.
Les β-bloquants aujourd’hui ont quand même des effets périphériques limites, ils ne sont pas totalement
cardiosélectifs et ils ont un effet chronotrope - pour certain, un effet dromotrope - et inotrope -. Ce qui ne
convient pas forcement chez un patient angineux et surtout dans le cadre d’une insuffisance cardiaque. On a
les dérivés nitrés, mais la prise orale ça ne marche pas bien avec ceux-là et en plus se sont des médicaments
qui sont dur à utiliser… Il y a aussi les inhibiteurs calciques, qui eux, ne sont pas totalement cardiosélectifs,
ils sont souvent à cheval entre les effets cardiaques et vasculaires et de plus ils ne sont pas faciles à utiliser
aussi.
B. Inhibiteur du courant If
Il y a un courant de repolarisation cardiaque qui s’appelle le courant lié au canal If, qui va déterminer la
pente de dépolarisation, cela va permettre de déclencher le potentiel d’action au niveau du nœud sinusal. Le
courant if conditionne le rythme cardiaque et l’apparition des dépolarisations membranaires.
Aujourd’hui on a une molécule qui s’appelle l’Ivabradine qui est vraiment une molécule spécifique. Cette
dernière va agir au niveau de récepteurs HCN (hyperpolarization-activated cyclic nucleotid-gated cation
channel) qui sous tendent le courant de type if c’est-à-dire qu’ils sous tendent cette dépolarisation et ce
déclenchement de la contraction au niveau du nœud sinusal.
Sur le papier c’est une molécule qui est très intéressante puisqu’à priori elle a un effet chronotrope négatif
pure. Elle est capable d’allonger le phénomène de dépolarisation automatique et progressive de cellules du
nœud sinusal. Cette dépolarisation lente conditionne le rythme cardiaque et est régie par le courant if. Ainsi
l'Ivabradine en limitant le courant if en agissant les les récepteurs HCN, va limiter le rythme cardiaque.
Cette molécule est donc très intéressante car elle entraîne uniquement une baisse sélective du rythme
cardiaque.
Question : L'atropium peut aussi agir sur les canaux If ?
Réponse : L'atropium peut agir sur le courant If mais pas que. Atropium est un anti-cholinergique avec
action systémique périphérique important. Ici l'intérêt de la molécule c’est qu’elle est sélective des canaux
HCN qui conditionnent le courant If. Il y a possibilité d’antagonisme de ces récepteurs canaux.
II. Les cardiotoniques (ou tonicardiaque)
Il a 3 classes principales :



Ceux qu’on utilise dans l’urgence, dans le déchoquage -> Sympathomimétiques (classe avec tous les
analogues d’adrénaline / noradrénaline)
Inhibiteurs de phosphodiestérases.
Ceux qu’on utilise à long cours dans le traitement de l’insuffisance cardiaque -> Hétérosides
cardiotoniques = molécules qui stimulent la contraction cardiaque.
Les tonicardiaques sont, tous sans exceptions, des agents inotropes positifs (renforcent la contraction du
cœur) parce que l’objectif va être de renforcer la force de contraction cardiaque pour éviter une incapacité
du cœur. (En gros c’est pour tonifier un cœur fatigué, trop gros, qui a du mal à pomper.)
1. Les sympathomimétiques (retenir propriétés, indications, tous sous surveillance)
On a les catécholamines :
- Adrénaline
- Noradrénaline
- Dopamine
- Dobutamine
- Isoprénaline
L’adrénaline, la noradrénaline et la dopamine sont des médiateurs endogènes.
Ces molécules vont toutes stimuler le système nerveux, le système sympathique. Ces molécules sont
données dans le traitement de l’urgence cardiaque, l’objectif est de relancer le cœur quand il commence à
défaillir.
A. Noradrénaline
La norépinephrine = apparenté de la noradrénaline
Propriété :
– Agoniste très puissant des récepteurs α périphériques (les récepteurs α sont classés parmi les
récepteurs cardiotoniques mais ne sont pas forcément cardio, ils vont principalement agir sur les
récepteurs périphériques) : vasoconstriction généralisée, à l'exception des coronaires qu'elle dilate
de façon indirecte par augmentation de la consommation d'oxygène (on ne sait pas forcément
pourquoi).
– Plus modérée sur les récepteurs β1 peu ou pas de modification de la fréquence cardiaque
En gros on fait une vasoconstriction, une hypertension instantanée.
Son objectif est : Hausse tensionelle instantanée résulte de son administration = 1,5 fois celle de
l'adrénaline. Utilisée si suspicion d'arrêt cardiaque pour relancer le coeur.
Indication : Médicament d’urgence dans les collapsus cardiovasculaire
Administration : Perf IV stricte (si extravasation, risque de nécrose)
Surveillance : TA, ECG, Diurèse, PVC (pression veineuse centrale) dans les heures qui suivent. Il faut
surveiller les effets indésirables de la stimulation sympathique !
Effets indésirables :
–
–
–
Nausées, vomissements
Palpitations, troubles du rythme, bradycardie,
Agitation, céphalée, tremblement
B. Adrénaline
Epinéphrine = apparenté de l’adrénaline
Propriétés :
Effet plus ciblé sur le cœur
– Effet sur récepteurs β1 (principalement) : effet inotrope positif majeur
– Récepteurs α : augmentation des résistances périphériques
– Récepteurs β2 : bronchodilatation et inhibition des médiateurs de l’allergie et de l’inflammation
Donc on augmente TA avec un effet un peu plus cardiosélectif par rapport à la norépinephrine.
Effet β2 + prépondérant aux faibles doses
Effet α + prédominant aux hautes doses
Indications :
- Voie injectable :
Choc anaphylactique
Tous les états de chocs et collapsus de gravité majeure
- Associée à anesthésiques locaux : réduire diffusion à partir de leur lieu d’injection
En clair, on fait de la vasoconstriction avec ce médicament, pour éviter un choc.
Effets indésirables : HTA, palpitations, pâleur, anxiété, céphalées, tremblements
Noradrénaline (norépinéphrine) → récepteur α périphérique avec vasoconstriction
Adrénaline (épinéphrine) → récepteur β1 (coeur) avec effet inotrope + majeur
C. Dopamine
Propriétés :
- Effets périphériques à faible dose lors d’injection IV :
–
Faible dose : stimulation récepteurs dopaminergiques, vasodilatation rénale et
augmentation de la diurèse et natriurèse : ne nous intéresse pas
–
Dose moyenne : effet β1 effet inotrope positif puissant, élévation débit cardiaque, sans
modif de fréquence cardiaque ou TA dose non suffisante
–
Forte dose : stimulation récepteurs α : vasoconstriction majeure = augmentation TA,
tachycardie et diminution de la diurèse : dose d'intérêt !
Indication : Syndrome de bas débit en cas de chirurgie cardio-vasculaire, choc septique, hypotension
On n’est plus forcément dans le choc mais on est quand même dans la prévention du choc, mais plutôt
indication de chirurgie cardiaque.
Surveillance : TA, ECG, Diurèse, FC
Effets indésirables :
–
–
–
–
–
Épuisement d’effet an administration prolongée de plus de 3 jours
Nausées, vomissements
Tachycardies, arythmies
HTA, angor
(Nausées, vomissements, tachycardies, arythmies ça c’est normal la molécule est
sympathomimétique majeure. )
D. Dobutamine
= apparentée de la dopamine
Propriétés :
– Effet β1 préférentielle : effet inotrope positif majeur, proportionnel à la dose
Donc élévation du débit cardiaque, avec peu d’augmentation de la tension artérielle (ça, c’est un peu la
différence, lui il est plutôt cardiosélectif contrairement à la dopamine qui est à cheval, Norépinephrine et
Epinéphrine qui sont quand même plutôt tensioartériels), de la fréquence cardiaque, de la consommation en
O2 du myocarde ; peu arythmogène, peu tachycardisant
Indication : Syndrome de bas débit en cas de chirurgie cardio-vasculaire, choc septique, IDM, embolie
pulmonaire.
Surveillance : TA, ECG, Diurèse, FC
Effets indésirables :
–
–
–
Épuisement d’effet si administration prolongée plus de 3 jours
Hypokaliémie, tachycardie, extrasystoles, angor, palpitations, nausées, céphalées, dyspnée
Si fortes doses : augmentation TA, FC, troubles du rythme
NB : Ne vous affolez pas avec ces classes thérapeutiques-là, je ne suis pas là pour vous faire un cours sur le
traitement du choc, cela sera revu largement après.
Rappel : Une hypokaliémie en cardio est à surveiller, le potassium est un élément majeur de la repolarisation
du PA cardiaque.
E. Isoprénaline
Propriétés :
–
–
A la fois β 1 et β 2 mimétiques : effet inotrope positif majeur, chronotrope positif et peu d’effet sur
la TA (vasodilatation entraînant diminution des résistances périphériques)
Augmentation importante de l’excitabilité cardiaque non utilisable en cas d’hyperexcitabilité
auriculaire ou ventriculaire
Indications : Traitement d’urgence
–
–
–
–
Des torsades de pointe
Bradycardies extrêmes par bloc auriculo-ventriculaire
Syndrome de bas débit après chirurgie cardiaque
Antidote de l’intoxication aux β-bloquants
Administration : ISUPREL
Par voie parentérale, tous ces médicaments sont des catécholamines donc des peptides, ce sont des
médiateurs endogènes, on peut pas les prendre par voie orale c’est forcément de la voie parentérales car
sinon dégradation gastrique. Biodisponibilité per os = 0%
Surveillance : TA, ECG, Diurèse, PVC
Effets indésirables :
–
–
–
Palpitations, tachycardie, troubles du rythme ventriculaire, hypotension artérielle
Tremblements, céphalées, nausées, vomissements
Angor
2. Inhibiteurs de phosphodiestérases
Autre classe médicamenteuse de type sympathomimétique qui va avoir un effet cardiotonique.
La phosphodiestérase est une enzyme qui va inhiber l'adenylate cyclase. L'ATP n'est plus produit en AMPc
et le calcium s'accumule dans la cellule. On a donc l'effet cardiotonique escompté.
Propriétés :
–
–
Phosphodiestérase de type 3, présente essentiellement dans le myocarde
Son inhibition se traduit par un effet inotrope positif et un effet vasodilatateur (maintient
concentration intracellulaire Ca2+)
Élévation du débit cardiaque avec diminution des résistances périphériques, ça c’est lié à leur effet
vasodilatateur.
Indication :
–
Traitement à court terme de l’insuffisance cardiaque aiguë congestive (en unité de soins intensifs, en
complément de la dopamine quand effet diminue). On n’est plus en traitement d’urgence, on est en
traitement de l’insuffisance cardiaque mais dans des phases à court terme et aigüe. Ce n’est pas du
choc, ni de l’insuffisance cardiaque chronique, on est entre les 2.
Les produits :
- Milrinone COROTROPE
- Enoximone PERFANE
Surveillance : ECG
Effets indésirables :
–
–
Effet arythmogène
Céphalées, thrombopénie, fièvre, frissons, nausées, vomissement (peu fréquent)
3. Hétérosides cardiotoniques
Médicaments intéressants car ce sont des médicaments extraits de plante, donc médicaments historiques
(rare d’avoir des médicaments issues de plante encore de nos jours), ils sont extraits de la digitale donc ce
sont des digitaliques (digitaliques = hétérosides cardiotoniques).
2 molécules principales : la digoxine et la digitoxine
Propriétés :
–
–
–
Inotrope positif : ↑ la contractilité myocardique
Chronotrope négatif : ralentissement de la fréquence cardiaque
Dromotrope négatif : régularisent le rythme cardiaque en ralentissant la conduction auriculoventriculaire
Tout les cardiotoniques vont avoir un effet inotrope +
Moyen mnémotechnique : règle des « 3 R » :
-
Renforce la qualité d’éjection systolique (Inotrope positif)
Ralentit la fréquence cardiaque (Chronotrope négatif)
Régularise le rythme cardiaque (Dromotrope négatif)
Traitement de choix de l’insuffisance cardiaque, en gros on tempère le cœur et on l’aide à pousser plus fort.
Donc insuffisant cardiaque va mieux tolérer l’effort car on va diminuer la fréquence, il va pomper plus fort
et réguler son rythme, donc médicament qui traite bien les insuffisances cardiaques mais la digitale étant
très toxique le médicament l’est aussi.
Mécanisme d’action :
–
–
Accumulation de calcium dans la cellule myocardique et de ce fait augmentation de la force
contractile du myocarde. On n’a pas de mécanisme d’action précis de ces molécules là, c’est un
usage encore empirique.
Dose thérapeutique très proche de la dose toxique
La marge thérapeutique est très étroite, très difficile à utiliser. Zone d’efficacité dans des concentrations
faibles.
Spécialités : DIGOXINE NATIVELLE ® et HEMIGOXINE ®
Indications :
–
–
Insuffisance cardiaque
Troubles du rythme supra-ventriculaires (fibrillation auriculaire)
Contre-indications :
–
En cas d’injection de sels de calcium ⇒ troubles du rythme (arrêt de conduction
auriculoventriculaire) (les digitaliques augmentant la concentration intracellulaire de calcium, il ne
faut pas avoir d’hypercalcémie associée sinon on potentialise l’effet du digitalique et la dose
thérapeutique sera toxique, un meurtre parfait en somme) donc suivi thérapeutique
pharmacologique (STP)
BAV
Fibrillation ventriculaire
–
–
–
On ne le fait pas tout le temps puisque c’est relativement simple, il n’y a pas trop de variabilité
pharmacocinétique d’un patient à l’autre. On fait quand même une surveillance du patient au début pour
aplatir sa posologie une première fois, pour s’assurer qu’on n’est pas en sous-dosage ou surdosage. Cela dit,
si on a un patient qui est insuffisant cardiaque, qui est sous digoxine digitoxine, qui se plaint du trouble du
rythme, il faut absolument faire de l’exploration derrière !
–
Dosage de la digoxinémie en début de traitement et 1 fois/semaine. Concentration normale : entre 0,5
et 2,5 ng/ml (voire entre 1 et 2 ng/ml ; 3 ng/ml ou plus -> toxique.
–
Dosage de la kaliémie avant et pendant le traitement car hypokaliémie et hypercalcémie peuvent ↑
toxicité des digitaliques
–
Dosage de la kaliémie avant et pendant le traitement car hypokaliémie et hypercalcémie peuvent ↑
toxicité des digitaliques. Hypo ou hyperkaliémie majeure chez un patient sous digitaliques, est
potentialisante sur les effets toxiques
Signes de surdosage :
- Digestifs (nausées vomissement, diarrhées) principalement
- Céphalées, vertiges, confusion mentale
- Bradycardie pouls < 60 bat /min
- Troubles du rythme (fort de risque de fibrillation, bloc auriculoventriculaire)
- Signes oculaires : vision floue, photophobie
Traitement du surdosage : antidote
–
–
–
–
Anticorps monoclonaux DIGIBIND®
Réservé aux intoxications majeures avec pronostic vital engagé
Dose calculée en fonction dose ingérée ou de la digoxinémie ou des signes cliniques (tachycardies
ventriculaires ou fibrillations ventriculaires)
Le coût est très élevé : le flacon coûte 465 euros de plus l’antidote est vendu par boîte de 20 flacons
→ autant dire qu'il va falloir le mériter.
III. Les anti-arythmiques
Médicaments utilisés dans le trouble du rythme
1. Mode d’action
Les médicaments anti-arythmiques agissent en modulant l’automatisme, la conduction des fibres
myocardiques et/ou du tissu nodal, et l’excitabilité : Bathmotrope, Chronotrope, Dromotrope négatif. On
joue sur le potentiel d'action à différents niveaux. Ces médicaments relèvent de la spécialité !
L’objectif est de palier à tout type de défaut de notre conduction et de notre fréquence cardiaque.
2. Classification
Classe 1 : On joue sur le potentiel d'action et son apparition. Entrée de Na+ et dépolarisation massive.
Classe 2 : Effet stabilisant de membrane
Classe 3 : Allongement de potentiel d'action
Classe 4 : Agissent sur plusieurs niveaux du potentiel d'action (inhibiteur calcique)
Aucune classe chimique commune. On a des molécules tout azimute, regroupés selon leurs effets sur le
potentiel d'action et le potentiel cardiaque.
Globalement on a 4 phases :
La première phase de contraction est caractérisée par l’entrée rapide de Na+ dans les cellules, suivi d’une
phase de plateau ou maintient de la polarisation, puis de repolarisation (sortie de K) et la phase 4
d’hyperpolarisation.
Classe I : action sur l’entrée de Na (va jouer sur la dépolarisation, la hauteur du PA donc action plutôt sur
QRST)
– Classe Ia : quinidine, disopyramide
– Classe Ib : lidocaïne
– Classe Ic : flécaïnamide
Classe II : Stabilisant de membrane
–
Propanolol (joue plutôt sur la partie repolarisation en la ralentissant)
Classe III : Allongement du potentiel d’action (étale l’étape entre dépolarisation et repolarisation, vont
joués sur les canaux potassiques)
–
Amiodarone
Classe IV : action sur l’entrée de Ca
–
Inhibiteurs calciques
Donc inhibiteurs calciques sont utilisés dans l’hypertension, l’angor, les troubles du rythme
3. Les produits
Classe Ia
La différence entre les 3 classes, c’est qu’ils agissent tous sur le canal sodique mais ils vont avoir aussi un
effet important sur le mouvement des K+ et donc sur la repolarisation.
Les Ia : Jouent aussi sur les canaux potassiques (entrée Cl- et sortie K+), ils vont augmenter la durée du
potentiel d’action parce qu’ils vont limiter la repolarisation en l’étalant.
L’objectif de ces Ia est de limiter les effets de tachycardies paroxystiques, c’est vraiment ralentir le cœur le
plus possible et de contrôler le rythme cardiaque
Classe Ib et Ic
Les Ib : Ils vont réduire la repolarisation, ils vont réduire le temps du potentiel d’action.
Les Ic : Agissent que sur le Na+ et n’agissent plus sur le canal potassique
Lidocaïne (Ib) pour le traitement de la tachycardie menaçant le pronostic vital ; c’est un traitement
d’urgence.
Flécaïnamide (Ic) : principalement par voie orale, pour le traitement de prévention de la fibrillation
auriculaire paroxystique.
Globalement, classe I, agit sur l’entrée du Na, et dans les cas de tachycardie.
Classe II et III
Dans la classe 2, on a dit un β-bloquant qui a des propriétés aussi anti-arythmiques c’est le Propanolol parce
qu’en plus de ses activités β-bloquantes, il a une activité stabilisant de membrane donc il va aussi augmenter
le potentiel d’action. Il est indiqué uniquement dans les troubles du rythme secondaire à une ischémie
myocardique et parfois dans le traitement des extrasystoles ventriculaires.
Une classe particulière la 3, avec l’Amiodarone (photosensible : on bronze plus vite) utilisée dans le
traitement des tachycardies ventriculaires et supraventriculaires. C’est une molécule particulière constituée
d’iode. On retrouve aussi beaucoup d’iode au niveau de la thyroïde donc un traitement par l’Amiodarone
peut avoir aussi un impact sur notre fonction thyroïdienne.
Classe IV
On a ici un inhibiteur calcique (virapémil), qu’on a déjà cité, qui a un effet cardiaque préférentiel et un petit
effet vasculaire aussi. Utilisé pour l’arythmie supraventriculaire associée à une insuffisance coronaire.
 Surtout retenir que :
- Classe I : classe Ia et Ib agissent sur le Na+ et K+, classe Ic : uniquement sur le Na+.
- Classe 3 : Allongement durée réfractaire
- Classe 4 : joue sur intensité PA
Règles de prescription :
- Monothérapie le plus souvent
- Bithérapie envisageable, mais avec des règles d’or:
- Jamais 2 de même classe (car on potentialise les effets)
- Adaptation Posologique
- Injection IV comporte toujours un danger de surdosage : perfusion sous ECG
Contre-indications (/!\) :
-
BAV contre-indication pour toutes les classes d’anti-arythmiques.
Bloc de branche : classe I
Risques de torsade de pointe : Classe I et III
Insuffisant cardiaque : Classe IV
Contre-indications très spécifiques de toutes classes ou d’une classe en particulier.
Les inhibiteurs calciques ont été cités partout dans le cours dans la tension, l’angor, le rythme mais
pas dans l’insuffisance cardiaque.
L'essentiel reste de vérifier qu'on est bien sur le bon trouble du rythme, reconnaître l'étiologie est
nécessaire pour le traitement. Ça peut être un problème de conduction cardiaque, physiologique,
anatomique, congénital, avec le temps, secondaire à ischémie cardiaque … Toute la prise en charge en
est modifiée.
QCMs :
Année 2013/2014
L’enalapril :
A. Est un antagoniste des récepteurs de l’angiotensine II
B. Est un inhibiteur de la Na/K ATPase
C. Est utilisée dans le traitement de l’hypotension artérielle
D. Est un inhibiteur de l'IEC
E. Est un diurétique thiazidique
Le carvedilol :
A. A un effet α1 bloquant
B. A un effet β1 bloquant
C. A un effet β2 bloquant
D. Est utilisé dans le traitement de l’insuffisance cardiaque chronique
E. A une activité sympathomimétique intrinsèque
Le propanolol :
A. Est un β1 bloquant
B. Est un β2 bloquant
C. A un effet stabilisant de membrane
D. A un effet α1 bloquant
E. Est un β bloquant cardiosélectif
Les antiarythmiques de classe I agissent principalement sur :
A. Les canaux sodiques
B. Les récepteurs β adrénergiques
C. Les canaux potassiques
D. Les canaux calciques
E. Les récepteurs cholinergiques nicotiniques
Le dilthiazem :
A. Est un inhibiteur des canaux sodiques
B. Est un anti aldostérone
C. Est un inhibiteur calcique
D. Est utilisé dans le traitement de l’angine de poitrine
E. Est un anxiolytique de 3ᵉ génération
Les médicaments suivants sont donneurs de monoxyde d’azote (NO) :
A. Propanolol
B. Molsidomine
C. Trinitrine
D. Ramipril
E. Captopril
Indiquer la ou les réponses vraies :
A. Les bêtabloquants cardiosélectifs (bêta 1 spécifiques) sont contre-indiqués en cas d’insuffisance
cardiaque du fait de leur effet inotrope négatif.
B. Les bêtabloquants sont contre-indiqués en cas d’asthme sévère
C. L’association IEC-AINS peut entraîner une insuffisance rénale aiguë
D. Les sartans peuvent entraîner une toux sèche
E. Les dihydropyridines (inhibiteurs calciques) et les bêtabloquants sont contre indiqués en cas de bloc
auriculo-ventriculaire de 2è ou 3è degré
À propos des antihypertenseurs :
A. Les médicaments du système rénine angiotensine aldostérone ont une action sur le débit cardiaque du fait
de leur effet inotrope négatif
B. Les bêtabloquants ont une action sur les résistances vasculaires périphériques
C. Une surveillance régulière de la kaliémie doit accompagner toute prescription de diurétique
D. Une surveillance régulière de la fonction rénale doit accompagner toute prescription de diurétique
E. Les médicaments du système rénine angiotensine aldostérone sont contre indiqués en cas de grossesse
À propos des bêtabloquants :
A. L’un des mécanismes de leur action anti hypertensive implique une augmentation de la fréquence
cardiaque.
B. Il s’agit d’antagonistes compétitifs des récepteurs bêta-adrénergiques
C. Le sotalol est utilisé dans certaines indications en tant qu antiarythmique
D. Leur propriété bronchodilatatrice est liée a leur fixation sur les récepteurs bêta-2 des voies aériennes
E. Ils diminuent la contractilité myocardique et le débit cardiaque
Année 2011/2012
L ivadrabine, Corlentor©, Procoralan© :
A. Est un inhibiteur du courant if cardiaque
B. Est un hypocholestérolémiant
C. Est un inhibiteur de la pompe a protons
D. A un effet bradycardisant
E. Est utilisé comme anti angoreux
Le Carvédilol, Kredex© :
A. A un effet alpha bloquant
B. A un effet bêta 1 bloquant
C. A un effet bêta 2 bloquant
D. Est utilisé dans le traitement de l’insuffisance cardiaque chronique
E. A une activité sympathomimétique intrinsèque
Le propanolol, Avlocardyl© :
A. Est un bêta 1 bloquant
B. Est un bêta 2 bloquant
C. A un effet stabilisant de membrane
D. A un effet alpha 1 bloquant
E. Est un bétabloquant cardiosélectif
Les médicaments dont la DCI se termine par -pril sont :
A. Des anorexigènes
B. Des inhibiteurs de la phosphodiestérase de type V
C. Des inhibiteurs de l IEC
D. Des antagonistes de des récepteurs de l’angiotensine II
E. Des anti diarrhéiques