Anti-Inflammatoires
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Anti-Inflammatoires STEROIDIENS (AIS) NON-STEROIDIENS (AINS) Michel BIOUR Mars 2016 S102PHARMA17MB 1 Anti-Inflammatoires Stéroïdiens AIS = CORTICOIDES 2 Anti-Inflammatoires Stéroïdiens CORTICOIDES Minéralocorticoïdes (aldostérone) Glucocorticoïdes (cortisone) 3 Anti-Inflammatoires Stéroïdiens Glucocorticoïdes Anti-Inflammatoires Immunomodulateurs 4 Anti-Inflammatoires Stéroïdiens RAPPEL - INFLAMMATION réponse réflexe à un STRESS • Infection • Réaction Ag / Ac • Irritation mécanique • Maladie auto-immune (système) 5 Anti-Inflammatoires Stéroïdiens INFLAMMATION manifestations multiples associant V/D locale (chaleur et rougeur) ↗↗ perméabilité vasculaire (œdème) stimulation nerveuse (douleur) migration des cellules immunocompétentes (GB, Macrophages, cytokines) auto-activation de l’inflammation 6 Anti-Inflammatoires Stéroïdiens INFLAMMATION L’arrêt de l’agression disparition de l’inflammation 7 Anti-Inflammatoires Stéroïdiens Glucocorticoïdes Rôle physiologique • « Limiter - réguler - résoudre l’inflammation » • et « répondre » au stress 8 Anti-Inflammatoires Stéroïdiens Mécanisme d’action Physiologie ou Stress ⇗ Corticotrophine (hypothalamus) ⇗ ACTH ⇗ Cortisol (hypophyse) (surrénales) Réponses (ACTH : Adreno CorticoTrophic Hormone, hormone corticotrope hypophysaire ou adrénocorticotrophine) 9 Anti-Inflammatoires Stéroïdiens Mécanisme d’action ⇗ Cortisol circulant o Fixation sur récepteurs cellulaires o Transcription des gènes sensibles (nucléaire) o Réponses ds tissus cibles 10 Anti-Inflammatoires Stéroïdiens Stress inflammatoire Phospholipides membranaires Phospholipase A2 Leucotriènes acide arachidonique Lipoxygénase COX Prostaglandines 11 Anti-Inflammatoires Stéroïdiens Mécanisme d’action anti-inflammatoire Phospholipides membranaires Glucorticoïdes Phospholipase A2 ⇘ Leucotriènes acide arachidonique Lipoxygénase COX Glucorticoïdes ⇊ Prostaglandines 12 Anti-Inflammatoires Stéroïdiens Glucocorticoïdes Anti-Inflammatoires Immunomodulateurs 13 Anti-Inflammatoires Stéroïdiens Mécanisme d’action immunomodulateur Redistribution cellulaire • du sang vers les tissus • des lymphocytes et des PN Diminution des cytokines 14 Anti-Inflammatoires Stéroïdiens INDICATIONS PATHOLOGIES IMMUNO-ALLERGIQUES COLLAGENOSES - CONNECTIVITES DERMATOSES CROHN - RCH (MICI) HEPATITES AUTO-IMMUNES THYROIDITES PTI NEPHRITES UVEITES ASTHME PR & maladies rhumatismales 15 Anti-Inflammatoires Stéroïdiens INDICATIONS INSUFFISANCE SURRENALE (minéralocorticoïdes) CANCEROLOGIE TRANSPLANTATION PATHOLOGIES ORL INFLAMMATIONS LOCALISEES 16 Anti-Inflammatoires Stéroïdiens CONTRE-INDICATIONS Etats infectieux patents Viroses en évolution (hépatites, groupe herpès) Vaccins vivants Etats psychiatriques non contrôlés Hypersensibilité 17 Anti-Inflammatoires Stéroïdiens EFFETS INDESIRABLES Dose-dépendant & Temps-dépendant +++ 18 Anti-Inflammatoires Stéroïdiens EFFETS INDESIRABLES Traitement court (< 10 jours) pas d’effet indésirable Traitement prolongé beaucoup d’effets indésirables 19 Anti-Inflammatoires Stéroïdiens EFFETS INDESIRABLES Désordres hydroélectrolytiques o Hypokaliémie o Rétention hydrosodée (HTA, I.Cardiaque) 20 Anti-Inflammatoires Stéroïdiens Troubles endocriniens et métaboliques Cushing iatrogène (atrophie corticosurrénalienne) o Redistribution des graisses o Diabète o Retard – arrêt de croissance o Irrégularités menstruelles 21 Anti-Inflammatoires Stéroïdiens Troubles musculosquelettiques o Atrophie musculaire o Ostéoporose o Ostéonécrose de la tête fémorale Troubles digestifs o Pancréatite aiguë o Ulcères gastroduodénaux 22 Anti-Inflammatoires Stéroïdiens Troubles cutanés o Acné, fragilité cutanée o Retard à la cicatrisation Troubles psychiatriques (DD) o Euphorie, insomnie, excitation o Accès maniaque, o Syndrome dépressif, o Etats confusionnels (DD : dose-dépdendant) 23 Anti-Inflammatoires Stéroïdiens Troubles oculaires o Glaucome o Cataracte 24 Anti-Inflammatoires Stéroïdiens Interactions médicamenteuses Déconseillées • Vaccins vivants atténués • Aspirine > 3000mg/j Précautions d’emploi • Anticoagulants oraux • Inducteurs enzymatiques (antiépileptiques, …) • Isoniazide (↓C) 25 Anti-Inflammatoires Stéroïdiens A prendre en compte o AINS (ulcère G-D) o Fluoroquinolones (tendinites) o Médicaments hypokaliémiants o Digitaliques (arythmie) o Médicaments torsadigènes (TdP) 26 Anti-Inflammatoires Stéroïdiens PRODUITS Prednisolone – Solupred ® Prednisone – Cortancyl® Equipotents 27 Anti-Inflammatoires Stéroïdiens VOIES PO - IM - IV - Bolus Intra-articulaire – Péri-articulaire Topique : cutané, bronches, TD, œil … 28 Anti-Inflammatoires Stéroïdiens FORMES A USAGE LOCAL Articulaire – pulmonaire – digestive – oeil … Passage systémique faible (budésonide) Moins d’effets indésirables mais effets systémiques possibles 29 Anti-Inflammatoires Stéroïdiens CORTICOTHERAPIE Motivée Respect du bon usage La plus petite dose efficace La plus courte durée possible 30 Anti-Inflammatoires Stéroïdiens ARRET DU TRAITEMENT (+++) . Si tt prolongé et à fortes doses et si arrêt brutal Risque d’insuffisance surrénale aiguë arrêt progressif (-10% / 1-2S) . Si tt < 10 jours, arrêt brutal possible 31 Anti-Inflammatoires Stéroïdiens Les glucocorticoïdes (prednisone, par exemple)ont des effets : A. anti-infectieux B. pro-inflammatoires C. immunomodulateurs D. antidiabètiques 32 Anti-Inflammatoires Stéroïdiens Les glucocorticoïdes (prednisone, par exemple)ont des effets : A. anti-infectieux B. pro-inflammatoires C. immunomodulateurs D. antidiabètiques 33 AINS AINS = ANTI-INFLAMMATOIRES NON-STEROIDIENS 34 AINS MECANISMES D’ACTION Stress inflammatoire Phospholipides membranaires Phospholipase A2 ⇘ Leucotriènes acide arachidonique lipoxygénase COX AINS ⇊ Prostaglandines 35 AINS MECANISMES D’ACTION COX-1 rôle physiologique Thromboxane A2 Prostaglandines E2 plaquettes rein Prostacyclines Protection gastrique Antithrombotique endothélial (COX : cyclooxygénase) 36 AINS MECANISMES D’ACTION COX-2 inductibles en pathologie inflammatoire prostaglandines pro-inflammatoires Inflammation 37 AINS INDICATIONS antalgique / antipyrétique (fD) dysménorrhée (fD) antiagrégant plaquettaire (fD) anti-inflammatoire (FD) 38 AINS PHARMACOCINETIQUE Grande variabilité t1/2 courte = antalgique/antipyrétique t1/2 longue = maladies chroniques 39 AINS CONTRE-INDICATIONS o asthme / allergie o ulcère gastro-duodénal évolutif o insuffisance rénale et/ou hépatique sévère o femme enceinte (à partir du début du 6° M) 40 AINS EFFETS INDESIRABLES Toxicité digestive • gastro-duodénale • intestinale • rectale 41 AINS Toxicité digestive Facteurs favorisants antécédents sujet âgé fortes doses et mésusage sportif 42 AINS Toxicité digestive Prévention possible Antihistaminiques de type 2 (AntiH2) Inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) 43 AINS EFFETS INDESIRABLES o hypersensibilité (cutanée et/ou bronchique) o néphrotoxicité (IRF/allergie) o hématotoxicité o hépatotoxicité 44 AINS Interactions Médicamenteuses Déconseillées AINS (aspirine) anticoagulants oraux / héparines lithium méthotrexate (FD) 45 AINS Interactions Médicamenteuses Précautions d’emploi diurétiques IEC / sartans méthotréxate (fD) (IEC : inhibiteurs de l’enzyme de conversion) 46 AINS A prendre en compte • Antiagrégants plaquettaires • Bêtabloquants (HTA) • Médicaments hyperkaliémiants • Ciclosporine, tacrolimus (Rein) • Stérilet 47 AINS AINS DCI & SPECIALITES COX-1 & COX2 COX-2 sélectifs diclofénac (Voltarène®) ibuprofène (Brufen®) kétoprofène (Profénid®) naproxène (Apranax®) piroxicam (Feldène®) sulindac (Arthrocine®) étoricoxib (Arcoxia®) célécoxib (Célébrex®) Faux spécifiques méloxicam (Mobic®) nimésulide (Nexen®) 48 AINS AINS type COX-2 sélectifs moins d’effets indésirables digestifs moins d’interactions médicamenteuses plus d’effets indésirables cutanés augmentation du risque cardio/vasculaire 49 AINS Risque cardio/vasculaire • Lié à une utilisation prolongée & FD • IDM et AVC • Prouvé pour les COX2• Existe aussi pour certains AINS mixtes plus courte durée & plus faible dose 50 AINS AINS (problème de dose) Ibuprofène AINS 400 mg 1600 mg Liste II remboursé antalgique 200 mg 1200 mg PMF non-remboursé Brufen® Advil® 51 AINS AINS (problème de dose) Kétoprofène AINS 100 mg 300 mg Liste II remboursé antalgique 25 mg 75 mg PMF remboursé Profénid® Toprec® 52 AINS AINS (problème de dose) Naproxène AINS 1000 mg 1000 mg Liste II remboursé antalgique 220 mg 660 mg Liste II remboursé Naprosyne® Aleve® 53 AINS Recommandations ANSM Rechercher des contre-indications Cure courte (≤ 5 jours) Prévenir les effets digestifs (patients à risque) Risque rénal en cas de déshydratation Risque foetotoxique (à partir 6°M) Rechercher un risque d’interaction médicamenteuse 54 AINS Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS, ibuprofène par exemple) ont des effets : A. algiques, B. gastrotoxiques à type d’ulcère gastrique, C. sexuels, D. antidépresseurs. 55 AINS Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS, ibuprofène par exemple) ont des effets : A. algiques B. gastrotoxiques à type d’ulcère gastrique C. sexuels D. antidépresseurs 56 Autres Médicaments de l’Inflammation Traitements de fond des maladies inflammatoires • Hydroxychloroquine • Sels d’or • D-pénicillamine • Sulfasalazine • Immunomodulateurs • Anticorps monoclonaux 57 Autres Médicaments de l’Inflammation Hydroxychloroquine (Plaquénil®) Indications o Polyarthrite rhumatoïde (PR) o Lupus 58 Autres Médicaments de l’Inflammation Hydroxychloroquine (Plaquénil®) Contre-indications o Hypersensibilité o Rétinopathie 59 Autres Médicaments de l’Inflammation Hydroxychloroquine (Plaquénil®) Interactions médicamenteuses Précautions d’emploi o Ciclosporine (néphrotoxicité) o Lévothyroxine (hypothyroïdie) o Pansements digestifs (↧C) 60 Autres Médicaments de l’Inflammation Hydroxychloroquine (Plaquénil®) Effets indésirables Atteintes oculaires o Cornéennes (dépôts, halos) o Vision floue (pb accommodation) o Rétinopathie surveillance OPH 61 Autres Médicaments de l’Inflammation Hydroxychloroquine (Plaquénil®) Effets indésirables o Arythmies cardiaques o Hématotoxicité • atteinte d’une lignée • pancytopénie o Hépatotoxicité 62 Autres Médicaments de l’Inflammation Hydroxychloroquine (Plaquénil®) Posologie Initiale : 400 à 600 mg/j PO (2 à 3 prises) Entretien : 200 à 400 mg/j surveillance OPH régulière 63 Autres Médicaments de l’Inflammation Sels d’or (Allochrysine®) Indications Polyarthrite rhumatoïde (PR) Rhumatismes inflammatoires 64 Autres Médicaments de l’Inflammation Sels d’or (Allochrysine®) Contre-indications Hypersensibilité ATCD d’effet indésirable grave Néphropathie sévère Pathologie hématologique Insuffisance hépatique et/ou cardiaque Stomatite, lupus 65 Autres Médicaments de l’Inflammation Sels d’or (Allochrysine®) Effets indésirables Oculaires, dépôts auriques (cornée et cristallin) Hématotoxicité . atteinte d’une lignée . pancytopénie Hépatotoxicité (cholestatique) 66 Autres Médicaments de l’Inflammation Sels d’or (Allochrysine®) Effets indésirables Rénaux, protéinurie, glomérulonéphrites Pulmonaires, pneumopathies Neurologiques, polyradiculonévrite, encéphalopathie, 67 Autres Médicaments de l’Inflammation Sels d’or (Allochrysine®) Posologie Chrysothérapie Initiale : 25 à 100 mg/semaine IM Entretien : 25 à 100 mg/mois IM Limitée par une dose totale comprise entre 1.2 et 1.5 g 68 Autres Médicaments de l’Inflammation D-pénicillamine (Trolovol®) Indications • Polyarthrite rhumatoïde (PR) • (Maladie de Wilson) 69 Autres Médicaments de l’Inflammation D-pénicillamine (Trolovol®) Contre-indications • Hypersensibilité • ATCD d’effet indésirable grave • Néphropathie sévère • Pathologie hématologique • Lupus 70 Autres Médicaments de l’Inflammation D-pénicillamine (Trolovol®) Effets indésirables • Dysgueusie, agueusie • Troubles digestifs • Cutanés . éruption, prurit, . gingivite, stomatite, aphtose … 71 Autres Médicaments de l’Inflammation D-pénicillamine (Trolovol®) Effets indésirables • Hématotoxicité . atteinte d’une lignée . pancytopénie • Rénaux : protéinurie, $. Néphrotique, glomérulonéphrites • Pulmonaires, pneumopathies • Maladies auto-immunes 72 Autres Médicaments de l’Inflammation D-pénicillamine (Trolovol®) Interactions médicamenteuses Précautions d’emploi • Sels de fer (↧C) • Pansements digestifs (↧C) 73 Autres Médicaments de l’Inflammation D-pénicillamine (Trolovol®) Posologie Initiale : 300 mg/j PO pendant 1 mois Entretien : 600 à 900 mg/j PO surveillance hématologique et rénale régulière 74 Autres Médicaments de l’Inflammation Sulfasalazine (Salazopyrine®) Indications Polyarthrite rhumatoïde (PR) Maladies inflammatoires de l’intestin 75 (MICI) Autres Médicaments de l’Inflammation Sulfasalazine (Salazopyrine®) Contre-Indications Hypersensibilité Déficit en G-6-PD Porphyries 76 Autres Médicaments de l’Inflammation Sulfasalazine (Salazopyrine®) Effets indésirables $. hypersensibilité Hématotoxicité . macrocytose (folates) . une lignée ou pancytopénie T. sensoreils (goût, odorat) 77 Autres Médicaments de l’Inflammation Sulfasalazine (Salazopyrine®) Effets indésirables Rénaux : $. néphrotique, IRA, IRC T. digestifs et hépatiques Cutanés éruption, prurit, bullose et dermatoses exfoliatives T. psychiatriques 78 Autres Médicaments de l’Inflammation Sulfasalazine (Salazopyrine®) Interactions médicamenteuses Précautions d’emploi digoxine (↧C) Prendre en compte azathioprine (hématotoxicité) 79 Autres Médicaments de l’Inflammation Sulfasalazine (Salazopyrine®) Posologie MICI Initiale : 4 à 6 g/j PO Entretien : 2 g/j Posologie PR Initiale et entretien : 2 g/j surveillance hématologique, hépatique et rénale régulière 80 Autres Médicaments de l’Inflammation Immunomodulateurs Azathioprine (Imurel®) Ciclosporine (Néoral®) Léflunomide (Arava®) Méthotrexate (Léderthrexate®) 81 Autres Médicaments de l’Inflammation Anticorps monoclonaux Infliximab (Rémicade®) o Anticorps chimériques (homme/souris) o Dirigés contre le TNF-⍺ o Bloquent les effets du TNF-⍺ 82 Autres Médicaments de l’Inflammation Infliximab (Rémicade®) Indications o Polyarthrite rhumatoïde (PR) o Maladies inflammatoires de l’intestin 83 (MICI) Autres Médicaments de l’Inflammation Infliximab (Rémicade®) Particularités o Administration en HDJ o Perfusion passée en 2 heures o Surveillance après perfusion pendant 2 heures o Moyens de réanimation disponibles o Prémédication (paracétamol, anti-H1, corticoïdes) o Poso d’entretien de 3 à 5 mg/kg ttes les 6 à 8 semaines 84 Autres Médicaments de l’Inflammation Réactions liées à la perfusion o En cours ou au décours ( 4 H de surveillance) o Possible dès de la première perfusion o Possible à toutes les perfusions o +/- vitesse de perfusion dépendantes o Touche 10% des patients, arrêt définitif pour 3% 85 Autres Médicaments de l’Inflammation Réactions liées à la perfusion o Céphalées, angoisse, sensations vertigineuses o Prurit, érythème, œdème, o Frissons, fièvre, bouffées de chaleur, o Dyspnée, bronchospasme, o Douleurs abdominales o Tachycardie, palpitation, hypotension 86 choc Autres Médicaments de l’Inflammation Autres effets indésirables o Infections +++ o Réactivation virales (HVC, HVB) o Réactivation d’un tuberculose o Lymphomes o Leucémies 87 Autres Médicaments de l’Inflammation RESTER VIGILANT 88
