Modèle présentation pochette visa PM (27/10/2016)

ANSM - Modèle type – V5 11/2016 NE PAS MODIFIER OU AJOUTER DE CASE A COCHER
Publicité auprès des Professionnels de santé
Date d’envoi
Nom de la ou les spécialité(s) concernée(s)
Support
Numéro de référencement interne
Domaine thérapeutique
oncologie
hématologie
immunologie
néphrologie
radiopharma-
ceutiques/ produits
de contraste
MDS
thérapie cellulaire
cardiologie
endocrinologie
gynécologie
urologie
rhumatologie
(hors AINS)
pneumologie
allergologie
ORL
stomatologie
neurologie
psychiatrie
anesthésie
antalgie/AINS
ophtalmologie
médicaments des
addictions/sevrage
tabagique
anti-infectieux
hépatologie
nutrition
gastro-
entérologie
dermatologie
maladies
métaboliques rares
vaccins
thérapie génique
génériques
phytothérapie
homéopathie
Nouveau projet de publicité Mise à jour/modification Renouvellement (support non modifié)
Nouveau dépôt suite à un refus de visa Reprise communication suite procédure B/R
Lancement nouvelle substance active
Lancement autre
Extension/modification d'indication
Modification stratégie thérapeutique
Médicament sous suivi/enquête PV
Médicament soumis à des mesures de
réduction du risque (contexte PGR)
Médicament sous surveillance renforcée
(additional monitoring list)
Nom et adresse
du Laboratoire Exploitant