l`angor et l`infarctus du myocarde

Le 15-02-05
Soins Infirmiers aux personnes atteintes
d’affections cardio-vasculaires
Dr DAGHER
L’ANGOR ET L’INFARCTUS DU MYOCARDE
Ischémie myocardique = maladie coronaire
I – L’angor = angine de poitrine
A – Définition
Angos = compression, constriction
Syndrome douloureux thoracique (souffrance des cellules) en rapport avec une hypoxie (manque d’O2)
du myocarde liée à un déséquilibre entre les apports et les besoins en O2
B – Physiopathologie
Déséquilibre entre les apports et les besoins en O2 du myocarde : le myocarde a besoin d’énergie et donc
d’oxygène.
L’artère coronaire est bouchée :
• Athérosclérose (95 % des causes d’angor et d’IDM) constitué d’amas de cholestérol, de fibres et
de cellules mortes
o Facteurs de risques majeurs :
 Cholestérol :
• Cholestérol total :
o LDL cholestérol = ApoB = mauvais > 1,7 g/L
o HDL cholestérol (protecteur conte l’athérosclérose si un peu élevé)
= ApoA > 2,3 g/L
o ♀ moins touchée car hormones ovariennes augmentent le HDL
jusqu’à la ménopause → rejoint ♂ ensuite
 Tabac :
• Tabagisme actif : très nocif au niveau coronaire
• Tabagisme passif : cancer du poumon
Quantité de tabac fumé → nicotine, CO2 lié à la combustion
Le risque diminue au bout de 5 ans avec arrêt
 Diabète : surtout su insulino-dépendant = type I
 HTA : x 7 les chances de développer une athérosclérose
o Facteurs de risque mineurs :
 Hérédité
 Sédentarité, obésité
 Stress
• Spasme coronaire (2 à 3 % des causes d’angor et d’un IDM) = constriction de la coronaire
• Somme, traumatisme

C – Tableaux cliniques
1 – Angor d’effort = angor stable
• Circonstances d’apparition : douleur à l’effort qui cède en quelques minutes à l’arrêt de l’effort
• Siège : douleur rétro-sternale = derrière le sternum
• Irradiations : typiquement vers la mâchoire inférieure et le bras gauche
• Type de douleur : constrictive
• Durée : entre 1 et 3 min
• TNT ⊕ : trinitrine : médicament qui dilate les coronaires. Test quand douleur, ⊕ si douleur disparaît.
Dans l’angor d’effort : test ⊕ ou douleur trinitrosensible → penser à l’effet placebo
2 – Angor spontané = Prinzmetal
• Circonstances d’apparition : au repos
• Siège : douleur rétro-sternale, spontanée
• Irradiations : typiquement vers la mâchoire inférieure et le bras gauche
• Type de douleur : constrictive
• Durée : 10 à 16 min
• TNT ⊕ : douleur trinitrosensible
3 – Syndrome de menace = angor instable
• Douleur thoracique de plus en plus prolongée, de plus en plus intense, qui devient moins sensible à
la TNT et de plus en plus fréquente
• On sous-entend un syndrome de menace d’IDM
→ Hospitalisation en urgence avant développement de l’IDM
D – Examens complémentaires
1 – ECG de base
• On recherche une séquelle d’infarctus ancien : pendant la crise → se modifie (l’onde Q est large)
• Après la crise → normal
2 – Epreuve d’effort
• Voir si modification pendant l’effort et si douleur
• On recherche des signes d’ischémie myocardique réversible à l’effort
• Un test d’effort qui déclenche des signes d’ischémie myocardique est dit positif
• Diagnostic dans 75 % des cas
3 – Holter
• ECG portable pendant 24h
4 – Coronarographie
• Pas systématique
• Réservée au cas difficiles
• Permet de préciser le nombre et la sévérité des sténoses coronaires, en vue de discuter une éventuelle
revascularisation par angioplastie (dilatation) ou pontage aorto-coronarien

5 – Scintigraphie
• Epreuve d’effort sur vélo
• Injection IV d’un produit
• Radio
E – Diagnostics différentiels
Toute douleur thoracique n’est pas forcément cardiaque :
• Douleurs rhumatismales : inflammation du cartilage des côtes qui augmentent à la palpation
• Douleurs digestives : inflammation de l’œsophage, reflux de l’estomac → hernie, certains ulcères
• Douleurs neurotoniques : petites piqûres d’aiguille sous le sein gauche ≈ 1 seconde
• Douleurs pulmonaires : caillot de sang qui part d’une jambe et se localise au niveau du poumon er
provoque une douleur thoracique et dyspnée
• Dissection aortique s’accompagne d’une chute de TA et plus rapide
• Péricardite : douleur thoracique
F – Exclusion
• Surveillance
• Complications :
o Syndrome de menace d’IDM
o IDM
o Insuffisance cardiaque → œdème pulmonaire
o Mort subite
G – Traitement
But : augmenter les rapports en O2 et diminuer les besoins du myocarde en O2
1 – Médicaments
• Dérivés nitrés : TNT → dilater les artères et augmenter l’apport en O2 dans le sang
• Bêtabloquants → ralentit rythme cardiaque = bradycardie + diminution de la TA → diminution des
besoins myocardiques en O2
• Inhibiteurs calciques → dilater les coronaires et augmenter les apports en O2 : ils inhibent l’entrée
du Ca2+ à l’intérieur des cellules
• Cordarone = Amiodarone : agit sur 2 mécanismes :
o Augmente les apports en dilatant les artères
o Diminue les besoins en entraînant une bradycardie
Chaque médicament peut être utilisé seul ou en association. Traitement à vie.
2 – Indications thérapeutiques
• Angor d’effort et angor spontané
o Traitement de la crise par TNT ou dérivés nitrés
o Traitement de fond à vie d’un ou plusieurs médicaments + aspirine : empêche l’agrégation
plaquettaire (en dose très faible : 75 mg)
o Facteurs de risque : tabac, cholestérol, diabète, HTA
o Hygiène de vie : facteurs de risque mineurs
• Angor instable = syndrome de menace
o Hospitalisation en soins intensifs de cardiologie
o Traitement médical (IV ou perfusion, bêtabloquants : VO, anticoagulants : SC ou IV)
o Coronarographie montre si artère bouchée et leur siège
o Traitement chirurgical : pontage coronarien, angioplastie
o Dilatation coronaire

II – L’infarctus du myocarde = IDM
A – Définition
Nécrose du myocarde (mort des cellules) liées à une hypoxie prolongée en rapport avec une occlusion
complète d’une coronaire
B – Lésions anatomiques
1 – Coronaires
Thrombose d’une ou plusieurs coronaires liées à un thrombus (caillot) obstruant complètement la lumière
2 – Myocarde
• Macroscopiquement : tâche noire du myocarde
• Microscopiquement : nécrose des cellules du myocarde sans noyau qui libèrent des enzymes
C – Causes
1 – Athérosclérose
A 90 % + facteurs de risque.
L’IDM peut :
• Soit succéder à une angine de poitrine plus ou moins ancienne
• Soit être révélateur de la maladie coronarienne
2 – Autres causes
• 10 % : traumatisme thoracique
• Syphilis très rare : maladie vénérienne → forme de gomme syphilitique qui bouche l’orifice des
artères
• IDM chez le nouveau-né : très rare, absence de développement d’une artère coronaire → IDM massif
souvent mort né ou mort après la naissance
D – Epidémiologie
• 50 000 morts/an → 1ère cause de décès après 50 ans
• Age
• Sexe
• Géographique surtout scandinave (génétique)
• Temps
E – Signes précurseurs
• Syndrome de menace : angor instable précédant l’IDM
• Infarctus inaugural : grosse douleur soudaine
F – Tableau clinique de l’infarctus
1 – Douleur thoracique
• Circonstances d’apparition : survenue brutale, spontanée, au repos
• Siège : rétrosternale
• Irradiation : dos, bras gauche, mâchoire inférieure
• Type : constrictive
• Intensité : plus intense que l’angor
• Durée : > 30 s : souvent 2 à 3h
• Signes d’accompagnement : nausées, vomissements, agitation
• TNT 

2 – TA
• TA normale → petit infarctus
• HTA
• Hypotension artérielle : collapsus : TA < 7 → état de choc : TA basse + pâleur cutanée + marbrure +
froideur + tachycardie réflexe autour de 110-120 bpm
3 – Température
Lors de la nécrose, il y a libération de substances pyrogènes.
Au 2ème jour après l’IDM, on atteint 38°C (fièvre en plateau) pour atteindre la normale au 7ème jour.
Si pic de température à 40°C ou fièvre qui ne redescend pas au bout du 7ème jour = complications
(péricardite, phlébite)
4 – Examen clinique
• Auscultation cardiaque → recherche d’un souffle
• Auscultation des poumons → recherche d’un oedème pulmonaire
• Examen des vaisseaux : artères et veines → recherche de signes de phlébite
5 – ECG
Si le SAMU s’est déplacé à domicile. Marqué à vie.
• Diagnostic : onde
• Localisation : dérivation standard. L’IDM inférieur est moins important que l’IDM antérieur
• ECG répété pour assurer une surveillance : voir si onde Q s’étend → extension de l’IDM →
recherche trouble du rythme ou trouble de la conduction cardiaque
6 – Enzymes cardiaques
Prise de sang sur 3 jours :
• Troponine : augmentation à la 8ème h de l’IDM, reste augmenter pendant 4 jours pour redescendre
→ élévation de la troponine confirme le diagnostic de l’IDM
• CPK : augmentation parallèlement à la troponine pouvant être augmentée par autre chose
7 – Radio thoracique – GDS : gaz du sang – Biologie
Le cliché thoracique apprécie le volume cardiaque et recherche des signes d’oedèmes pulmonaires.
8 – Autres examens complémentaires
Dans les jours qui suivent.
• Echographie cardiaque au lit du patient permet de voir si péricardite, si hypokinésie, si anomalies
au niveau des valves, si caillots ou thrombus intracardiaque
• Holter : vers la fin de la 1ère semaine, une fois que le patient est sorti des soins intensifs → détecter
un trouble du rythme ou de la conduction à distance de l’IDM
• Scintigraphie → pendant le test d’effort
• Epreuve d’effort : limitée à 85 % du maximum + surveillance ECG pendant l’épreuve d’effort
• Coronarographie fait si épreuve d’effort montre modification électrocardiographique pendant
l’épreuve d’effort sauf chez les patients de moins de 40 ans → systématique
T S
R
Q
P