SIDE : Infarctus du myocarde I) Définition IDM : nécrose ischémique d’une partie du muscle cardiaque. Fait suite à l’occlusion d’une artère coronaire ou de l’une de ses branches par un thrombus. Diminution o arrêt de la perfusion tissulaire : Privation d’O2 : Souffrance des cellules Mort des cellules : nécrose, c’est l’IDM II) Physiopathologie Lésion tissulaire : plaque d’athérome qui peut s’ulcérer ou se fissurer Formation d’un caillot responsable de l’occlusion 1er but du traitement : re perméabiliser l’artère le plus vite possible (thrombolyse ou angioplastie) Après 40 minutes d’occlusion, les cellules myocardique commence à se nécroser. Si l’artère n’est pas réouverte, le maximum de nécrose cellulaire est atteint à la 6ème heure. Le pronostic de l’IDM dépend : - Du siège de la nécrose - De son étendue - De l’état fonctionnel du myocarde restant - De la rapidité de la prise en charge La fonction ventriculaire gauche est l’élément essentiel qui conditionne le pronostic vital : - Moins de muscle pour les mêmes besoins - Si plus de 25% du muscle cardiaque atteint : risque d’insuffisance cardiaque - Si plus de 40% du muscle cardiaque atteint : menace de choc cardiogénique et risque vital - Si désorganisation de la conduction électrique : risque de trouble du rythme ventriculaire III) Clinique Douleur : - Intense, prolongée - Survenue brutale, même au repos - Souvent nocturne - Non calmé par la prise de trinitrine - Constrictive, rétro sternale Mâchoire, épaules, bras, poignets 1 - + sueurs et nausées ATTENTION aux signes atypiques Angoisse Impression de mort imminente Chute de la TA IV) SIDE auprès d’un patient atteint d’un IDM 1) La prise en charge - Avant l’arrivée du patient (service des urgences) - A l’arrivée du patient : L’observation IDE du patient L’accueil (rassurer la personne) L’installation (avoir le matériel à disposition) 2) La mise en place des éléments de surveillance - ECG TA + pouls Température (la température augmente après quelque heure à 38-38,5°C) Diurèse horaire Saturation O2 3) La mise en route du traitement Mise en place d’une voie veineuse d’abord. 3 axes de traitement : - Re perfuser le plus tôt possible la zone non irriguée pour limiter la taille de l’IDM - Prévenir les complications aiguës en particulier rythmique et thrombotique. - Favoriser le remodelage ventriculaire pour que les séquelles soient moindres 8) Examens complémentaires 7) Autres besoins 1) Diminuer la douleur IDM 3) Augmenter l’O2 au niveau du cœur 6) Troubles associés 5) La psychologie 2) Apporter de l’O2 4) Diminuer le travail du cœur 2 1er objectif : CALMER LA DOULEUR Utilisation de sédatifs puissants Morphiniques 2ème objectif : ASSURER UNE OXYGENOTHERAPIE EFFICACE - Sonde nasale ou masque, O2 sur PM pour palier à la mauvaise oxygénation Au niveau des cellules du cœur responsables de la souffrance du myocarde Au niveau des autres cellules de l’organisme qui peuvent souffrir de la défaillance momentanée de la pompe cardiaque (ex : insuffisance cardiaque, trouble du rythme, collapsus) 3ème objectif : AUGMENTER LES APPORTS EN O2 AU NIVEAU DU MYOCARDE pour limiter ou arrêter l’extension de la nécrose : - - Rétablir le débit coronarien par une re perméabilisation de l’artère bouchée le plus tôt possible (notion de temps et d’horaire) 2 possibilités : Clinique : les thrombolitiques Mécanique : angioplastie coronaire en urgence avec ou sans stents Notion d’angioplastie secondaire 4ème objectif : DIMINUER LE TRAVAIL EN AUGMENTANT LES APPORTS EN O2 OU EN DIMINUANT LES BESOINS EN O2 AU NIVEAU DU MYOCARDE Plusieurs classes de médicaments peuvent être utilisées : Les dérivés nitrés : Ex : Risordan*, Lénitral* - - Si forme injectable (IV), uniquement en USIC surtout si effet vasodilatateur (vasodilatation veineuse périphérique et artérielle coronaire) + diminution de la précharge (pression de remplissage du ventricule gauche) Diminution de la consommation en O2 du myocarde Non-utilisé de manière systématique, en fonction de la TA de départ Surveiller la TA +++ Effets secondaires : hypotension orthostatique, céphalées… Les béta-bloquants : Ex : ténormine*, seloken* - Si forme injectable (IV), uniquement en USIC Leur rôle au stade aigu de l’IDM est de limiter au maximum la consommation en O2 du muscle cardiaque afin de réduire la taille de la nécrose Diminuer la force contractile du myocarde, diminuer la fréquence cardiaque, ralentissement de la conduction auriculo-ventriculaire 3 - Surveillance : scope, pouls, TA +++ Effets secondaires : hypotension, bradycardie, trouble de la conduction Les inhibiteurs calciques : Ex : Adalate*, Loxen*, Tildien* - Si forme injectable (IV), uniquement en USIC Diminution de la consommation en O2 par vasodilatation artérielle coronaire + diminution de la fréquence cardiaque Diminue le travail du cœur - Surveillance : scope, pouls, TA Les activateurs des canaux potassiques : Ex : Ikorel*, Andakor* - Vasodilatateur artériel et coronaire Les IEC (Inhibiteur de l’enzyme de la conversion) : Ex : Lopril*, Rénitec* - Pas des anti-angineux, mais ils ont des propriétés vasodilatatrice, diminue le travail du cœur, diminue la consommation en O2 5ème objectif : DIMINUER L4ANGOISSE DU PATIENT, LUTTER CONTRE LE STRESS PSYCHOLOGIQUE - Présence, écouter, rassurer Ambiance calme et efficace Anxiolytiques si nécessaire Protecteur gastrique sur PM pour éviter l’ulcère de stress 6ème objectif : CORRIGER LES TROUBLES ASSOCIES - Soit les patients ont déjà une pathologie cardiaque connue On poursuit le traitement - Soit on traite les complications nées de l’IDM Insuffisance cardiaque (ex : diurétique, IEC) Trouble du rythme Trouble de la conduction (ex : stimulation temporaire externe en cas de bloc auriculoventriculaire) 4 7ème objectif : REPONDRE AUX AUTRES BESOINS - Après la phase aiguë, rassurer les autres besoins : conforts, hygiène, alimentation, élimination Relationnel +++ : le patient a besoin d’être rassurer par l’environnement, les différents examens, l’avenir 4) Les examens complémentaires Les examens biologiques : Les marqueurs biochimiques - CRP-MB (augmente après la 6ème heure) - Myoglobine (augmente entre la 1ère et la 4ème heure) - Troporine I ou T (augmentation spécifique de la nécrose myocardique) - BMP-Pro BNP Autres examens : - Electrolyte - NFS-CRP - CRAS Les autres examens complémentaires : - Echo-doppler - Coronarographie (+ angioplastie) - Radio thorax IV) Surveillance IDE et dépistage des complications 1) A la phase aiguë Lorsque le traitement est efficace, le patient présente des signes de re-perfusion du myocarde : - Diminution de la douleur - Régression des anomalies de l’ECG La douleur : - Calmée ou persistante - Nouvelle douleur ou augmentation des douleurs thoracique - Essoufflement, angoisse du patient Surveillance de l’ECG + dépistage des troubles du rythme : - Efficacité : régression des signes ECG de souffrance myocardique et/ou de nécrose - Dépistage des complications : Extrasystoles Tachycardie ventriculaire Fibrillation ventriculaire Choc électrique externe (CEE) Bloc auriculo-ventriculaire Bradycardie : Régressif sous traitement médicamenteux OU mise en place d’une sonde de stimulation externe 5 - Surveillance +++, prévenir, protocole, chariot d’urgence Dépistage des autres complications : - L’insuffisance cardiaque avec ou sans OAP - Le risque de mort subite Autres éléments de surveillance : - TA, Pouls - Courbe de température - Respiration : rythme et saturation - Diurèse : faire respecter le repos au li - Surveillance des traitements : perfusion + PSE - Alimentation, boisson, hygiène, confort - Prise en charge psychologique +++ Tout noter + traçabilité : - Les différents traitements (PM) - Examens complémentaires : effectuer ou à faire - Résultats des examens : obtenus, attendus - Eléments de surveillance, tracés ECG - Demandes et discours du patient 2) Après la phase aiguë : USIC UF - Bilan de gravité et/ou des lésions + Examens complémentaires Définir le traitement ultérieur Dispenser les consignes / éducation sanitaire, hygiène de vie, traitement Préparer le séjour en centre de réadaptation Le 1er lever : - Plus ou moins précoce en fonction de l’importance de l’IDM - Progressif et sous surveillance Suivi et surveillance du traitement : - Relais de l’héparinothérapie - Surveillance des traitements spécifiques Examens complémentaires : - ECG - Echo-doppler - Epreuve d’effort - Coronarographie - Holter L’éducation et la préparation à la convalescence : - Facteurs de risque - Hygiène de vie - Suivi du traitement - Suivi médical 6 V) La réadaptation cardiaque Définition de l’OMS : Ensemble des mesures nécessaires pour assurer au patient une condition physique, mentale et sociale optimale, lui permettant d’occuper par ses propres moyens, une place aussi normale que possible dans la société. - Programme de ré-éducation physique sous suivi médicale Prise en charge médicale et psychologique Education +++ Prévention de la récidive Ré-insertion familiale, sociale et professionnelle 7