Le traitement de la dépression

05.03.2010
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Le traitement de la dépression
I. Généralités
1. Le lieu de soins
a) L’hospitalisation
- Indications = gravité de l’état dépressif
 Sémiologie
 Troubles psy associées
 Histoire de la maladie
 Environnement social
- Modalités de l’hospitalisation
 80% hospitalisation libre
 20% hospitalisation sous contrainte (HO, HDT)
- Objectifs de l’hospitalisation
 Protection du malade, surtout suicide
 Protection/entourage néfaste
 Bilan
o Recherche d’une pathologie associée
o Permet de voir les contre-indications à un traitement
o Bilan psychologique
b) Ttt ambulatoire
- Ttt de l’état aigu
- Prévention des rechutes
- Place de psychothérapie
- Autres ttt
II. Les antidépresseurs
1. Leur découverte
- Les deux classes principales ont été découvertes en 1957
- Les IMAO… en observant l’effet de l’iproniazide sur les tuberculeux, Nathan KLINE a eu l’idée
de l’utiliser sur les déprimés => Marsilid®
- Les imipraminiques : le labo Geigy a demandé à Roland KUHN de tester une molécule proche
de la chlorpromazine (1er neuroleptique)… par manque d’efficacité chez les schizophrènes. Il
l’essaie chez des déprimés => Tofranil®
- IMAO et imipraminiques (=tricycliques) constituent les antidépresseurs de 1ère génération

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- Les antidépresseurs de 2nd génération sont ni tricyclique ni IMAO
- On y trouve des molécules isolés (VIVALAN® = premier AD dépourvu d’action
anticholinergique, ATHYMIL®…)
- Et la famille des « IRS » (inhibiteur de la recapture de la sérotonine), dont le plus médiatique,
à la fin des années 1980 fut le PROZAC®
- Puis d’autres molécules st venus notamment le IRSA
Les AD agissent sur les synapses.
Leur action repose sir l’hypothèse que DEPRESSION = DEFICIT EN MONO AMINE
 Sérotonine (5HT)
 Noradrénaline (NA)
 Dopamine (probablement)
Les AD disponibles agissent sur ces substances, surtout sur la sérotonine et la noradrénaline. Mais il
ne s’agit pas de molécules « propres ». Ils agissent sur d »autres substances.
Ce qui occasionne des effets indésirables ou des contre indications dans leur emploi :
- Activité anticholinergique
En sont dépourvus : IMAO, IRS, Miansérine
- Antihistaminique
- Effet alpha-adrénolytique
Egalement effet sédatif central et hypotension périphérique
2. Classification
En fonction du profil thérapeutique :
- Sédatif : LAROXYL*, SURMONTIL*, LUDIOMIL*, ATHYMIL*
- « Stimulants » : IMAO, IRSNA
- Mixtes
En fonction de l’appartenance chimique et/ou du mode d’action
 Antidépresseurs de 1ère génération : tricyclique (ou imipraminique) et IMAO (Inhibiteur
de la Mono-Amine Oxydase)
 Antidépresseur de 2nde génération
Les AD :
- IMAO
- Inhibiteurs de la recapture de la sérotonine (ISRS ou IRS)
- Inhibiteur de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline (IRSNA)
Autres AD

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3. Indications/effets des AD
- Dépressions
- Troubles du sommeil
- Troubles anxieux
- TOC
- Troubles du contrôle de l’impulsivité
- Syndrome douloureux neurogènes
- Enurésie
4. Principales contre-indications
- IMAO classique : insuffisance hépatique, phéochromocytome, femme enceinte
- Imipraminiques :
 Contre Indications Absolue : Glaucome à angle fermé
 Troubles utéro-prostatique, IDM récent
5. Principales effets secondaires
Psychique
- Fatigue
- Recrudescence anxieuse
- Troubles de la vigilance et du sommeil
- Levée de l’inhibition
- Virage maniaque de l’humeur
- Confusion mentale
- Délire
- Atteinte des performances cognitives
Neurologiques
- Tremblement
- Manifestations épileptiques
- Dyskinésies, syndrome parkinsoniens
Digestif
- Sécheresse de bouche
- Nausées/vomissement
- Constipation
- Atteintes hépatiques
- Prise de poids
Cardiovasculaires
- Hypotension orhtostatique
- (Crises hypertensives avec IMAO)
- Troubles du rythme

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Génito-urinaire
- Dysurie
- Troubles sexuels
Oculaire
- Perturbation accommodation
- Augmentation de la tension intra-oculaire
Autres
- Bouffées de chaleur, hypersudation
- Perturbation hématologique
- Gynécomastie, galactorrhées
Syndrome sérotoninergie (excès de sérotonine) : Etat conventionnel avec agitation et trouble
divers (digestif…)
6. Les ttt associées
Théoriquement AD en monoprescription
Mais en pratique…
a) Anxiolytiques
 BZD (benzodiazépine) : accoutumance
 Antihistaminiques H1 : ATARAX®
 Carbamates : EQUANIL®
 Buspirone : BUSPAR®
 Neuroleptique
b) Antipsychotiques
- Neuroleptique classiques
- Antipsychotiques (« neuroleptiques atypiques »)
c) Correcteurs
- De l’hypotension orthostatique
- De la sécheresse buccale
SULARLEM S25®
AEQUASYAL®
- Constipation
- Tremblement : β bloquant à petites doses

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d) Autres AD
Règle G de prescription des AD :
- Choix de la molécule
 Profil dépression
 Fonction des antécédents
 Fonction du terrain
- Cas particulier des IMAO de 1ère génération
Interactions médicamenteuses –régime pauvre en Tyramine et tryptophane
- Elimination des contre-indications
- Choix de la voie d’administration : PER OS, IV, IM
- Surveillance du traitement : efficacité – tolérance
- Posologie
- Traitement associé
- Délai d’action (en informer le patient)
- Changement d’un traitement des antidépresseurs
- Durée du traitement des antidépresseurs (environ 6 mois)
III. L’électro-convulsivo-thérapie (ECT) ou sismothérapie
1. Aspect historique
- Ca date des années 50.
- Arrivée dans les années 40 par les Italiens.
- Observation : moins de dépression chez les épileptiques.
- Recherche pour déclencher une crise d’épilepsie à l’aide d’un courant électrique.
- Electrochoc au lit du malade sans anesthésie.
 Entraîne des convulsions importantes et impressionnantes ainsi que des factures.
2. Principe
- Provocation d »une crise d’épilepsie au moyen d’un stimulus électrique
- Des études comparant ECT vrai et stimulé (années 1950) puis 1980) démontrent la nécessité
de la crise
3. Indications
En 1ère intention : dépression grave à risque vital (idées suicidaires importantes, nutritionnel)
En 2nde intention : dépression résistante (essai de plusieurs des antidépresseurs avec échec),
beaucoup de contre-indications pour la prise d’antidépresseur, aux terrains (personne âgée : mieux
toléré que les antidépresseurs), ATC de réussite d’une ECT, terrain fragile (démence, maladie de
Parkinson).