05/01/15 GROUSSET Blandine D1 CR : AUDOUARD

SNP-Pharmacologie des Antidépresseurs
05/01/15
GROUSSET Blandine D1
CR : AUDOUARD Justine
SNP
J. MICALLEF
4pages
Pharmacologie des Antidépresseurs
Plan:
I. Introduction
II. Les antidépresseurs tricycliques
III. Les IMAO
IV. Les inhibiteurs sélectif de la recapture de la sérotonine (IRSS)
V. Les autres antidépresseurs
VI. Conclusion
I. Introduction
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Véritable révolution thérapeutique dans les année 50 avec la découverte des anti-dépresseurs (atd)
Ces molécules (aussi appelées thymo-analeptiques) capables d'améliorer l'humeur dépressive et de
soulager la souffrance morale moyennant un délai de quelques semaine (2 à 4 semaines)
Plusieurs choses sont à noter cependant: on ne guérit pas la dépression on la soulage. Il n'y pas de
démarche curative mais un traitement médicamenteux associé à une prise en charge
psychothérapeutique.
Deuxième chose le délai «d'efficacité»: 2 à 4 semaines est long! En effet à l'inverse des bzd (on fait une
crise d'angoisse on prend une bzd dans l'heure on va mieux) les atd ont une approche plus complexe.
Cela est d'autant plus compliqué que lorsque les patients viennent consulter pour dépression sévère,
généralement ils sont dans cette situation depuis longtemps déjà donc ils veulent que ça aille mieux
rapidement.. Or ce n'est pas du tout comme que fonctionnent les atd. Il va falloir l'expliquer clairement
au patient. Sinon il y a un risque que le patient arrête le traitement de lui même s'il ne voit pas son état
s'améliorer assez vite.
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Intégration dans une démarche thérapeutique globales: approche psychothérapeutique nécessaire et
essentielle. Un traitement dépressif ne peut fonctionner que dans ces conditions.
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Longtemps stigmatisée, la dépression est une vraie maladie. Existence d'un vrai substrat biologique qui
sous-tend la dépression même si tout n'est pas clairement élucidés:
– dysfonctionnement de la neurotransmission impliquant certains neurotransmetteur et de leur
métabolisme (dont la théorie mono-aminergique: déficience en sérotonine (5HT) et/ ou
noradrénaline (NA))
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Classe pharmacologique hétérogène car ils présentent des cibles d'actions différentes:
– Les antidépresseurs tricycliques: inhibent la recapture de 5HT et NA
– Les inhibiteurs de la mono-Amine-Oxydase: bloquent la dégradation de la 5HT et NA
– Les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS)
– Les inhibiteurs mixtes (5HT et NA)
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En vert on a la synapse sérotoninergique. A côté la synapse noradrénergique et enfin les différents médicaments
cités précédemment plus ou moins sélectifs.
On voit ici les différents sites d'actions de ses molécules: classes pharmacologiques variées = cibles différentes
Cependant la finalité reste commune. Le but étant d'augmenter la concentration du neurotransmetteur dans la
fente synaptique. Le dysfonctionnement de cette neurotransmission, à l'origine de la dépression, va être ainsi
palier.
Cela explique pourquoi il faut autant de temps avant d'obtenir des effets: le système sérotoninergique, le
système noradrénergique sont des systèmes complexes encadrés par nombreuses régulation et une machinerie
enzymatique complexe.
Finalité commune: augmenter la concentration de mono-amines au niveau de la fente synaptique.
II. Les Antidépresseurs tricycliques ou imipraminiques
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→ Clomipramine (ANAFRANIL®), imipramine (TOFRANIL®)
Pharmacocinétique
– Bonne absorption par voie orale, demi-vie proche de 24h (une seule prise par jour donc)
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Pharmacodynamie
– inhibition du recaptage 5HT et NA: effet thérapeutique
– mais aussi antagoniste des récepteurs muscariniques, alpha-adrénergiques, histaminergiques (h1):
donc effets indésirables ++
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Effets secondaires:
– Anticholinergiques périphériques: sécheresse de la bouche, toubles gengivo-dentaires,
constipation, tachyardie, vision troubles, rétention aiguë d'urine.
– Anticholinergique centraux:: confusion mentale (sujet âgé), tremblements, dysarthrie.
– Effet cardiovasculaires: tachycardie, hypotension orthostatique, troubles de la conduction ou du
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rythme.
Convulsion, prise de poids, diminution de la libido chez certains patients prédisposés.
Risque suicidaire (+++): la levée de l'inhibition comportementale avant l'amélioration de l'humeur
est une des premières étapes de l'évolution du sujet sous atd.
Cela peut-être dangereux chez un patient qui présente un risque suicidaire élevé avec notion de
passage à l'acte.. cette levée d'inhibition peut en effet favoriser ce passage à l'acte. C'est pourquoi,
face à un patient en dépression majeure chez lequel on identifie des idées suicidaires avec scénario
etc.. il faut systématiquement associer sur de courtes durées d'un traitement sédatif ou anxiolytique
voire même avec une prise en charge domicile/hospitalière si nécessaire.
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Intoxication aux tricycliques: tentative de suicide avec un médicament prescrit pour soigner le patient !
– Mise en jeu du pronostic vital
– Gravité des troubles cardiaques ++
– Surveillance en milieu spécialisé sous scope avec un encadrement rapproché +++
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Contre-indications: liée aux effets anticholinergiques centraux et périphériques
– Glaucome par fermeture de l'angle: risque de crise de glaucome
– Troubles urétroprostatiques: risque de rétention urinaire aiguë
– Troubles cardiaques sévères en raison des troubles du rythmes pouvant apparaître même à des doses
thérapeutiques sous atd.
III. IMAO (inhibiteurs de la Mono-Amine-Oxydase):
IMAO non séléctifs
– inhibition non spécifique, irréversible des 2 formes de la MAO ( A et B)
– Risque d'interactions alimentaires avec des substances riches en tyramine et en tryptophane
(fromage fermenté, bière, foie de volaille...), de café.
La tyramine est dégradée au niveau centrale par la MAO. Or si cette enzyme est bloquée par les atd,
le taux cérébral de tyramine va augmente:
– à l'origine de crises hypertensives pouvant être mortelle
– d'où associations systématiques de ContreIndication alimentaires de ces types aliments.
→ Iproniazide (Marsilid®)
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IMAO séléctifs
– inhibition réversible et spécifique de la MAO A
– Moclobémide (Moclamine®)
– Régime restrictif en tyramine n'est pas nécessaire (car interaction sans conséquence clinique) sauf
pour les patients hypertendus.
IV. Les inhibiteurs sélectif de la recapture de la sérotonine (IRSS):
→ Fluoxétine PROZAC® «la pilule du bonheur», paroxétine DEROXAT®, sertraline ZOLOFT®
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Pharmacocinétique
– produits bien absorbés par voie orale (la prise orale suffit, pas besoin d'injection)
– demi-vie environ 24h (une seule prise par jour)
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Effets secondaires
– symptômes digestifs: nausées, vomissement, constipation, anorexie (à ne pas confondre avec une
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intolérance, ces symptômes se dissipent par la suite)
hyponatrémie, céphalées, insomnie
Cas d'hémorragies rapportées (précaution chez les patients sous anticoagulants)+++ en surveillance
postAMM.
Syndrome sérotoninergique: (équivalent du syndrome malin des neuroleptiques)
– Syndrome d'apparition brutale caractérisé par:
– au moins un symptômes psychiques: agitation, confusion, coma
– au moins un symptômes moteurs: myoclonies, tremblements, rigidité
– au moins un symptômes végétatifs: hypo ou hypertension, hyperthermie, sueurs
– au moins un symptômes digestifs: diarrhée
– Rare mais mise en jeu du pronostic vital!
– Consommation de doses élevées (non respect des doses recommandées) ou association avec
d'autres médicaments (IMAO, lithium) ou substances (extrait de millepertuis) sont des facteurs
favorisants. C'est au prescripteur de soigner/adapter son ordonnance. Il doit également
sensibiliser son patient face au risque d'une augmentation non justifiée de la dose (mon
traitement ne fonctionne pas je veux que ça aille plus vite j'en prend plus: fréquent ++) et le
mettre en garde également par rapport au mélange avec d'autre substances.
V. Les autres anti-dépresseurs:
Inhibiteurs mixtes de la sérotonine et de la noradrénaline:
– Milnacipran (Ixel)
ES:hypotension, hypertension, palpitation chez la patient présentant des ATCD cardiovasculaires
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Venlafaxine (Effexor):
ES: nausées (améliorées par forme à libération prolongée LP), élévation PAS ou/et PAD
(surveillance surtout si dose > 200mg/j)
Antagonistes des récepteurs alpha 2 pré-synaptiques:
– à l'origine d'une augmentation de la transmission noradrénergique et sérotoninergique
→ Mirtazapine (Norset®): risque d'augmentation de l'appétit, prise de poids, leucopénie (risque de
troubles infectieux.grave++)
VI. Conclusion
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Les modalités d'un traitement par antidépresseur
- Bien poser l'indication: ne marche pas si on est triste! Rien avoir avec une dépression majeure.
– Évaluer le risque suicidaire (important ++) et les possibilités de traitement ambulatoire: se poser la
question de la dangerosité d'un traitement à domicile?
– Monothérapie TOUJOURS
– Informations et explications indispensables +++
– Durée du traitement
– prise d'au moins 6 mois de traitement:
→ Éviter la rechute (diminue de moitié le risque de récidive)
→ ne pas interrompre le traitement à l'amélioration des symptômes
– aucune interruption brutale du traitement (syndrome de sevrage)
→ diminution progressive des doses + augmenter la fréquence des consultations (tenir
compte de l’environnement social et personnel)
– Les effets secondaires, pas d'automédication (millepertuis..)
– Le délai avant l'apparition des effets bénéfiques du traitement
– Suivi: effets indésirables et efficacité … et observance!
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