Angor instable

Douleur thoracique
Points importants
- La plupart des patients hospitalisées pour suspicion d’ischémie
aiguë n’en ont pas. Ce n’est pas déshonorant, c’est comme ça.
- En l’absence d’ECG typique, l’évocation du diagnostic repose sur
l’interrogatoire verbal et... visuel(comment la douleur est-elle
représentée?).
- La recherche de facteurs de resque coronaire et de maladie thromoembolique et capital.
- Une douleur atroce évoque d’abord une dissection aortique, puis un
infarctus du myocarde.
- Les ‘enzymes’ et l’ECG normaux n’éliminent pas le diagnostic
d’angor instable ou d’IDM aux urgences. Le dosage de la
troponine Ic (TIc) à l’arrivée et 4 à 6 heures après l’arrivée permet
de classer les syndromes coronariens aigus（急性冠脉综合征）
en angor instable et IDM à risque élevé (TIc+) et (suspicion d’)agnor
instable à faible risque ne nécessitant pas l’hopitalistion en USIC
(TIc-), mais une évaluation cardiologique en hospitalisation ou
programmée ambulatoire.
NB : 2 à 8% des IDM sont méconnus au service d’urgences et
non-adimis mais c’est aux USA...
- L’inefficacité de la TNT n’élimine pas l’IDM!
- Pas d’intramusculaire, pas de ponction artérielle avant d’avoir un
interrogatoire et un ECG non évocateurs d’un IDM.
- Une douleur pariétale n’élimine pas un IDM ou un angor, surtout chez
un vieillard polyalgique.
- Palpez les pouls et recherchez un souffle diastolique d’IA. La dissection
aortique se complique parfois d’IDM et peut le mimer cliniquement. On
ne trouve une HTA que dans 70% des cas. Mais l’absence d’anomalie
des pouls n’exclut pas la dissection, c’est un signe tardif.
- Soulager le patient est une urgence :en cas de résistance à la
trinitrine :morphine (1 mg par 10kg IVD, soit pour 60kg : 6mg. La voie
IV lente est la moins dangereuse).
- Ne vous laissez pas emporter par une première impression (exaspérée)
que le patient ‘en rajoute’. Beaucoup paniquent parce que c’est
simplement très douloureux, angoissant et inhabituel.
Les douleurs thoraciques, causes principales
- 5 grandes urgences
Fréquence

Angor instable- IDM (不稳定型心绞痛和心肌梗死)
+++

Embolie pulmonaire （肺栓塞）
++

Dissection aortique （主动脉夹层）
+

Pericardite avec tamponnade （心包炎伴心包填塞） -

Rupture d’oesophage （食道破裂）
--
- 7 moyennes urgences
Fréquence

Pleurésies, pneumonies
+++

Pneumothorax
+

Péricardites
+

Pancréatite aiguë
-

Ulcère gastrique compliqué atypique
-

Cholécystite
-

Douleur radiculaire
-
- Pas d’urgence vitale mais urgence à rassurer et soulager
Fréquence

Douleurs pariétales, rachis inclus
+++

Douleurs dites psychosomatiques
+

Spasme oesophagien
-

Colique hépatique
-

Colopathie
-

Syndrome de Münchhausen
--

Zona avant l’éruption
--
Données fondamentales à recueillir (check-list)
- Histoire de la maladie parfaitement recueillie, façon détective : c’est
le plus imprtant. Description en détail de la douleur (chez un angineux :
la même que celle de l’angor ou de l’IDM passés?).
- Facteurs de risque vasculaire, de maladie thromboembolique.
- ATCD (antiécédent pathologique).
- Température, fréquence respiratoire : souvent négligées.
- π, PA, marbrures.
- Examien des mollets, de l’abdomen.
- Pouls radiaux, fémoraux et distaux.
- Auscultation prolongée : recherche d’un souflle diastolique au bord
gauche du sternum (IA : suspicion de dissection aortique); galop,
frottement (péricardite, dissection aortique, IDM), RA, IM, arythmie.
- Signe d’IVD (embolie, péricardite, IVG).
- Palpation et compression du thorax. Palpation-percussion des vertèbres.
Mobilisation du tronc en rotation.
- Percussion-auscultation et palpation (VV) : épanchement gazeux?
Liquide?
Comment faire l’ECG?
Un ECG mal lisible doit impérativement être ferait. L’obligation de
moyens que la loi et le juge exigent impose que l’ECG soit de qualité.
Un diagnostic peut être retardé par un ECG mal fait.
- Écrivez ‘douleur’ ou ‘pas de douleur’ sur le tracé ( pensez à ceux qui
prennent votre relais).
- Refaites-le toujours, 4-5minutes après trinitrine : valeur de la
normalisation comme de l’apparition de signes ischémiques (l’ischémie
peut normaliser un tracé de base ischémique). Mais seulement si la PA
est supérieure à 100mmHg.
- Quand faire des dérivations postérieures V7-9, et des dérivations
droites V3R-V4R?

En cas de douleur évocatrice d’insuffisance coronaire sans
argument ECG sur le tracé de base.

Si R＞S en V2.

En cas de signes droits.
Ce que vous apporte l’ECG
L’ECG initial est typique dans 15% des infarctus et normal dans 25%
des angors instable et infarctus sans onde Q!
- Négatif, il n’élimine pas un IDM! Surtout dans les première heures
(les enzymes non plus). Il doit faie rechercher la péricardite, la
dissection aortique, l’embolie...
- Il peut affirmer l’orgine coronarienne. Le sus-décalage dans des
dérivations concordantes lors d’une douleur est une indication
urgente à la reperméabilisation. Attendre les ‘enzymes’ est criminel.
Le BBG pendant une douleur coronarienne est aussi une indication.
- Normal pendant une douleur typique, il ne permet pas de
conclure.
- Toute variation rapide (minutes, heures, dizaines d’heures) de ST ou
T fait suspecter une insuffisance coronaire aiguë, si les raisons
métaboliques sont écartées et qu’il n’apparaît pas de bloc, qui peut
causer des toubles dits secondaires de repolarisation.
- Les anomalies avec images en miroir sont coronariennes.
- Tentez de récupérer un ECG antérieur : Un ECG, ça se faxe!
- Valeur du regroupement des signes en≥2 dérivations concordantes
selon un territoire coronarien, de la présence de signes en moroir, des
modifications aux ECG successifs en quelques heures ou jours.
- En l’absence d’ECG antérieur et de bloc de branche avec ST-T
atypiques en rapport, toute anomalie de ST-T doit être considérée
comme coronarienne.
- Ne confondez pas les critères pour la thrombolyse (ST susdécalé≥1mm), et un sus-décalage de ST＜1mm qui peut être le
premier signe d’un IDM, s’il est noté dans des dérivations
concordantes.
- Critère en faveur d’un IDM, en cas de BBG :

ST sus-décalé (≥1mm) avec QRS électropositif, ou

ST sous-décalé (≥1mm) en V1, V2, ou V3, ou

ST sous-décalé (≥5mm) avec QRS ‘électronégatif’.
La probabilité de l’IDM est de 16% avec 0 critère, et de 100% avec
les 3.
- L’ECG vous paraît normal?

Vérifiez bien les ST-T en D2, D3, VF, D1.

Si R＞S en V2, faites des dérivations postérieurs.

N’y-a-t-il pas un sous-décalage de PR?
Recherche clinique de la cause
- Insuffisance coronaire : cf. Chapitre suivant.
- Péricardite : douleur inspiratoire, avec facteur positionnel, ou
frottement ou signes droits ou signes ECG
- Dissection aortique :
Début brutal, d’intensité très vite maximale comme une déchirure.
Siège médian rétrosternal et/ou médiane dorsale, interscapulaire. Elle
migre suivant pour être atténuée. Elle n’est pas modifiée par les
changements de position. S’accompagne de sueurs. Dyspnée,
syncope(9% des cas) sont possibles. HTA connue chez 70% des patients.
PA aus urgences : tout est possible mais PA normale dans 20% des cas
(hypotension diastolique évocatrice d’IA). A l’examen : disparition ou
asymétrie des pouls radiaux ou fémoraux (signe très tardif 50-60% des
cas), souffle diastolique d’IA au bord gauche du sternum(20-30% des
cas).
Tamponnade
ou
frottement
péricardiaque
est
possible.
Manifestations ischémiques cérébrales évocatrices (16% dws cas), et
parfois syndrome de Claude Bernard-Horner. Troubles de conscience
dans 20% des cas. Hémorragie digestive dans 3% des cas. Le diagnostic
repose sur le scanner thoracique ou l’échocardiographie transoesophagienne. La normalité de l’un des examen, en cas de forte
suspicion clinique, impose de recourir à l’autre, vore à l’artériographie.
Traitement : hypotenseur (p.264) et transfert en réanimation ou
chirurgie thoracique.
- Embolie pulmonaire(p.221) :
Diagnostic très difficile : tout peut être normal. Ce qui est décisif
poursuivre les investigations, c’est la précence de facteus de risque, ou
l’absence de diagnostic de rechange devant un symptôme même unique,
évocateur d’EP, surtout en présence de facteurs de risque (p.221). Le
dosage (ELISA ou LIA-test)des D-Dimères permet d’écarter le
diagnostic, en l’absence de forte probabilité clinique. Seule
l’angiographie ou la scintigraphie complètement normale éliminent
l’EP. La scintigraphie de faible probablilité ne l’élimine pas!
- Pleurésie :
Douleur prédominant à l’inspiration, qu’elle limite. Signes cliniques
classiques (QS) parfois discrets dans les petits épanchements (les plus
douloureux, les autres sont dyspnéissnts). Fièvre selon la cause. Toute
pleurésie fébrile ou associée à une dyspnée soit être ponctionée en
urgence, et évacuée en cas de dyspnée.
- Pneumonie :
Fièvre (absente dans 30% des cas chez le vieillard), toux et
expectoration purpulente ou couleur de rouille. Frissons vrais (visible).
Foyer
de
crépitants
et
matité.
Souffle
tubaire
rare
mais
pathognomonique ± bouquet d’herpès labial.
- Pneumothorax :
Voir p.236. Pas de cliché en expiration forcée systématique!
- Douleurs pariétales:
Il faut que la douleur provoquée soit inentique à la douleur spontanée.
Palpez avec la
main puis les doigts. Notament aux jonctions
chondrocostales et chondrosternales. Une tuméfaceion palpable et
douloureuse du cartilage costal et=st un syndrome de Tietze (AINS).
Comprimez le thorax en appuyent sur le sternum, puis lur les 2 bases
latérales. Une douleur reproduite à distance évoque une cause pariétale.
Mais méfiance , certains, surtout des deux. La raio du ‘gril’ costal ne
s’impose que pour éliminer une cause viscéralee si vous avez un doute,
ou un lésion maligne en cas de fracture sans traumatisme. Le diagnostic
d’une fracture typique est clinique. Las radio de thorax recherche une
complication.
- Rupture de l’oesophage :
Elle est exceptionnelle, mais le patient a une chance de survie en cas de
chirurgie très précoce. Elle est évoquée en cas de vomissements violents
précédant la douleur ,qui est atroce. Dyspnée, épachement gazeux et/ou
liquide, médiastinal et pleural. Diagnostic au scanner.
- Causes digestives :
Elle sont évoquées en cas d’arrêt du transit (à rechercher!), d’irradiation
ou de début abdominal, d’ATCD (ulcère, alcoolisme, lithiase, artérite),
d’hémorragie extériorisée, de vomissements (pas rares toutefois dans
l’IDM...). L’origine oesophagienne est évoquée en cas de pyrosis, de
régurgitation de liquide acide ou amer, etc.
Quels autres examens aus urgences?
- Radio de thorax debout
Sauf si le diagnostic d’IDM ou d’angor instable est déjà porté (et jamais en
expiration avant d’avoir vu le cliché en inspiration). Etudiez
méthodiquement :
1- Ce pourquoi le cliché n’a pas été demandé :
a- Squelette thoraco-scapulaire : fracture, métastases;
b- Un emphysème sous-cutané (attention aux cheveux longs, nattes
et coiffures ‘rasta’ : fausses images).
2- La plèvre : culs-de-sac, niveau liquide, pleurésie, pneumothorax.
3- Le médiastin : élargi (l’impression du clinicien serait le meilleur
critère). Signe de double contour du bouton aortique, association à
un épanchement liquide à gauche évoquant la dissection (en cas
d’insuffisane aortique), pneumonédiastin; cardiomégalie de la
péricardite ou autre.
4- Les coupoles : surélévation dans l’embolie, l’épanchement souspulmonaire, certaines pneumopathies, la paralysie phrénique; le
pneumopéritoine.
5- Le parenchyme en dernier : normal, il n’élimine pas une affection
pulmonaire à 100% (pneumonie vue très tôt, EP).
- un syndrome coronarien aigu est cliniquement suspecté :

Biologie : le dosage de la troponine lc (TIc) à l’arrivée et 4 à 6
heures après l’arrivée classe les syndromes coronariens en angor
instable et IDM à risque élevé (TIc+) et suspicion d’angor instable
à faible risque ne nécessitant pas l’USIC (TIc-), voir p.278, mais
une évaluation cardiologique en hospitalisation ou programmée
ambulatoire. La TIc, spécifique, augmente en cas de lésion du
myocarde : micronécroses de l’angor instable, infarctus. La
myoglobine, plus précoce, non spécifique, n’est pas décisionnelle.
Marquer
Myoglobine
Troponines
CK
Ascension en Signification Spécificité
2-3h
IDM
non
4h
IDM,
oui
menace
6-8h
IDM
non
Normalisation en
24h
7-10 j pour la Tlc
10-14 j pour la TTc
Des marqueurs normaux n’éliminent pas un infarctus récent au début,
ni un angor instable à faible risque.
- Un algorithme a été proposé par Hamm et Brauvald : voir p. 16.
- Selon les cas : ASP, cliché centré sur les coupoles, lipase ,écographie
abdominale, investigation d’EP.
-
Après avoir vérifié et noté au moment du départ les éléments
suivants :

La douleur est non-évocatrice de syndrome coronaire, DA ou EP.

ECG normal (per et post-critique et après TNT)

FR＞20/minute

π＜80/minute

pas de marburues (regardez les genoux)

TAS＜160mmHg et ≥100mmHg et non abaissée de plus de
20mmHg par rapport aux chiffres habituels

TAD＜110mmHg.
‘Renvoyer’ le patient ? Oui, mais avec des précautions!
-
Après avoir vérifié et noté au moment du départ les éléments
suivants :

La douleur set non-évocatrice de syndrome coronaire, DA ou EP

ECG normal (per et post-critique et aaprè TNT)

FR＜20/minute

π＜80/minute

pas de marburures (regardez les genoux)

TAS＜160mmHg et ≥100mmHg et non abaissée de plus de
20mmHg par rapport aux chiffres habituels.

-
TAD＜110mmHg
Il s’agit de critères de sécurité empiriques non validés, dont la seule
présence ne suffit pas à garantir une sortie sans risque; tout dépend du
contexte. L’absence de l’un de ces critères, non expliquée par une cause
identifiée et bénigne, me paraît contre-indiquer le retour au domicile.
-
Soyez paranoïaques en cas de présence de facteurs de risque artériel ou
de maladie thrombo-embolique.
-
Jamais de renvoi sous seul prétexte d’anxiété (l’embolie, l’IDM, c’est
angoissant!), d’hystérie (ce n’est pas cardioprotecteur).
-
Certains pnreumothorax, certeines péricardites prouvées, coliques
hépatiques sans complication, n’obligent pas à hospitaliser.
-
Jamais de renvoi sou seul prétexte d’ECG et marqueurs normaux.
-
Jamais de renvoi sous seul prétexte de douleur pariétale provoquée,
alors que la description de la douleur évoque une souffrance viscérale.
-
Méfiez-vous des sujets coronariens connus, des insuffisants
cardiaques, des douleurs thoraciques avec malaise vagal.
-
Jamais de renvoi sans consigne écrite sur l’ordonnance (double à garder
ou le noter sur le dossier) de consulter en urgence (téléphoner au centre
15) en cas de problème. Organisez ou prescrivez par écrit une
consultation avec le médecin traitant (le lendemain le plus souvent; en
l’absence de diagnostic : le lendemain).
-
Donnez au patient une photocopie de ECG pendant/après douleur,
avant/après TNT, pour comparaison ultérieure en cas de récidive. D’où
l’intérêt de tracées bien faits, bien lus ... Gardez l’original.
-
L’interrogatoire et l’ECG répétés des patients sont parfois surprenants
par leur variations. N’hésitez pas à prendre l’avis d’un clinicien plus
expérimenté ou d’un cardiologue.
-
Au moindre doute et en l’absence d’avis spécialisé : hospitalisez
24h, refaites des ECG, des enzymes; au pire, le patient sortira après
avoir été revu par unspécialiste.
-
Douleur réveillant le patient : ce n’est pas anorganique, c’est
exeptionnellement pariétal.
-
FR≥24.
-
Fièvre ou fébricule inexpliquée autrement.
-
PA syst. ＜ 100mmHg ou abaissée de 20mmHg par rapport à
l’habituelle. PA diast.≥110mmHg ou PA syst.≥180mmHg ne cédant
pas au repos et aux bonnes paroles.
-
π＞80, sauf s’il est expliqué par la fiévre d’une pneumonie non
grave ou une autre cause identifiée.
-
Histoir évocatrice ou compatible avec une douleur coronarienne
quel que soit l’ECG, sauf l’angor simple d’effort connu et survenant
Pour le même effort qu’habituellement.
-
Signes d’IVG ou IVD
-
Anémie＜10g/dl (adaptez ce critère à la situation clinique parfois
complexe).
-
Trouble du rythme avec angor fonctionnel
-
Parfois certains sujets anxieux et isolés.
-
Douleur intense et non soulagée.
Qui hospitaliser à coup sûr? (list non exhaustive!)
Algorithme de Hamm et Braunwald (Adapté our ce qui concerne
l’orientation) p.16.
Les patient ayant un angor instable de classe Ⅲ(angor de repos dans les 48
dernière heures) à troponine normale ont un risque de mort cerdiaque à un
mois de moins de 2%. Avec une troponine élevée le risque est de 15-20%.
Le dosage de troponine peut être répété au-delà des délais indiqués dans le
schéma si la clinique est évocatrice de syndrome coronaire aigu ou en cas
d’anomalies de ST-T autres qu’un sus décalage de ST : par example à H812. La négativité de la troponine n’exclut pas une cause coronair, mais
seulement une situation à haut risque.
Douleur thoracique aiguë
USIC (haut risque) pour reperméabilisation en urgence.
Syndrome
coronarien
à faible
Faible risque : UHCD ou sortie après avis cardiologique,
suivi
programmé
et
ECG
Troponine
PasTic
deou
susdécalage
normale
Susinstable
Tic
décalage
élevée
ST
Troponine
4-6h
après
l’arrivée risque
Angor
Angor
instable
ou
ou
IDM
IDM
autre diag.
consignes.
Chercher
les
‘autres
disg.’
(EP,
Dissection).