Angor instable

Douleur thoracique
Points importants
- La plupart des patients hospitalisées pour suspicion d’ischémie
aiguë n’en ont pas. Ce n’est pas déshonorant, c’est comme ça.
- En l’absence d’ECG typique, l’évocation du diagnostic repose sur
l’interrogatoire verbal et... visuel(comment la douleur est-elle
représentée?).
- La recherche de facteurs de resque coronaire et de maladie thromo-
embolique et capital.
- Une douleur atroce évoque d’abord une dissection aortique, puis un
infarctus du myocarde.
- Les ‘enzymes’ et l’ECG normaux n’éliminent pas le diagnostic
d’angor instable ou d’IDM aux urgences. Le dosage de la
troponine Ic (TIc) à l’arrivée et 4 à 6 heures après l’arrivée permet
de classer les syndromes coronariens aigus（急性冠脉综合征）
en angor instable et IDM à risque élevé (TIc+) et (suspicion d’)agnor
instable à faible risque ne nécessitant pas l’hopitalistion en USIC
(TIc-), mais une évaluation cardiologique en hospitalisation ou
programmée ambulatoire.
NB : 2 à 8% des IDM sont méconnus au service d’urgences et
non-adimis mais c’est aux USA...

- L’inefficacité de la TNT n’élimine pas l’IDM!
- Pas d’intramusculaire, pas de ponction artérielle avant d’avoir un
interrogatoire et un ECG non évocateurs d’un IDM.
- Une douleur pariétale n’élimine pas un IDM ou un angor, surtout chez
un vieillard polyalgique.
- Palpez les pouls et recherchez un souffle diastolique d’IA. La dissection
aortique se complique parfois d’IDM et peut le mimer cliniquement. On
ne trouve une HTA que dans 70% des cas. Mais l’absence d’anomalie
des pouls n’exclut pas la dissection, c’est un signe tardif.
- Soulager le patient est une urgence :en cas de résistance à la
trinitrine :morphine (1 mg par 10kg IVD, soit pour 60kg : 6mg. La voie
IV lente est la moins dangereuse).
- Ne vous laissez pas emporter par une première impression (exaspérée)
que le patient ‘en rajoute’. Beaucoup paniquent parce que c’est
simplement très douloureux, angoissant et inhabituel.
Les douleurs thoraciques, causes principales
- 5 grandes urgences
Fréquence
 Angor instable- IDM (不稳定型心绞痛和心肌梗死)
 Embolie pulmonaire （肺栓塞）
 Dissection aortique （主动脉夹层）
 Pericardite avec tamponnade （心包炎伴心包填塞）
 Rupture d’oesophage （食道破裂）
+++
++
+
-
--

- 7 moyennes urgences
Fréquence
 Pleurésies, pneumonies
 Pneumothorax
 Péricardites
 Pancréatite aiguë
 Ulcère gastrique compliqué atypique
 Cholécystite
 Douleur radiculaire
+++
+
+
-
-
-
-
- Pas d’urgence vitale mais urgence à rassurer et soulager
Fréquence
 Douleurs pariétales, rachis inclus
 Douleurs dites psychosomatiques
 Spasme oesophagien
 Colique hépatique
 Colopathie
 Syndrome de Münchhausen
 Zona avant l’éruption
+++
+
-
-
-
--
--
Données fondamentales à recueillir (check-list)
- Histoire de la maladie parfaitement recueillie, façon détective : c’est
le plus imprtant. Description en détail de la douleur (chez un angineux :
la même que celle de l’angor ou de l’IDM passés?).
- Facteurs de risque vasculaire, de maladie thromboembolique.

- ATCD (antiécédent pathologique).
- Température, fréquence respiratoire : souvent négligées.
- π, PA, marbrures.
- Examien des mollets, de l’abdomen.
- Pouls radiaux, fémoraux et distaux.
- Auscultation prolongée : recherche d’un souflle diastolique au bord
gauche du sternum (IA : suspicion de dissection aortique); galop,
frottement (péricardite, dissection aortique, IDM), RA, IM, arythmie.
- Signe d’IVD (embolie, péricardite, IVG).
- Palpation et compression du thorax. Palpation-percussion des vertèbres.
Mobilisation du tronc en rotation.
- Percussion-auscultation et palpation (VV) : épanchement gazeux?
Liquide?
Comment faire l’ECG?
- Écrivez ‘douleur’ ou ‘pas de douleur’ sur le tracé ( pensez à ceux qui
prennent votre relais).
- Refaites-le toujours, 4-5minutes après trinitrine : valeur de la
Un ECG mal lisible doit impérativement être ferait. L’obligation de
moyens que la loi et le juge exigent impose que l’ECG soit de qualité.
Un diagnostic peut être retardé par un ECG mal fait.

normalisation comme de l’apparition de signes ischémiques (l’ischémie
peut normaliser un tracé de base ischémique). Mais seulement si la PA
est supérieure à 100mmHg.
Ce que vous apporte l’ECG
L’ECG initial est typique dans 15% des infarctus et normal dans 25%
des angors instable et infarctus sans onde Q!
- Quand faire des dérivations postérieures V7-9, et des dérivations
droites V3R-V4R?
 En cas de douleur évocatrice d’insuffisance coronaire sans
argument ECG sur le tracé de base.
 Si R＞S en V2.
 En cas de signes droits.
- Négatif, il n’élimine pas un IDM! Surtout dans les première heures
(les enzymes non plus). Il doit faie rechercher la péricardite, la
dissection aortique, l’embolie...
- Il peut affirmer l’orgine coronarienne. Le sus-décalage dans des
dérivations concordantes lors d’une douleur est une indication
urgente à la reperméabilisation. Attendre les ‘enzymes’ est criminel.
Le BBG pendant une douleur coronarienne est aussi une indication.