Un patient avec sternotomiex [Lecture seule]

UN PATIENT DIFFICILE SUR LE PLATEAU TECHNIQUE
LAZARUS Sandrine
Masseur kinésithérapeute
Le 19/09/2013
Petits rappels anatomiques
La Chirurgie
La sternotomie est apparue en 1957, elle est devenue la voie
d’abord privilégiée pour les interventions cardiaques.
Le patient est installé en DD un billot sous les
omoplates afin de dégager la fourchette
sternale.
Le praticien effectue l’incision cutanée (2 cm sous la
fourchette sternale jusqu’à l’appendice xiphoïde) puis il
pratique la section du sternum.
La fermeture sternale est effectuée grâce à des fils
d’acier séparés (min. 6) passés autour du sternum puis
noués afin de rapprocher les berges osseuses.
La suture ainsi effectuée doit pouvoir faire obstacle à
un effort de toux (force d’écartement évaluée à 150 kg).
La consolidation sternale
Elle est totale entre 6 semaines et 3 mois
.
Toutefois au bout de 3 semaines le cal
osseux est théoriquement constitué et
assure la stabilité du sternum (les 2
berges de l’os sont maintenues face à face
et il n’y a pas de déplacement de l’une
par rapport à l’autre).
La cicatrice cutanée
La cicatrisation est très variable d’un individu à
l’autre. Mais également si c’est une reprise ou
un patient diabétique.
Elle n’ est douloureuse que les premiers temps
(environs 15 jours) sauf si elle est de mauvaise
qualité :
-adhérente,
-épaisse,
-chéloïde.
Le massage de cicatrice pratiqué par les
masseur- kinésithérapeutes permet d’améliorer
l’aspect et les douleurs induites par cette
cicatrice.
Les douleurs
Elles peuvent être de différentes origines :
-La douleur de sternotomie (fracture);
-Les douleurs des articulations chondro-sternales
ou chondro-vertébrales;
-Les douleurs pariétales dues aux contractures
musculaires ou à la dissection des artères
mammaires;
-L’hypo ou l’hyperesthésie adjacente à la cicatrice
(étirement des nerfs inter costaux);
- Les douleurs nerveuses d’origine
cervicobrachiale.
Le service de réadaptation
cardiaque au C.H. de BLIGNY
10 places d’hôpital de jour.
34 lits d’hospitalisation traditionnelle.
En 2012 nous avons reçu :
- 553 patients en hospitalisation conventionnelle
dont 70% étaient des opérés récents ( J12),
- 190 en HDJ dont 10% étaient des opérés.
La moyenne d’âge était de 65,5 ans.
A leur arrivée…
Les patients sont fatigués, encore + ou douloureux pour les opérés.
Après leur test d’effort on leur présente …
Le planning
de leur groupe
(répartition en
fonction de
leurs résultats
au test
d’effort)
Et notre salle de rééducation
(ou de torture !!!)
La principale difficulté, avec les patients
récemment opérés, est le fait que les
groupes sont hétérogènes, par rapport
au temps de consolidation de chacun et
donc par rapport à la douleur.
Notre préoccupation majeure est le
respect de la non douleur (ce qui
n’empêche pas des sensations
désagréables). Elle est le reflet de l’état de
consolidation du sternum.
Les précautions en salle
Pendant la
musculation
AVANT 3 SEM POST-OP:
- PAS de pectoraux : du fait
de ses insertions sur les
bords du sternum lors de
sa contraction, il engendre
une force d’écartement
sur celui-ci ;
- PAS de dorsaux sur les
colonnes de musculation ;
- vélo à bras en fonction des
douleurs.
Appareil à pectoraux
EN CAS D’INSTABILITE
STERNALE
- PAS de vélo à bras,
- PAS d’exercice de
dissociation des membres
supérieures.
Appareil à dorsaux
Vélo à bras
Pour les patient extrêmement douloureux
et anxieux …
Voici notre appareil
privilégié (ce n’est pas le
plus moderne…).
En effet la charge peut
être très légère (1.5 kg) et
le patient a plusieurs
possibilités d’orientation
de l’épaule et de type de
mouvement.
Cage à poulies
Lors de la gymnastique
Les mouvements s’adressent à
l’ensemble du groupe et
chacun fait en fonction de son
ressenti :
« ça peut être gênant, il ne
faut pas que cela soit
douloureux ».
Nous allons le leurs répéter
dès que le geste proposé peut
engendrer des douleurs :
- élévations ou écartements
des membres supérieurs,
- exercices d’abdominaux en
dynamique.
Il faut observer
d’éventuelles grimaces
signant une souffrance,
notre rôle est alors de
proposer une adaptation
de l’intensité ou du
mouvement.
La respiration ample (à
grand volume) va être
sollicitée tout au long de
la gym. Elle sera réalisée
en fonction des
mouvements afin d’être
en adéquation avec la
physiologie respiratoire.
Durant la demi-heure de
vélo
Lorsque les patients
sont douloureux, cet
effort peut augmenter
le ressenti nociceptif.
En effet la crispation
des mains sur le
guidon engendre, par
diffusion , une
contraction de
l’ensemble des
muscles des membres
supérieurs et de la
ceinture scapulaire
dont les pectoraux!!!
Ce d’autant plus que
l’effort leur est
pénible.
En conclusion
Le patient avec sternotomie n’est pas un patient
« difficile», il demande simplement de notre part
plus d’attention, de surveillance et d’adaptation.
Ceci va s’alléger au fur et à mesure de son séjour
pour finir par…