Date

Date 25/05/03
Spécialité cardiologie
Temps moyen :
Intitulé de l’intervention Le pontage coronaire
Classe de contamination Classe 1
Définition, but, principe, indications.
- Définition :
La chirurgie de pontages coronaires a pour but de restaurer un débit sanguin normal dans les artères coronaires
en aval des lésions obstructives athéromateuses. Elle représente actuellement la seule technique chirurgicale de
revascularisation Le pontage aorto-coronarien (Favaloro 1967) correspond à l'interposition entre l'aorte
ascendante et l'artère coronaire d'un matériel autologue ou greffon, artériel ou veineux. Le pontage artériel
coronaire (Green 1968) correspond au détournement vers une artère coronaire de la partie distale d'un pédicule
artériel classiquement mammaire interne.
- But :
Le but du pontage aorto-coronaire est d'apporter de nouveau au muscle cardiaque un flux sanguin satisfaisant. Si
le flux sanguin redevient satisfaisant, cela signifie la disparition ou la diminution très notable de l'angine de
poitrine, la réduction des prescriptions médicales, l'amélioration des performances physiques. L’opération peut
également prolonger la durée de vie.
- Principe :
La réalisation d'un pontage a pour but d'apporter du sang et de l'oxygène au muscle du cœur en réalisant un
"pont " par une artère saine qui passera ainsi au-dessus de la sténose et assure un flux sanguin normal en aval de
la zone bouchée.
Le pontage est réalisé dans plusieurs conditions :
- Soit les lésions des artères du cœur sont trop nombreuses, et/ou inaccessibles à une revascularisation par
angioplastie.
- Soit il existe une obstruction de l'origine de l'artère coronaire gauche (tronc coronaire gauche), menaçant alors
un territoire cardiaque de surface importante.
-Indications :
Les indications de la chirurgie de pontages coronaires dépendent des données cliniques, angiographiques et
hémodynamiques compte tenu des autres possibilités thérapeutiques et de leurs résultats : traitement médical et
angioplastie coronaire.
Indications fonctionnelles
Elles sont les plus fréquentes. L'objectif de la chirurgie est de faire disparaître la symptomatologie de l'ischémie
myocardique lorsqu'elle est invalidante : l'angor, les signes d'insuffisance cardiaque, certains troubles du rythme.
Indications pronostiques
L'objectif de la chirurgie est d'améliorer le pronostic vital du patient : cela a été clairement démontré en cas de
lésion tri tronculaire ou de sténose du tronc coronaire gauche ; le bénéfice de la chirurgie est d'autant plus
important que la fonction ventriculaire gauche est altérée. L'objectif de la chirurgie est également d'améliorer le
pronostic myocardique en diminuant le risque d'infarctus dans l'angor instable et en améliorant la fonction des
territoires revascularisés en cas de dysfonction ventriculaire gauche réversible.
Types d’anesthésie : Anesthésie Générale

Matériel stérile :
Plateau cupule
Plateau d’ouverture
Plateau de fermeture
Plateau de CEC
Seringue de 20cc et 60cc
Canule de CEC
Raccord de canule de CEC
Tuyau de CEC
Bistouri électrique
Tuyau et canule d’aspiration
Matériel de sondage urinaire
Boite varice
Boite de microchirurgie
Ecarteur de DRISSEN et COUETIL
Boite de pontage coronaire
Aortique punch
Clamp coudé
Aiguille de cardioplégie bifurqué
Pinces à clip bleu et jaune
Matériel pour pose un cathéter jugulaire et un cathéter
radial
Scie sternale
Cathéter radial
Palette interne de défibrillation
Matériel non stérile
Défibrillateur
Boîtier de stimulation cardiaque
Lunette loupe
Sondes thermiques anale et pharyngée
Générateur de bistouri électrique
Billots de gélose
Risques liés à l’intervention :
Risque d’erreur
Risque de chute
Risque de compression poplité
Risque d’atteinte à l’intégrité de la
peau
Risque d’auto-infection
Risque d’élongation du plexus
brachial
Risque d’élongation du plexus
cervical
Risque de refroidissement avant
l’endormissement
Risque de brûlure
Risque à l’endormissement
Risque d’aérobiocontamination
Risque infectieux
Risque hémorragique
Risque d’embolie gazeuse
Risque d’infarctus
Risque de trouble hémodynamique
dû à la CEC
Risque de non sevrage de la cec
Risque neurologique
Risque de déséquilibre
hémodynamique
Voie d’abord :
Sternotomie médiane
Préparation du patient : Générale et locale
La veille le patient prend une douche avec un savon antiseptique. Le thorax et les membres inférieurs sont
dépilés.
Le matin de l’intervention (4 heures avant le début de l’intervention), il prend une douche avec un savon
antiseptique identique à celui employé la veille. Il revêt ainsi sa chemise de bloc opératoire.
Détersion stérile au bloc avec un produit antiseptique de la même gamme que celui utilisé pour la douche
Badigeon selon protocole et avec un produit antiseptique de la même gamme que celui utilisé précédemment.
Voie centrale et KT radial
Matelas chauffant
Sonde vésicale thermique

Installation définitive du patient :
Décubitus dorsal avec les bras le long du corps ou en croix. Un billot est monté sous les omoplates du patient
afin de bien exposer son thorax. Un billot de gélatine est aussi mis sous les creux poplités et sous les chevilles.
Les jambes sont légèrement écartées pour permettre le prélèvement de la veine saphène interne.
Installation de l’équipe, tables, câbles, autre matériel :
Technique opératoire
Temps opératoires
Instruments, particularité
Habillage de l’équipe
Drapage
Préparation de la CEC
Prélèvement de la veine saphène interne :
Incision de la face interne de la cheville jusque sous le
genou.
Prélèvement de la veine
Hémostase des collatérales
Une fois la saphène prélever mise en place d’une
canule dans la veine. Gonflage de la veine avec du
sérum hépariné pour vérifier son calibre et l’absence
de sténose.
Fermeture de la sous peau et de la peau.
Sternotomie médiane. L’incision part de la partie
Respect de l’asepsie et des règles vestimentaires au
bloc opératoire.
Présenter les champs à usage unique au chirurgien et à
son aide.
Brancher le bistouri et l’aspiration
Récupère les tuyaux de la CEC, vérifie le bon
fonctionnement du coronaire et du left-vent. Tape sur
le tuyau pour enlever toutes les bulles d’air rester dans
les tuyaux.
Faire un compte des textiles, des tranchants et des
coupants.
Présente Bistouri froid puis bistouri électrique et pince
à disséquer.
Présenter ciseaux de metzembaum
Présenter les pinces à clip bleues ou jaunes pour les
hémostases.
Présenter la canule ainsi qu’une seringue de 20 cc de
sérum
Donner le bistouri froid une pince à disséquer de
anesthésie
table
Console
CEC
Table
D’instrumentation
Table
D’instrumentatio
n
Table pont
respi
BE
asp
i

sous-xyphoïde du sternum jusqu’au manubrium.
Ouverture de la peau et de la sous peau puis ouverture
le long de la ligne blanche qui sépare les muscles
pectoraux.
Sternotomie à la scie
Hémostase soigneuse de la tranche sternale
Décollement de la plèvre du péricarde.
Mise ne place de l’écarteur de couetil
Dénudation de l’artère mammaire interne gauche.
Dénudation de l’artère mammaire interne droite.
Hémostase de collatérale
Mise en place d’un bulldog protégé sur la partie
distale alors que la partie proximale reste pédiculée.
Enlever l’écarteur de COUETIL le remplacer par
l’écarteur de DRISSEN.
Péricardotomie en Y inversé de la partie sous-
xyphoïde du sternum jusqu’au manubrium.
Exploration du cœur et des coronaires
Mise en suspension du péricarde
Le patient est alors anticoagulé par de l’héparine 300
UI/kg
Mise en place des canules aortique et veineuses
Branchement du coronaire et du left vent
Raccordement des tuyaux de la CEC.
Mise en route de la CEC
Arrêt de la ventilation
codman puis le bistouri électrique.
Donner la scie sternale
Donner le bistouri électrique ou/et la cire de Horsley.
Donner ciseaux de metzembaum et une pince de
Debakey
Présenter champ de bordure
Présenter l’écarteur de DRISSEN
Présenter fil non résorbable 1
Donner l’héparine après avoir demander confirmation
de la concentration à donner auprès de la cardio
perfusionniste.
Présenter fil non résorbable 2/0 tressé.
Présenter le tube de silicone diamètre 20 sur le tire
lassé. Donner une pince plate pour maintenir le fil et
le tube de silicone. Présenter le fil bobine 1
Présenter le bistouri froid et longue lame de 11
Présenter la canule aortique
Présenter le clamp de Statinsky
Présenter un fil non résorbable tressé 1.
Présenter tube de silicone et le tir lassé.
Présenter le bistouri froid lame de 11 ainsi qu’une
pince de debakey puis une pince de Santy
Présenter la canule veineuse.
présenter pince plate pour maintenir le serrage de la
bouse, la pince est appliqué sur le drain de silicone.
Présenter le fil bobine 1
Préparer les tuyaux de la CEC.
Taper sur les tuyaux pour enlever toutes les bulles en
les faisant passer dans le piège à bulle.
Tester le bon fonctionnement de l’aspiration coronaire
et du left-vent.
Présenter les tuyaux au chirurgien avec la très grosse
paire de ciseaux pour qu’il les coupe et les abouche
aux canules.

Clampage de l’Aorte.
Mise en place de la cardioplégie.
Mise en place d’une aiguille de cardioplégie entre la
valve aortique et le clamp.
Mise en place du left vent sur le y de l’aiguille de
cardioplégie
Mise en suspension de la DIAGONALE
Préparation de la Diagonale au bistouri plat chartpoint
puis ouverture de la diagonale au couteau Knife 15°
Ouverture le l’artère mammaire interne droite en
biseau avec les ciseaux de microchirurgie
Suture par 2 hémi surjet de mono filament non
résorbable 8/0 visiblack
Préparation pour la suture de l’artère mammaire
interne gauche sur l’artère inter ventriculaire antérieur.
L’anastomose se fait de la même façon que
précédemment.
Réparation de la coronaire droite par pontage de la
veine saphène entre l’aorte et la coronaire.
Remplir de sérum la saphène grâce à la canule
introduite à l’intérieur pour vérifier qu’il n’y ai pas de
fuite et pour qu’elle ne soit pas twistée.
Mise en suspension de la coronaire droite avec 2 fils
de 3/0 non résorbable.
Suture de la saphène sur la coronaire droite par 2 hémi
surjets de fil non résorbable visiblack 8/0
Tester le calibre et l’absence de sténose avec le testeur
coronaire. Vérifier que la ligature ne soit pas
sténosante.
Remplir la saphène de sérum pour vérifier
l’anastomose, le non twistage de la veine et le passage
du sérum dans la coronaire.
Demander de remplir le cœur
Ouverture de l’aorte avec la lame de 11 puis
utilisation de l’aortic punch pour faire un orifice
circulaire dans l’aorte. Cela permet d’ouvrir avec
netteté et précision l’aorte
Suture de la saphène à l’aorte avec un fil non
résorbable visiblack 6/0
Mettre du tissucol sur toutes les anastomoses pour les
Présenter le clamp coudé et protégé.
Présenter l’aiguille de cardioplégie ainsi qu’un mono
filament non résorbable 4/0 pour la maintenir en
place.
Présenter deux fils non résorbable 3/0 ainsi que 2
pinces de plates
Présenter pince à disséquer et le couteau knife plat
puis le couteau knife 15°
Présenter ciseau et pince de microchirurugie
Présenter le fil 8/0
Présenter pinces d’Halstead gainée pour maintenir le
fil du surjet
Présentation de la veine saphène, présenter la seringue
de sérum. Présenter les instruments de microchirurgie.
Présenter fil 3/0 non résorbable et les pinces plates
Présenter le fil non résorbable visiblack 8/0
Présenter pinces d’Halstead gainée pour maintenir le
fil du surjet
Présenter les testeurs de calibre
Présenter bistouri froid et long lame de 11, puis
l’aortic punch du diamètre définie par le chirurgien
Présenter le fil non résorbable visiblack 6/0
Présenter pinces d’Halstead gainée pour maintenir le
fil du surjet
De façon non systématique :
Préparer le tissucol
Récupérer le tissucol : donner le kit tissucol, préparer