Date

Date 25/05/03
Spécialité cardiologie
Temps moyen :
Intitulé de l’intervention Le pontage coronaire
Classe de contamination Classe 1
Définition, but, principe, indications.
- Définition :
La chirurgie de pontages coronaires a pour but de restaurer un débit sanguin normal dans les artères coronaires
en aval des lésions obstructives athéromateuses. Elle représente actuellement la seule technique chirurgicale de
revascularisation Le pontage aorto-coronarien (Favaloro 1967) correspond à l'interposition entre l'aorte
ascendante et l'artère coronaire d'un matériel autologue ou greffon, artériel ou veineux. Le pontage artériel
coronaire (Green 1968) correspond au détournement vers une artère coronaire de la partie distale d'un pédicule
artériel classiquement mammaire interne.
-
But :
Le but du pontage aorto-coronaire est d'apporter de nouveau au muscle cardiaque un flux sanguin satisfaisant. Si
le flux sanguin redevient satisfaisant, cela signifie la disparition ou la diminution très notable de l'angine de
poitrine, la réduction des prescriptions médicales, l'amélioration des performances physiques. L’opération peut
également prolonger la durée de vie.
-
Principe :
La réalisation d'un pontage a pour but d'apporter du sang et de l'oxygène au muscle du cœur en réalisant un
"pont " par une artère saine qui passera ainsi au-dessus de la sténose et assure un flux sanguin normal en aval de
la zone bouchée.
Le pontage est réalisé dans plusieurs conditions :
- Soit les lésions des artères du cœur sont trop nombreuses, et/ou inaccessibles à une revascularisation par
angioplastie.
- Soit il existe une obstruction de l'origine de l'artère coronaire gauche (tronc coronaire gauche), menaçant alors
un territoire cardiaque de surface importante.
-Indications :
Les indications de la chirurgie de pontages coronaires dépendent des données cliniques, angiographiques et
hémodynamiques compte tenu des autres possibilités thérapeutiques et de leurs résultats : traitement médical et
angioplastie coronaire.
Indications fonctionnelles
Elles sont les plus fréquentes. L'objectif de la chirurgie est de faire disparaître la symptomatologie de l'ischémie
myocardique lorsqu'elle est invalidante : l'angor, les signes d'insuffisance cardiaque, certains troubles du rythme.
Indications pronostiques
L'objectif de la chirurgie est d'améliorer le pronostic vital du patient : cela a été clairement démontré en cas de
lésion tri tronculaire ou de sténose du tronc coronaire gauche ; le bénéfice de la chirurgie est d'autant plus
important que la fonction ventriculaire gauche est altérée. L'objectif de la chirurgie est également d'améliorer le
pronostic myocardique en diminuant le risque d'infarctus dans l'angor instable et en améliorant la fonction des
territoires revascularisés en cas de dysfonction ventriculaire gauche réversible.
Types d’anesthésie : Anesthésie Générale
Matériel stérile :
Matériel non stérile
Plateau cupule
Défibrillateur
Plateau d’ouverture
Boîtier de stimulation cardiaque
Plateau de fermeture
Lunette loupe
Plateau de CEC
Sondes thermiques anale et pharyngée
Seringue de 20cc et 60cc
Générateur de bistouri électrique
Canule de CEC
Billots de gélose
Raccord de canule de CEC
Tuyau de CEC
Bistouri électrique
Tuyau et canule d’aspiration
Matériel de sondage urinaire
Boite varice
Boite de microchirurgie
Ecarteur de DRISSEN et COUETIL
Boite de pontage coronaire
Aortique punch
Clamp coudé
Aiguille de cardioplégie bifurqué
Pinces à clip bleu et jaune
Matériel pour pose un cathéter jugulaire et un cathéter
radial
Scie sternale
Cathéter radial
Palette interne de défibrillation
Risque de refroidissement avant
Risque neurologique
Risques liés à l’intervention :
Risque d’erreur
l’endormissement
Risque de déséquilibre
Risque de chute
Risque de brûlure
hémodynamique
Risque de compression poplité
Risque à l’endormissement
Risque d’atteinte à l’intégrité de la
Risque d’aérobiocontamination
peau
Risque infectieux
Risque d’auto-infection
Risque hémorragique
Risque d’élongation du plexus
Risque d’embolie gazeuse
brachial
Risque d’infarctus
Risque d’élongation du plexus
Risque de trouble hémodynamique
cervical
dû à la CEC
Risque de non sevrage de la cec
Voie d’abord :
Sternotomie médiane
Préparation du patient : Générale et locale
La veille le patient prend une douche avec un savon antiseptique. Le thorax et les membres inférieurs sont
dépilés.
Le matin de l’intervention (4 heures avant le début de l’intervention), il prend une douche avec un savon
antiseptique identique à celui employé la veille. Il revêt ainsi sa chemise de bloc opératoire.
Détersion stérile au bloc avec un produit antiseptique de la même gamme que celui utilisé pour la douche
Badigeon selon protocole et avec un produit antiseptique de la même gamme que celui utilisé précédemment.
Voie centrale et KT radial
Matelas chauffant
Sonde vésicale thermique
Installation définitive du patient :
Décubitus dorsal avec les bras le long du corps ou en croix. Un billot est monté sous les omoplates du patient
afin de bien exposer son thorax. Un billot de gélatine est aussi mis sous les creux poplités et sous les chevilles.
Les jambes sont légèrement écartées pour permettre le prélèvement de la veine saphène interne.
Installation de l’équipe, tables, câbles, autre matériel :
respi
anesthésie
Console
CEC
Table
D’instrumentatio
n
table
asp
i
BE
Table pont
Table
D’instrumentation
Technique opératoire
Temps opératoires
Habillage de l’équipe
Drapage
Préparation de la CEC
Instruments, particularité
Respect de l’asepsie et des règles vestimentaires au
bloc opératoire.
Présenter les champs à usage unique au chirurgien et à
son aide.
Brancher le bistouri et l’aspiration
Récupère les tuyaux de la CEC, vérifie le bon
fonctionnement du coronaire et du left-vent. Tape sur
le tuyau pour enlever toutes les bulles d’air rester dans
les tuyaux.
Prélèvement de la veine saphène interne :
Incision de la face interne de la cheville jusque sous le
genou.
Prélèvement de la veine
Hémostase des collatérales
Une fois la saphène prélever mise en place d’une
canule dans la veine. Gonflage de la veine avec du
sérum hépariné pour vérifier son calibre et l’absence
de sténose.
Fermeture de la sous peau et de la peau.
Faire un compte des textiles, des tranchants et des
coupants.
Sternotomie médiane. L’incision part de la partie
Donner le bistouri froid une pince à disséquer de
Présente Bistouri froid puis bistouri électrique et pince
à disséquer.
Présenter ciseaux de metzembaum
Présenter les pinces à clip bleues ou jaunes pour les
hémostases.
Présenter la canule ainsi qu’une seringue de 20 cc de
sérum
sous-xyphoïde du sternum jusqu’au manubrium.
codman puis le bistouri électrique.
Ouverture de la peau et de la sous peau puis ouverture
le long de la ligne blanche qui sépare les muscles
pectoraux.
Sternotomie à la scie
Hémostase soigneuse de la tranche sternale
Décollement de la plèvre du péricarde.
Donner la scie sternale
Donner le bistouri électrique ou/et la cire de Horsley.
Donner ciseaux de metzembaum et une pince de
Debakey
Présenter champ de bordure
Mise ne place de l’écarteur de couetil
Dénudation de l’artère mammaire interne gauche.
Dénudation de l’artère mammaire interne droite.
Hémostase de collatérale
Mise en place d’un bulldog protégé sur la partie
distale alors que la partie proximale reste pédiculée.
Enlever l’écarteur de COUETIL le remplacer par
l’écarteur de DRISSEN.
Péricardotomie en Y inversé de la partie sousxyphoïde du sternum jusqu’au manubrium.
Exploration du cœur et des coronaires
Mise en suspension du péricarde
Le patient est alors anticoagulé par de l’héparine 300
UI/kg
Présenter l’écarteur de DRISSEN
Présenter fil non résorbable 1
Donner l’héparine après avoir demander confirmation
de la concentration à donner auprès de la cardio
perfusionniste.
Présenter fil non résorbable 2/0 tressé.
Présenter le tube de silicone diamètre 20 sur le tire
lassé. Donner une pince plate pour maintenir le fil et
le tube de silicone. Présenter le fil bobine 1
Présenter le bistouri froid et longue lame de 11
Présenter la canule aortique
Mise en place des canules aortique et veineuses
Branchement du coronaire et du left vent
Présenter le clamp de Statinsky
Présenter un fil non résorbable tressé 1.
Présenter tube de silicone et le tir lassé.
Présenter le bistouri froid lame de 11 ainsi qu’une
pince de debakey puis une pince de Santy
Présenter la canule veineuse.
présenter pince plate pour maintenir le serrage de la
bouse, la pince est appliqué sur le drain de silicone.
Présenter le fil bobine 1
Préparer les tuyaux de la CEC.
Taper sur les tuyaux pour enlever toutes les bulles en
les faisant passer dans le piège à bulle.
Tester le bon fonctionnement de l’aspiration coronaire
et du left-vent.
Présenter les tuyaux au chirurgien avec la très grosse
paire de ciseaux pour qu’il les coupe et les abouche
aux canules.
Raccordement des tuyaux de la CEC.
Mise en route de la CEC
Arrêt de la ventilation
Présenter le clamp coudé et protégé.
Clampage de l’Aorte.
Mise en place de la cardioplégie.
Mise en place d’une aiguille de cardioplégie entre la
valve aortique et le clamp.
Mise en place du left vent sur le y de l’aiguille de
cardioplégie
Présenter l’aiguille de cardioplégie ainsi qu’un mono
filament non résorbable 4/0 pour la maintenir en
place.
Présenter deux fils non résorbable 3/0 ainsi que 2
pinces de plates
Mise en suspension de la DIAGONALE
Préparation de la Diagonale au bistouri plat chartpoint
puis ouverture de la diagonale au couteau Knife 15°
Ouverture le l’artère mammaire interne droite en
biseau avec les ciseaux de microchirurgie
Suture par 2 hémi surjet de mono filament non
résorbable 8/0 visiblack
Présenter pince à disséquer et le couteau knife plat
puis le couteau knife 15°
Présenter ciseau et pince de microchirurugie
Présenter le fil 8/0
Présenter pinces d’Halstead gainée pour maintenir le
fil du surjet
Préparation pour la suture de l’artère mammaire
interne gauche sur l’artère inter ventriculaire antérieur.
L’anastomose se fait de la même façon que
précédemment.
Réparation de la coronaire droite par pontage de la
veine saphène entre l’aorte et la coronaire.
Remplir de sérum la saphène grâce à la canule
introduite à l’intérieur pour vérifier qu’il n’y ai pas de
fuite et pour qu’elle ne soit pas twistée.
Mise en suspension de la coronaire droite avec 2 fils
de 3/0 non résorbable.
Présentation de la veine saphène, présenter la seringue
de sérum. Présenter les instruments de microchirurgie.
Suture de la saphène sur la coronaire droite par 2 hémi
surjets de fil non résorbable visiblack 8/0
Tester le calibre et l’absence de sténose avec le testeur
coronaire. Vérifier que la ligature ne soit pas
sténosante.
Remplir la saphène de sérum pour vérifier
l’anastomose, le non twistage de la veine et le passage
du sérum dans la coronaire.
Présenter le fil non résorbable visiblack 8/0
Présenter pinces d’Halstead gainée pour maintenir le
fil du surjet
Présenter les testeurs de calibre
Présenter fil 3/0 non résorbable et les pinces plates
Demander de remplir le cœur
Ouverture de l’aorte avec la lame de 11 puis
utilisation de l’aortic punch pour faire un orifice
circulaire dans l’aorte. Cela permet d’ouvrir avec
netteté et précision l’aorte
Suture de la saphène à l’aorte avec un fil non
résorbable visiblack 6/0
Mettre du tissucol sur toutes les anastomoses pour les
Présenter bistouri froid et long lame de 11, puis
l’aortic punch du diamètre définie par le chirurgien
Présenter le fil non résorbable visiblack 6/0
Présenter pinces d’Halstead gainée pour maintenir le
fil du surjet
De façon non systématique :
Préparer le tissucol
Récupérer le tissucol : donner le kit tissucol, préparer
renforcer et éviter les fuites.
les seringue en piquant une compresse pour isoler la
seringue du flacon non stérile. Laisser l’aiguille et la
compresse dans le falcon.
.
Présenter une aiguille fine pour purger l’air
Possible purge du greffon avant de remettre le système
en charge.
Réchauffement du sang afin de réchauffer
l’organisme du patient. Environ 37°C. Il y a ré
accélération du débit et augmentation de
l’oxygénation.
Reperfusion chaude
Donner sérum chaud pour mettre dans la cavité
péricardique et réchauffer plus rapidement le cœur.
Purges de l’air qu’il pourrait y avoir dans les cavités.
Le patient est positionné tête basse, on pique une
aiguille dans le ventricule gauche ce qui permet à l’air
de s’évacuer et de ne pas aller dans la circulation
générale.
Une fois l’air évacué, remplissage du patient
Inversion du système de la CEC.
Déclampage de l’aorte
Reprise de la ventilation pulmonaire.
Diminution progressive du débit de la CEC en accord
avec l’anesthésie.
Le cœur reprend sa fonction normale Arrêt de la CEC.
Ablation des canules aortiques et veineuses.
Fermeture par les fils des bourses.
Injection de la PROTAMINE®
Mise en place des drains de redons ( 2 péricardiques, 1
médiastinale et 1 sous la plèvre) et des électrodes
myocardiques temporaires de stimulation.
Brancher les redons sur le pleurevac
Récupère les tuyaux, désadapte les canules mais garde
les tuyau sur le champ opératoire dans le rythme
cardiaque n’est pas redevenue complètement sinusale
Présente les électrodes sur un porte aiguille et le fil
non résorbable tressé 1 pour les fixer.
Présenter les redons de ch 18. Présente le fil non
résorbable tressé 1 pour fixer les redons
Présente le bistouri électrique.
Préparer le pleurevac.
Compte des textiles, des tranchant et des coupants
Vérification des hémostases
Fermeture du péricarde
Fermeture du sternum
Fermeture de la sous peau et de la peau.
Présente le fil résorbable 1 pour fermer le péricarde
Prépare les fils d’acier
Présente les fils d’acier et la pince coupante.
Présenter l’ancillaire à agrafe sternale ainsi que les
agrafes et la pince coupante.
Présente le fil résorbable 1 puis le fil résorbable 2/0
puis les agrafes à peau.
Nettoie la peau du patient du trop plein de bétadine.
Vérifie que les redons sont bien déclampés et fait le
pansement.
Traçabilité spécifique
Heure de clampage de l’aorte et de déclampage
Heure de début et de fin de CEC
La dose d’héparine injectée
Le nombre de pontage et leurs localisations
Le tissucol
Les agrafes sternales en titane.
Réinstallation du patient et transmissions :
Le billot sous les omoplates est enlevé. Les bras sont remis le long du corps, la sonde rectale est enlevée.
Le patient est recouvert et est transporté en réanimation.
Ablation de la plaque de bistouri électrique, vérification de l’état cutanée
Visite post opératoire (complications post-op. spécifiques)
Risque d’insuffisance cardiaque
Risque d’insuffisance coronaire
Risque de lâchage de suture
Risque de sténose coronaire
Risque hémorragique
Risque infectieux
Risque neurologique ( sevrage de la ventilation)
Conduite à tenir pour le traitement du matériel en post opératoire :
Ouvrir tous les instruments
Le faire tremper dans un pré désinfectant (SALVANIOS®)
Remplir la fiche de suivie de stérilisation
Faire descendre le bac une fois remplie par le monte charge sale à la stérilisation
Tri des déchets sélectifs entre le souillé, le contaminé et les déchets papiers ou propres.
Rinçage
Lavage et désinfection en machine
Reconditionnement
Pour les locaux : bio nettoyage entre les intervention en laissant le temps de repos de la salle.