13_Hormonotherapie
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13 – UE3 – Dr Piprot – 20/11/12 HORMONOTHERAPIE Typ : Astrid et Martin / Cor : Astrid ET TRAITEMENTS CIBLES ANTICANCEREUX Les traitements des cancers font appel à plusieurs principes : chimiothérapie hormonothérapie thérapies ciblées immunothérapie (créneau particulier employé dans les tumeurs des organes lymphoïdes) ces modalités peuvent être combinées : o entre elles o et/ou avec la chirurgie o et/ou avec la radiothérapie o selon la tumeur, selon la localisation… I. Hormonothérapie L’hormonothérapie est un traitement antihormonal. Les cancers du sein et de la prostate sont des cancers hormono-dépendants c’est-à-dire que dans la croissance des cancers, les hormones (œstrogène et androgène hormone stéroïdienne) vont intervenir. Ces hormones ne constituent pas le seul moyen de prolifération mais est l’un des plus important. La cellule cancéreuse a à sa surface des récepteurs spécifiques à l’hormone. On va donc bloquer le récepteur pour empêcher l’hormone la cellule ne va donc pas recevoir de signal de prolifération, elle va s’arrêter apoptose. Les récepteurs hormonaux sont retrouvés dans les cancers spécifiques différenciés. I.A. Cancer du sein Sites d’action des traitements pour le cancer du sein (→) Œstrogène est fabriqué à partir : ovaire (sauf chez la ménopausée) tissu mammaire Les femmes âgées ont plus souvent des cancers du sein hormono-sensibles. On s’assure de la présence des récepteurs hormonaux (œstrogène-progestérone) en faisant une biopsie. Plus on a de récepteurs exprimés dans la tumeur et plus on aura de chance d’être actif avec l’hormonothérapie meilleure survie mais traitement quotidien. On va empêcher les hormones d’agir par différents moyens : Castration chirurgicale = ovariectomie bilatérale Castration par irradiation des ovaires Premier traitement fin XIXe siècle À partir des années 70 Médicament de référence = Tamoxifène (NOLVADEX) Utilisable en traitement adjuvant : on l’ajoute après la chirurgie Utilisable en traitement métastatique : si une patiente a un cancer avec des localisations secondaires biopsie si récepteur traitement Es chez la femme non ménopausée : troubles des règles, chaleur, risque faible mais reconnu du cancer de l’utérus (adénocarcinome de l’endomètre) Nécessite une surveillance gynécologique pendant la durée du traitement (5ans) + échographie pelvienne (si adénocarcinome de l’endomètre hystérectomie car cancer à développement lent donc intervention précoce) –1– /5 Castration réversible chimique par analogues de la LH-RH ENANTONE, ZOLADEX, DECAPEPTYL Médicament en injection sous-cutanée Utilisé chez la femme non ménopausée ES : ménopause précoce Inhibition des œstrogènes d’origine surrénalienne par une anti-aromatase FEMARA, ARIMIDEX, AROMASINE À n’employer qu’après la ménopause En traitement adjuvant avec des EI : douleur articulaire et chaleur Si ostéopénie quand on met le traitement en route aggravation et passage à ostéoporose surveillance par densitométrie osseuse et en fonction des résultats supplémentation en VitD 13 – UE3 – Dr Piprot – 20/11/12 Typ : Astrid et Martin / Cor : Astrid Cancer du sein Un cancer hormono-sensible a toujours un meilleur pronostic qu’un cancer non hormono-sensible. I.A.1. Cas cliniques MME S, 44 ans, dépistage mammographie, retrouve un cancer de 0,4mm. Bilan d’extension négatif. → Traitement : chirurgie + 5 ans d’hormonothérapie. MME D, 71 ans consulte pour dyspnée d’apparition progressive depuis 1 an. RP : épanchement pleural D Examen clinique : tumeur de 6 cm négligée du sein G, biopsie montre récepteurs hormonaux positifs → Traitement : anti-aromatase jusqu’à progression. Quand l’effet s’estompe → chimio. Recommandation pour le traitement adjuvant : Chez la femme non ménopausée : tumeur RH+ Tamoxifène pendant 5 ans. Si elle devient ménopausée pendant le traitement, on remplace par anti-aromatase le temps restant. Chez la femme ménopausée : tumeur RH+ anti-aromatase pendant 5 ans avec surveillance par densitométrie I.B. Cancer de la prostate Même principe. Dans 100% des cas, on retrouve des récepteurs à l’androgène utilisation de l’hormono-sensibilité de la tumeur (l’androgène est toujours active autant sur la prostate saine que cancéreuse). Techniques utilisées : Castration chirurgicale Castration chimique (= pulpectomie bilat.) On retire le tissu actif producteur d’androgène Injection d’analogue de la LH-RH d’action retardée ELIGARD, ZOLADEX, DECAPEPTYL, ENANTONE EI : bouffée de chaleur, impuissance, asthénie, effet flare-up (signes du patient exacerbés au début du traitement → recrudescence des douleurs osseuses) –2– /5 Anti-androgène Bloque les récepteurs ANDROCUR, CASODEX, EULEXINE, ANANDRON EI : œdèmes des MI, impuissance, hypogonadisme, syndrome métabolique surtout si association avec analogue LH-RH, ostéoporose, thrombose 13 – UE3 – Dr Piprot – 20/11/12 Typ : Astrid et Martin / Cor : Astrid L’hormonothérapie peut être utilisée à différents moment : le cancer de la prostate a une évolution extrêmement longue. patient à risque : PSA élevé, extension locale importante radiothérapie + hormonothérapie envahissement ganglionnaire dès le départ hormonothérapie PSA élevée hormonothérapie Métastase osseuse et viscérale hormonothérapie Patient avec métastase et extension rapide chimiothérapie Hormonothérapie + radiothérapie pronostic rallongé et confirmé. II. Thérapies ciblées Les thérapies ciblées sont d’utilisation beaucoup plus récente. On comprend mieux comment la cellule peut se cancériser et résister aux traitements. On a une approche moléculaire de la cellule cancéreuse et des différentes voies de signalisation. On va identifier des cibles et à ces cibles on va leur donner une thérapie spécifique. On a deux classes : Ac monoclonaux (terminaison en -mab) Inhibiteurs de tyrosine kinase (-nib) II.A. Anticorps monoclonaux - Trastuzumab (HERCEPTIN®) : cancer du sein Rituximab (MABTHERA®) : lymphomes Cetuximab (ERBITUX®) : cancer colon et ORL - –3– /5 Bevacizumab (AVASTIN®) : cancer sein, poumon, rein, ovaire, colon Panitumumab (VECTIBIX®) : cancer colon 13 – UE3 – Dr Piprot – 20/11/12 Typ : Astrid et Martin / Cor : Astrid II.A.1. Trastuzumab (HERCEPTIN®) Utilisé dans le cancer du sein avec excellent résultat. Recherche d’une surexpression de HER2 (de la famille des récepteurs HER) sur une biopsie du sein Surexpression n’existe que chez 20-25% des cancers du sein Rôle et fonctionnement du HER (→) : domaine intra et extra TK envoie un signal de prolifération au noyau HER confère à la cellule cancéreuse des caractères importants pour sa survie (←) Effet de HER : stimulation de la prolifération, résistance à la chimio et radio, pro-angiogénique, pouvoir invasion et méta +++ Cancer de mauvais pronostic. Pronostic altéré chez les patients avec HER2+. Traitement spécifique (→) : HERCEPTIN®. Fixation spécifiquement sur le récepteur HER, recrutement des cellules tueuses. Effet cytotoxique. Il est presque totalement humain, → très peu de réactions d’hypersensibilités ou d’intolérance. Utilisation : - S’emploie uniquement chez HER2+ - Peut être utilisé en phase métastatique (association à la chimiothérapie) - En traitement adjuvant : 1 an (perfusion toutes les 3 semaines pendant 1 an) - Surveillance cardiaque (écho tous les 3 mois) baisse de la fraction d’éjection ventriculaire T-DM1 (→) Molécule pas encore commercialisée. Couplage Herceptin/entencine (chimiothérapie) permet d’entrer dans la cellule et la libération du cytotoxique peu d’ES ne s’adresse qu’aux cancers HER2+ II.A.2. Cetuximab (ERBITUX®) agit sur le récepteur de l’EGF n’agit que sur les tumeurs n’ayant pas de mutation du gène k-ras (protéine majeure dans la transmission du signal) s’emploie en association à la chimiothérapie (colon) ou à la radiothérapie (ORL) ES : réaction allergique, toxicité cutanée qui peut s’étendre au thorax et MS –4– /5 13 – UE3 – Dr Piprot – 20/11/12 Typ : Astrid et Martin / Cor : Astrid II.A.3. Bevacizumab (AVASTIN®) anti-angiogénique de référence ne nécessite pas de recherche de cible préalable en association à la chimiothérapie ou en monothérapie. perfusion IV toutes les 2 à 3 semaines ES : HTA, épistaxis, toxicité rénale, perforations digestives (péritonite, carcinome péritonéal), risque thrombo-embolique veineux et artériel Un patient sous AVASTIN® ne doit pas avoir, sauf en cas d’urgence, d’intervention chirurgicale avant 1 mois après l’arrêt Le VEGF est la voie sur laquelle agit AVASTIN®. L’AVASTIN Permet de normaliser la vascularisation tumorale. 2 étapes aux cours du développement tumoral : Phase dormante avasculaire Équilibre entre apoptose et prolifération Tumeur de moins de 0,2 mm Pas de formation de vaisseaux Phase vasculaire Tumeur atteint une certaine taille Switch angiogénique plus d’équilibre entre activité pro et anti-angiogénique Déclenchement de l’angiogenèse Vascularisation tumorale nouvelle (production de VEGF) croissance tumorale plus forte II.B. Inhibiteurs de tyrosine kinase Petites molécules administrées par voie orale, délivrées en officine de ville. problème du coût dans les traitements au long cours (de l’ordre de 3000 euros) effets secondaires : HTA, toxicité cutanée, diarrhée, asthénie Molécules : Sunitinib (SUTENT®) : cancer rein, GIST, tumeur NE Sorafénib (NEXAVAR®) : cancer rein, foie Géfitinib (IRESSA®) : cancer poumon - Erlotinib (TARCEVA®) : cancer poumon, pancréas Imatinib (GLIVEC®) : LMC, GIST Axitinib (INLYTA®) : cancer rein Effets secondaires possibles : modification des cheveux (peu de perte, boucle, cheveux de différentes couleurs) hémorragie sous-linguale et unguéale syndrome main-pied sècheresse cutanée et fabrication de la corne aphtes (muqueuse abimée mais pas de surinfection) Toxicité angiogénique : hypertension, infarctus, thrombose, embolie, microangiopathie, toxicité SNC + hémato + cutanée, œdème, nécrose, saignement –5– /5
