Analyse statistique
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Évaluer la satisfaction des patients hospitalisés : à propos de l’Echelle de Qualité des Soins EQS L. Moret - Y Foucher - P. Lombrail - JM. Nguyen Remerciements à B. Dessomme Pôle d’Information Médicale, d’Évaluation et de Santé Publique - CHU Nantes Evaluer la satisfaction des patients hospitalisés vis-à-vis des soins qui leur ont été prodigués est l’une des priorités des établissements de santé. L’élément déclenchant en est l’ordonnance du 24 avril 1996 (1), renforcée récemment par le concept de démocratie sanitaire, et la loi du 4 mars 2002 (2), qui placent l’usager au cœur de l’action. Pour répondre aux exigences sociales nouvelles telles que l’ANAES les véhicule notamment (3), l’évaluation des besoins et des attentes des patients est l’un des éléments récurrents de la mesure de la qualité des soins et l’une des composantes majeures de l’appréciation de la performance des établissements. Cependant, malgré l’abondance des travaux anglo-saxons consacrés à l’analyse de la mesure globale de la satisfaction, et l’existence de quelques outils disponibles en langue française à l’attention des patients hospitalisés (4-15), l’analyse de la littérature ne retrouve qu’un seul questionnaire validé en français ayant des propriétés métrologiques et psychométriques satisfaisantes, l’échelle EQS (7). Plusieurs modèles théoriques de représentation de la satisfaction ont été conceptualisés (16-17). Ware, dans une revue de la littérature réalisée en 1978 (18), a classé en 8 dimensions les différents domaines explorés par la satisfaction. Hall (19), dans une méta-analyse effectuée en 1988, montre que les domaines étudiés concernent en priorité l’information et l’humanité, la compétence, l’hôtellerie et la satisfaction globale. De nombreuses études ont mis en évidence l’importance que revêt la mesure de la satisfaction sur la qualité des soins. Si certains articles soulignent l’incompétence des patients pour juger de la qualité des soins prodigués, rappelant ainsi que la satisfaction n’est pas nécessairement liée à la qualité effective des soins reçus (20,21,22), d’autres publications ont, en revanche, montré l’existence d’un lien entre les résultats cliniques obtenus et niveau de satisfaction des patients (23). Plusieurs variables influençant le niveau de satisfaction sont systématiquement retrouvées dans la littérature. Ainsi, le niveau de santé perçue est lié à la satisfaction des patients, les sujets estimant avoir un mauvais état de santé avant les soins sont moins satisfaits, tout comme ceux qui estiment que leur état ne s’est pas amélioré au décours de l’hospitalisation (7, 23). Une étude française a mis en évidence l’incidence sur le niveau de satisfaction à l’issue de l’hospitalisation de plusieurs indicateurs de gravité cliniques comme l’existence de comorbidités, un mauvais pronostic ou une maladie chronique (7). Plusieurs travaux suggèrent enfin la meilleure observance des patients satisfaits et les résultats plus bénéfiques des traitements (21,23). De plus, certaines caractéristiques démographiques et médicales influent sur le niveau de satisfaction du patient, montrant la nécessité d’un ajustement des résultats ; il en va ainsi de l’âge, du mode d’admission, du nombre d’hospitalisations antérieures, et de la durée du séjour, mais également du sexe, du niveau social et d’éducation, du lieu d’habitation, et de l’origine ethnique (24,25). La mesure de la satisfaction des patients est un indicateur d’évaluation indirecte du processus et de l’efficacité clinique de la prise en charge. Cette composante de la mesure des performances hospitalières revêt donc une importance primordiale pour le clinicien, ainsi que pour les décideurs. La nécessité d’utiliser des outils standardisés ayant fait la preuve de leur validité et de leur fiabilité est indispensable dans un objectif de comparaison entre services ou établissements, car lorsque ces conditions ne sont pas remplies, le risque d’attribuer aux patients des opinions erronées est grand. Dans le cadre d’un programme de recherche visant à développer une nouvelle approche de mesure de la satisfaction, simple et standardisée, afin qu’elle puisse être utilisée en routine comme un baromètre de la satisfaction du patient hospitalisé, nous avons utilisé le questionnaire de satisfaction EQS (Echelle de Qualité des Soins), comme gold-standard. Cette échelle comporte l’exploration d’une dimension d’information médicale (13 items), et d’une dimension de relations avec les soignants (13 items). Elle a été testée dans des services de médecine et de chirurgie. Notre objectif étant la construction d’un outil générique proposant un champ de validation le plus large possible, nous avons élargi l’échantillon au service d’obstétrique. L’analyse des premiers résultats a mis en évidence la faible taille de l’échantillon de validation, qui n’est pas précisé dans la publication (7). Ce travail remet en cause l’intérêt de l’échelle EQS comme standard de référence. Pour pallier à ce problème méthodologique, nous proposons une échelle EQS modifiée, susceptible de mieux répondre à notre objectif de construction d’un outil générique. POPULATION ET METHODE Patients et méthode A l’image de l’étude de référence (6,7), nous avons réalisé une étude prospective au cours du mois d’avril 2002 au CHU de Nantes dans 9 services cliniques : 4 services de médecine (médecine d’urgence, médecine interne, rhumatologie, cardiologie), 4 services de chirurgie (urologie, chirurgie viscérale, orthopédie et traumatologie). Pour notre étude, le service d’obstétrique a été ajouté. Pour chacun des services enquêtés, 60 réponses exhaustives ont été colligées. Tous les patients consentants, majeurs, capables de comprendre et de lire le français, ont été inclus au fur et à mesure de leur sortie, quels que soient leur mode d’entrée, leurs pathologies et leur durée d’hospitalisation, par 3 enquêtrices formées. Figure 1 : Caractéristiques de l’échantillon 724 patients sortants 38 ne respectant pas les critères d’inclusion (langue, état clinique) 86.2% 62 n’ont pu être interrogés (sortie précipitée, patient introuvable) 624 patients éligibles 23 refus 49 abandons 88.5% 552 questionnaires remplis 54 questionnaires ayant au moins une valeur manquante 498 réponses exhaustives Parmi les 624 patients éligibles, 88.5% ont participé à l’enquête. Seuls 23 patients ont refusé de participer (3.6%). Les 72 non-répondants ne diffèrent pas des répondants selon le sexe, mais sont significativement plus âgés (72.2 ans 18.9 versus 56.6 ans 20.6– p<0.01), provenant plus souvent des services de médecine d’urgence (29,1%) et de médecine interne (22,7%) (p<0.001). Les analyses statistiques ont été réalisées sur l’échantillon des questionnaires complètement exhaustifs soit 498. Echelle EQS (Salomon, Gasquet, Mesbah, Ravaud – Int J for Quality in Health care, 1999)L’échelle EQS est une échelle construite à dire d’experts, s’appuyant sur une liste d’items de questionnaires de satisfaction français et anglo-saxons, et sur 20 interviews non-structurées de patients hospitalisés. Cinquante neuf items retenus ont été testés auprès de professionnels et de 50 patients. Une Analyse en Composantes Principales (ACP) exploratoire a extrait 2 facteurs, ‘Information médicale’ et ‘Relations avec les soignants’ comprenant d’abord respectivement 21 items et 19 items. Une Analyse de fiabilité pas à pas par une maximisation du coefficient de Cronbach avec un minimum d’items, réalisée dans un second temps, a permis de retenir 13 items dans chaque dimension. L’outil composé de 26 items a ensuite été testé sur un échantillon de 428 patients. La part de variance expliquée par les 2 composantes était de 42.3% (respectivement 31.7% et 10.6%) et les coefficients de Cronbach calculés de 0.90 pour le score global, 0.88 pour la dimension ‘Information médicale’ et 0.87 pour la dimension ‘Relations avec les soignants’. Pour chacun des 26 items, 4 modalités de réponse codées de 0 à 3 : ‘Pas du tout’ , ‘Pas vraiment’, ‘Presque’, ‘Tout à fait’, ainsi que la modalité ‘Non concerné’ sont proposées. Analyse statistique Les résultats de l’analyse descriptive sont exprimés en moyenne écart-type (SD), en fréquence et en étendues. La validité interne de l’échelle EQS a été confirmée par une analyse en composantes principales, en utilisant la matrice de corrélation et une rotation varimax ainsi que par le calcul des coefficients de Cronbach (26). Une analyse en composantes principales exploratoire a été réalisée, en gardant l’ensemble des valeurs propres supérieures à 1. Les scores ont été calculés par la somme des réponses données à chaque item divisée par le nombre d’items remplis par chaque patient, puis ramenés sur une échelle de 0 à 100.Pour l’étude de la validité concourante (27), les tests statistiques utilisés à des fins comparatives univariées sont le test de Fisher et le test du Chi². Une régression linéaire multivariée a été réalisée pour mettre en évidence les facteurs explicatifs du score global de satisfaction. Pour tous les tests, le seuil de signification retenu est de 5%. RESULTATS 1 - Caractéristiques socio-médicales des répondants Les 498 patients ayant répondu de façon exhaustive à l’ensemble du questionnaire ont un âge moyen de 57,2 ans ± 21,1. Les femmes représentent 52.2% des répondants. Ces patients ont une durée moyenne de séjour de 7.8 jours ± 8,8, variant de 5 jours en moyenne en obstétrique à 13,2 jours en médecine interne. Près de la moitié d’entre eux ont été admis en urgence (46.5%), et 44% ont subi une intervention chirurgicale au cours de leur séjour hospitalier. Enfin, la moitié d’entre eux est porteur d’une maladie dont la durée est supérieure à 6 mois. 2 - Distribution des réponses des 26 items (Tableau 1) On remarque pour chaque item, une distribution décalée avec une fréquence des réponses ‘tout à fait’ satisfait très importante. Cependant, plusieurs items ont un taux de réponse ‘pas du tout’ satisfait important. Tableau 1 : Distribution des modalités de réponse Di st r i but i on des r éponses en % J'ai obtenu des informations très claires sur mes symptômes J'ai obtenu des informations très claires sur la raison pour laquelle je passais des examens J'ai obtenu des informations très claires sur les résultats de mes examens J'ai obtenu des informations très claires sur l'objectif des traitements J'ai obtenu des informations très claires sur les effets indésirables des traitements Les médecins ont répondu à toutes mes questions J'ai pu identifier le médecin responsable de moi J'ai vu une infirmière aussi souvent que je le souhaitais On a respecté mon intimité Pour mes gestes quotidiens, on a fait le maximum pour m'aider Je n'ai pas été très perturbé(e) par les propos tenus par les médecins pendant la visite Il n'est pas arrivé aux soignants de parler entre eux, comme si je n'étais pas là On a fait le maximum pour soulager ma douleur Les infirmières étaient très disponibles pour moi Il y avait une excellente coordination dans le servcice L'ambiance dans le service était très bonne J'ai obtenu des explications très claires sur les symptômes qui doivent m'alerter à l'avenir J'ai obtenu des explications très claires sur les activités que je pourrai reprendre après ma sortie J'ai reçu des explications très claires sur mon suivi médical après ma sortie On a tenu compte de mon avis pour organiser ma sortie Pas du tout Pas vraiment Presque T out à f ait 4,4 4,5 10,5 6,1 23,4 1,3 12,4 1,3 0,5 1,0 6,6 11,6 0,8 0,5 2,8 0,7 19,7 23,3 14,8 10,6 8,9 7,2 11,9 7,7 17,4 4,4 10,9 1,5 1,1 2,6 3,8 12,2 2,6 2,4 6,8 2,6 12,9 15,9 8,4 9,2 17,7 11,3 19,0 15,9 15,3 15,6 11,9 8,8 8,4 9,3 9,8 11,8 7,1 13,9 15,6 10,4 14,4 10,8 12,8 8,8 69,0 77,0 58,6 70,3 43,9 78,6 64,7 88,4 89,9 87,1 79,8 64,4 89,6 83,2 74,8 86,2 53,0 50,0 63,9 71,3 3 - Validité interne de l’échelle EQSa- Analyse en Composantes Principales confirmatoireL’ACP confirmatoire a extrait 2 facteurs expliquant respectivement 26.7% et 12.8% de part de variance expliquée, soit 39.5% pour l’échelle globale. La projection des 26 items de l’échelle EQS dans les 2 facteurs a permis de montrer une excellente concordance des coordonnées du facteur 1 ‘Information médicale’ avec les résultats de l’étude de validation, alors que pour le facteur 2 ‘Relations avec les soignants’, 2 des items ne se projettent pas sur l’axe. Ce sont les items ‘J’ai été très perturbé(e) par les propos tenus par les médecins pendant la visite (-0.06) et ‘Il est arrivé aux soignants de parler entre eux, comme si je n’étais pas là’ (0.17). b - Fiabilité : Coefficients de Cronbach Les coefficients calculés sont respectivement de =0.81 pour le facteur 1, =0.83 pour le facteur 2, et de =0.87 pour l’échelle globale. Ces coefficients sont comparables à ceux de l’étude de validation. c - Synthèse des résultats de validité interne de l’échelle EQS : Malgré des résultats comparables, incluant le service d’obstétrique, le nombre de questionnaires participant à l’analyse est limité (Tableau 2). Tableau 2 : Taille des échantillons analysés Etude de validation ACP (% variance expliquée) Facteur 1 : 31.7% Coefficient de Cronbach N (% variance expliquée) 0.88 103 Informations médicales Facteur 2 : Etude en cours Coefficient de Cronbach N 26.7% 0.81 180 ACP * 10.6% 0.87 ? 12.8% 0.83 164 42.3% 0.90 ? 39.5% 0.87 82 Relations avec les soignants Échelle globale * Source : Analyse des données subjectives – B. Falissard – Ed : Masson En effet, le tableau 3 montre un nombre important de réponses ‘non concerné’ variant selon les items entre 1.1% et 48.8%. Six items ont un taux de réponse ‘non concerné’ supérieur à 20%. Ce sont d’une part les items ayant trait aux dépendances physique et psychique, qui concernent des patients plus jeunes, hospitalisés dans un service chirurgical de traumatologie ou d’orthopédie, et d’autre part les items relatifs à l’entourage. Ils concernent des patients plus âgés, moins souvent hospitalisés dans le service d’obstétrique. Les valeurs ‘non concerné’ ont été traitées, tant dans l’étude de validation que dans le travail en cours, comme des valeurs manquantes et ont été exclues de l’analyse. Le problème posé par ce type de traitement est celui d’un biais de sélection des patients, remettant en cause la validité de l’outil, validé dans une sous-population spécifique de patients dépendants et entourés. C’est pourquoi nous proposons d’analyser la validité interne et externe d’un outil comportant 20 items (EQS 20), excluant les 6 items comportant un très fort taux de réponses ‘non concerné’ pour répondre à notre objectif initial de construction d’une échelle générique de mesure de la satisfaction du patient hospitalisé applicable à tous qu’elles que soient les pathologies et le type de patients. Tableau 3 : Fréquence des réponses ‘non concerné’ par item 0,0 10,0 20,0 30,0 40,0 50,0 60,0 On a respecté mon intimité Les infirmières étaient très disponibles pour moi J'ai vu une infirmière aussi souvent que je le souhaitais J'ai pu identifier le médecin responsable de moi L'ambiance dans le service était très bonne Il y avait une excellente coordination dans le servcice Les médecins ont répondu à toutes mes questions J'ai obtenu des informations très claires sur mes symptômes J'ai obtenu des informations très claires sur la raison pour laquelle je passais des examens J'ai obtenu des informations très claires sur l'objectif des traitements (médicaments, opérations) J'ai obtenu des informations très claires sur les résultats de mes examens On a fait le maximum pour soulager ma douleur Pour mes gestes quotidiens, on a fait le maximum pour m'aider J'ai reçu des explications très claires sur mon suivi médical après ma sortie On a tenu compte de mon avis pour organiser ma sortie Il est arrivé aux soignants de parler entre eux, comme si je n'étais pas là J'ai obtenu des informations très claires sur les effets indésirables possibles des traitements J'ai été très perturbé(e) par les propos tenus par les médecins pendant la visite J'ai obtenu des explications très claires sur les symptômes qui doivent m'alerter à l'avenir J'ai obtenu des explications très claires sur les activités que je pourrai reprendre après ma sortie On a fait le maximum quand j'étais angoissé(e), inquiet(e), triste Mes proches ont obtenu des informations claires et compréhensibles sur mon état de santé Pour me laver, j'ai obtenu une aide très adaptée Pour faire mes besoins (uriner, ...), j'ai obtenu une aide très adaptée Les médecins ont demandé mon avis avant d'informer mes proches sur mon état de santé Pour prendre mes repas, j'ai obtenu une aide très adaptée 4 - Validité interne de l’échelle EQS20a - Analyse en Composantes Principales exploratoire Quatre valeurs propres ayant un sens cliniquement sont supérieures à 1. Le facteur 1 comporte 7 items relatifs à la ‘Disponibilité des soignants et à l’Organisation du service’. La part de variance expliquée par ce premier facteur est de 25.4%. Le second facteur ‘Information médicale délivrée’, 7 items, explique 13.1% de la variance. Les facteurs 3 et 4, EQS 20 : Libellé des items J’ai vu une infirmière aussi souvent que je le souhaitais On a respecté mon intimité Pour mes gestes quotidiens, on a fait le maximum pour m’aider On a fait le maximum pour soulager ma douleur Les infirmières étaient très disponibles pour moi Il y avait une excellente coordination dans le service L’ambiance dans le service était très bonne Informations sur les symptômes Informations sur les raisons des examens Informations sur les résultats des examens Informations sur les objectifs des traitements Informations sur les effets indésirables possibles des traitements Les médecins ont répondu à toutes mes questions J’ai pu identifier le médecin responsable de moi J’ai obtenu des explications très claires sur les symptômes qui doivent m’alerter à l’avenir J’ai obtenu des explications très claires sur les activités que je pourrai reprendre après ma sortie J’ai reçu des explications très claires sur mon suivi médical après ma sortie On a tenu compte de mon avis pour organiser ma sortie J’ai été très perturbé(e) par les propos tenus par les médecins pendant la visite Il est arrivé aux soignants de parler entre eux, comme si je n’étais pas là Facteur 1 0,65 0,52 0,67 0,56 0,77 0,77 0,77 Facteur 2 0,21 -0,15 0,16 0,13 0,08 0,04 0,04 Facteur 3 -0,07 0,23 -0,03 0,11 0,01 0,09 0,03 Facteur 4 -0,17 -0,01 0,01 0,08 -0,03 0,18 0,20 0,20 0,03 0,05 0,02 0,00 0,33 0,13 0,67 0,71 0,66 0,68 0,58 0,48 0,43 0,17 0,03 0,22 0,24 0,25 0,03 0,30 0,06 0,04 -0,01 0,08 -0,07 0,24 -0,07 0,03 0,04 0,03 0,15 0,28 0,19 0,21 0,21 0,74 0,80 0,76 0,51 0,07 0,08 -0,01 -0,13 0,00 0,16 0,07 0,01 -0,11 0,10 0,76 0,75 respectivement ‘Information donnée sur la sortie’(4 items) et ‘Discrétion des soignants’ (2 items), représentent 8.1% et 6.6% de la variance expliquée. L’ACP concerne 217 patients et l’échelle globale explique 53.2% de la variance (Tableau 4).Tableau 4 : Coordonnées des items dans les 4 facteurs extraits par l’ACP b - Fiabilité : Coefficients de Cronbach Les coefficients calculés sont respectivement de =0.83 pour le facteur 1 (n=401), =0.78 pour le facteur 2 (n=388), 0.79 pour le 3ème facteur (n=341) et 0.44 pour le dernier (n=410) qui ne comporte que 2 items. L’échelle globale de satisfaction a un coefficient de 0.83 (n=217). 5 - Caractéristiques de l’échelle EQS 20 Le score moyen de satisfaction globale est élevé, 83.2 ± 14.3, variant de 25 à 100, avec une médiane de 86.7. La distribution du score n’est pas gaussienne, 10% des patients ayant un score de 100 et 3% un score inférieur à 50. 6 – Validité externe de l’échelle EQS 20 a – Analyse univariée L’analyse comparative univariée a permis de mettre en évidence plusieurs facteurs influençant positivement le niveau de satisfaction (Tableau 5). Si les hommes ont un score de satisfaction significativement plus élevé, quel que soit le service d’hospitalisation, une hospitalisation programmée, une intervention chirurgicale ou l’existence d’une maladie depuis plus de 6 mois sont liés à un meilleur score, de même la santé perçue par le patient, qui lorsqu’elle est meilleure améliore le score de l’axe ‘disponibilité des soignants’. De plus, les scores moyens de satisfaction par service ont montré une bonne discrimination entre eux et des différences moyennes significatives. Par exemple, le score d’informations médicales, en moyenne de 78.9 ± 21.5 pour l’ensemble des services, varie entre 68.2 ± 25.3 et 91.4 ± 14.1, dans un service ayant déjà mis en place des actions d’améliorations sur ce thème. Les résultats mettent en évidence un défaut d’information donnée par les médecins, entraînant une satisfaction très faible concernant l’information donnée sur les effets indésirables des traitement et sur les examens complémentaires dans les différents services enquêtés. m (ET) Entrée : En urgence Facteur 1 Facteur 2 Facteur 3 Facteur 4 Disponibilité Informations médicales Informations sortie Discrétion Score global NS 74.8(23.3) 66.5(32.6) NS 80.8(14.6) b – Influence de l’âge L’étude de l’influence de l’âge sur le score de satisfaction global met en évidence l’existence de 2 pentes de régression linéaire avec un seuil à 70 ans. Ainsi, plus l’âge augmente, meilleure est la satisfaction jusqu’à 70 ans, et inversement après (Figure 2). (insérer les 2 modèles) Figure 2 : Modélisation de l’âge sur le score global c –Régression linéaire multiple sur le score global de l’EQS 20 Un modèle de régression multiple appliqué aux données montre l’influence positive de 3 facteurs concomitants sur le score global de satisfaction : le mode d’entrée programmé, l’existence d’une intervention chirurgicale et l’âge avant 70 ans. L’âge après 70 ans ayant un effet inverse. Par ailleurs, la modélisation met en évidence une interaction entre le bon niveau de santé perçue et le nombre faible d’hospitalisations antérieures, très liée au score de satisfaction global (coefficient =8.50). Tableau 6 : Régression linéaire multiple sur le score d’EQS 20 s() IC( ) 95% p Entrée programmée 3.04 1.33 [0.42;5.65] 0.0233 Intervention chirurgicale 4.46 1.33 [1.85;7.07] 0.0009 Age <70 ans 0.14 0.05 [0.05;0.23] 0.0015 Age >70ans -0.54 0.13 [-0.80;-0.28] 0.0001 s() IC() 95% p 0 ou 1 hospitalisation * Santé perçue meilleure 8.50 2.68 [3.27;13.73] 0.0016 2 ou 3 hospitalisations 0.58 5.91 [-11.01;12.15] 0.8320 Interaction DISCUSSION Dans le cadre d’un projet de recherche hospitalier, nous développons un outil utilisable en routine permettant un suivi régulier de la mesure de la satisfaction des patients. Partant du constat que les outils existants nécessitent une logistique d’enquête lourde de par leur complexité et leur longueur, et souffrent d’un taux de remplissage en général faible, nous avons utilisé l’outil EQS en parallèle avec plusieurs EVA et questions ouvertes en élargissant les domaines appréhendés aux dimensions soins et hôtellerie, telles qu’elles ont définies par des auteurs tels que Steudler, Hall ou Ware. L’analyse préliminaire a mis en évidence une excellente applicabilité des échelles visuelles analogiques. L’analyse sociologique des questions ouvertes est en cours de réalisation. Les conditions de validité de l’échelle EQS, cependant, sont remises en cause dans ce travail qui pose plus généralement le problème du traitement des valeurs ‘non concerné’ ou ‘je ne sais pas’ dans les échelles de satisfaction ou de qualité de vie. Ces données sont habituellement exploitées comme des valeurs manquantes et sont la plupart du temps exclues de l’analyse, comme dans la validation et l’étude en cours sur l’EQS. (littérature). D’autres types de traitement auraient pu être réalisés, comme le remplacement par la moyenne de réponse à l’item, ou par un modèle de réponse à l’item, qui sont des stratégies adaptées pour le traitement des données manquantes. Il nous semble cependant difficile de considérer que les valeurs ‘non concerné’ puissent être assimilées à des valeurs manquantes. De plus, le problème posé par ce type de traitement est celui d’un biais de sélection des patients, remettant en cause la validité de l’outil, validé dans une sous-population spécifique de patients dépendants et entourés. C’est pourquoi l’une des réponses possibles à ce problème est l’échelle EQS modifiée dont nous avons montré les qualités métrologiques satisfaisantes, qui devront être consolidées, notamment pour la validité interne. ; la validité externe ayant mis en évidence des résultats concordant avec ceux de la littérature (à rappeler). Associés à un questionnaire de sortie générique, standardisé et applicable à la majorité des patients, le développement de modules spécifiques de mesure est indispensable pour l’évaluation de spécificités, aides lors de dépendances par exemple, ou pour préciser certaines des dimensions évaluées. Ainsi, la construction d’un module spécifique de mesure de la satisfaction des patients par rapport à leur connaissance et leur acceptation du risque thérapeutique dans le cadre d’une hospitalisation est envisagée. Les travaux relatifs à la satisfaction des patients concernant l’information médicale et la prise de risque sont nombreux mais s’intéressent à des domaines spécifiques de prise en charge (douleur postopératoire, thérapeutiques spécifiques, pathologies…) et aucun outil générique s’intéressant spécifiquement à la satisfaction des patients par rapport au risque thérapeutique consenti n’est retrouvé dans la littérature française. Cet indicateur constituerait alors une approche indirecte de la mesure de l’investissement et de la compréhension des patients, même si le contenu de l’information délivrée par le praticien a une grande influence sur les choix du patient (28). REFERENCES 1. Ordonnance n° 96-346 du 24 Avril 1996, art. 1er, Article L. 710-1-1. In: Code de la Santé Publique, 12éme Ed., Dalloz Paris 1997 ; 470. 2. Loi du 4 mars 2002 (à préciser). 3. Agence Nationale d’Accréditation et d’Evaluation en Santé. Manuel d'accréditation. Juillet 1999. 4 . 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