Analyse statistique

Évaluer la satisfaction des patients hospitalisés : à propos de l’Echelle de Qualité
des Soins EQS
L. Moret - Y Foucher - P. Lombrail - JM. Nguyen
Remerciements à B. Dessomme
Pôle d’Information Médicale, d’Évaluation et de Santé Publique - CHU Nantes
Evaluer la satisfaction des patients hospitalisés vis-à-vis des soins qui leur ont été
prodigués est l’une des priorités des établissements de santé. L’élément déclenchant en est
l’ordonnance du 24 avril 1996 (1), renforcée récemment par le concept de démocratie
sanitaire, et la loi du 4 mars 2002 (2), qui placent l’usager au cœur de l’action. Pour répondre
aux exigences sociales nouvelles telles que l’ANAES les véhicule notamment (3),
l’évaluation des besoins et des attentes des patients est l’un des éléments récurrents de la
mesure de la qualité des soins et l’une des composantes majeures de l’appréciation de la
performance des établissements.
Cependant, malgré l’abondance des travaux anglo-saxons consacrés à l’analyse de la
mesure globale de la satisfaction, et l’existence de quelques outils disponibles en langue
française à l’attention des patients hospitalisés (4-15), l’analyse de la littérature ne retrouve
qu’un seul questionnaire validé en français ayant des propriétés métrologiques et
psychométriques satisfaisantes, l’échelle EQS (7).
Plusieurs modèles théoriques de représentation de la satisfaction ont été conceptualisés
(16-17). Ware, dans une revue de la littérature réalisée en 1978 (18), a classé en 8 dimensions
les différents domaines explorés par la satisfaction. Hall (19), dans une méta-analyse
effectuée en 1988, montre que les domaines étudiés concernent en priorité l’information et
l’humanité, la compétence, l’hôtellerie et la satisfaction globale.
De nombreuses études ont mis en évidence l’importance que revêt la mesure de la
satisfaction sur la qualité des soins. Si certains articles soulignent l’incompétence des patients
pour juger de la qualité des soins prodigués, rappelant ainsi que la satisfaction n’est pas
nécessairement liée à la qualité effective des soins reçus (20,21,22), d’autres publications ont,
en revanche, montré l’existence d’un lien entre les résultats cliniques obtenus et niveau de
satisfaction des patients (23).
Plusieurs variables influençant le niveau de satisfaction sont systématiquement
retrouvées dans la littérature. Ainsi, le niveau de santé perçue est lié à la satisfaction des
patients, les sujets estimant avoir un mauvais état de santé avant les soins sont moins

satisfaits, tout comme ceux qui estiment que leur état ne s’est pas amélioré au décours de
l’hospitalisation (7, 23). Une étude française a mis en évidence l’incidence sur le niveau de
satisfaction à l’issue de l’hospitalisation de plusieurs indicateurs de gravité cliniques comme
l’existence de comorbidités, un mauvais pronostic ou une maladie chronique (7). Plusieurs
travaux suggèrent enfin la meilleure observance des patients satisfaits et les résultats plus
bénéfiques des traitements (21,23).
De plus, certaines caractéristiques démographiques et médicales influent sur le niveau
de satisfaction du patient, montrant la nécessité d’un ajustement des résultats ; il en va ainsi de
l’âge, du mode d’admission, du nombre d’hospitalisations antérieures, et de la durée du
séjour, mais également du sexe, du niveau social et d’éducation, du lieu d’habitation, et de
l’origine ethnique (24,25).
La mesure de la satisfaction des patients est un indicateur d’évaluation indirecte du
processus et de l’efficacité clinique de la prise en charge. Cette composante de la mesure des
performances hospitalières revêt donc une importance primordiale pour le clinicien, ainsi que
pour les décideurs. La nécessité d’utiliser des outils standardisés ayant fait la preuve de leur
validité et de leur fiabilité est indispensable dans un objectif de comparaison entre services ou
établissements, car lorsque ces conditions ne sont pas remplies, le risque d’attribuer aux
patients des opinions erronées est grand.
Dans le cadre d’un programme de recherche visant à développer une nouvelle
approche de mesure de la satisfaction, simple et standardisée, afin qu’elle puisse être utilisée
en routine comme un baromètre de la satisfaction du patient hospitalisé, nous avons utilisé le
questionnaire de satisfaction EQS (Echelle de Qualité des Soins), comme gold-standard. Cette
échelle comporte l’exploration d’une dimension d’information médicale (13 items), et d’une
dimension de relations avec les soignants (13 items). Elle a été testée dans des services de
médecine et de chirurgie. Notre objectif étant la construction d’un outil générique proposant
un champ de validation le plus large possible, nous avons élargi l’échantillon au service
d’obstétrique. L’analyse des premiers résultats a mis en évidence la faible taille de
l’échantillon de validation, qui n’est pas précisé dans la publication (7).
Ce travail remet en cause l’intérêt de l’échelle EQS comme standard de référence.
Pour pallier à ce problème méthodologique, nous proposons une échelle EQS modifiée,
susceptible de mieux répondre à notre objectif de construction d’un outil générique.

POPULATION ET METHODE
Patients et méthode
A l’image de l’étude de référence (6,7), nous avons réalisé une étude prospective au
cours du mois d’avril 2002 au CHU de Nantes dans 9 services cliniques : 4 services de
médecine (médecine d’urgence, médecine interne, rhumatologie, cardiologie), 4 services de
chirurgie (urologie, chirurgie viscérale, orthopédie et traumatologie). Pour notre étude, le
service d’obstétrique a été ajouté. Pour chacun des services enquêtés, 60 réponses exhaustives
ont été colligées. Tous les patients consentants, majeurs, capables de comprendre et de lire le
français, ont été inclus au fur et à mesure de leur sortie, quels que soient leur mode d’entrée,
leurs pathologies et leur durée d’hospitalisation, par 3 enquêtrices formées.
Figure 1 : Caractéristiques de l’échantillon
Parmi les 624 patients éligibles, 88.5% ont participé à l’enquête. Seuls 23 patients ont refusé
de participer (3.6%). Les 72 non-répondants ne diffèrent pas des répondants selon le sexe,
mais sont significativement plus âgés (72.2 ans  18.9 versus 56.6 ans  20.6– p<0.01),
provenant plus souvent des services de médecine d’urgence (29,1%) et de médecine interne
(22,7%) (p<0.001). Les analyses statistiques ont été réalisées sur l’échantillon des
questionnaires complètement exhaustifs soit 498.
498 réponses
exhaustives
86.2%
88.5%
724 patients sortants
62 n’ont pu être
interrogés (sortie
précipitée, patient
introuvable)
38 ne respectant
pas les critères
d’inclusion (langue,
état clinique)
624 patients
éligibles
23 refus
49 abandons
552 questionnaires
remplis
54 questionnaires
ayant au moins une
valeur manquante

Echelle EQS (Salomon, Gasquet, Mesbah, Ravaud – Int J for Quality in Health care, 1999)L’échelle EQS
est une échelle construite à dire d’experts, s’appuyant sur une liste d’items de questionnaires
de satisfaction français et anglo-saxons, et sur 20 interviews non-structurées de patients
hospitalisés. Cinquante neuf items retenus ont été testés auprès de professionnels et de 50
patients. Une Analyse en Composantes Principales (ACP) exploratoire a extrait 2 facteurs,
‘Information médicale’ et ‘Relations avec les soignants’ comprenant d’abord respectivement
21 items et 19 items. Une Analyse de fiabilité pas à pas par une maximisation du coefficient 
de Cronbach avec un minimum d’items, réalisée dans un second temps, a permis de retenir 13
items dans chaque dimension.
L’outil composé de 26 items a ensuite été testé sur un échantillon de 428 patients. La
part de variance expliquée par les 2 composantes était de 42.3% (respectivement 31.7% et
10.6%) et les coefficients  de Cronbach calculés de 0.90 pour le score global, 0.88 pour la
dimension ‘Information médicale’ et 0.87 pour la dimension ‘Relations avec les soignants’.
Pour chacun des 26 items, 4 modalités de réponse codées de 0 à 3 : ‘Pas du tout’ , ‘Pas
vraiment’, ‘Presque’, ‘Tout à fait’, ainsi que la modalité ‘Non concerné’ sont proposées.
Analyse statistique
Les résultats de l’analyse descriptive sont exprimés en moyenne  écart-type (SD), en
fréquence et en étendues.
La validité interne de l’échelle EQS a été confirmée par une analyse en composantes
principales, en utilisant la matrice de corrélation et une rotation varimax ainsi que par le
calcul des coefficients  de Cronbach (26). Une analyse en composantes principales
exploratoire a été réalisée, en gardant l’ensemble des valeurs propres supérieures à 1.
Les scores ont été calculés par la somme des réponses données à chaque item divisée
par le nombre d’items remplis par chaque patient, puis ramenés sur une échelle de 0 à
100.Pour l’étude de la validité concourante (27), les tests statistiques utilisés à des fins
comparatives univariées sont le test de Fisher et le test du Chi². Une régression linéaire
multivariée a été réalisée pour mettre en évidence les facteurs explicatifs du score global de
satisfaction. Pour tous les tests, le seuil de signification retenu est de 5%.

RESULTATS
1 - Caractéristiques socio-médicales des répondants
Les 498 patients ayant répondu de façon exhaustive à l’ensemble du questionnaire ont
un âge moyen de 57,2 ans ± 21,1. Les femmes représentent 52.2% des répondants. Ces
patients ont une durée moyenne de séjour de 7.8 jours ± 8,8, variant de 5 jours en moyenne
en obstétrique à 13,2 jours en médecine interne. Près de la moitié d’entre eux ont été admis en
urgence (46.5%), et 44% ont subi une intervention chirurgicale au cours de leur séjour
hospitalier. Enfin, la moitié d’entre eux est porteur d’une maladie dont la durée est supérieure
à 6 mois.
2 - Distribution des réponses des 26 items (Tableau 1)
On remarque pour chaque item, une distribution décalée avec une fréquence des réponses
‘tout à fait’ satisfait très importante. Cependant, plusieurs items ont un taux de réponse ‘pas
du tout’ satisfait important.
Tableau 1 : Distribution des modalités de réponse
3 - Validité interne de l’échelle EQSa- Analyse en Composantes Principales
confirmatoireL’ACP confirmatoire a extrait 2 facteurs expliquant respectivement 26.7% et
12.8% de part de variance expliquée, soit 39.5% pour l’échelle globale. La projection des 26
items de l’échelle EQS dans les 2 facteurs a permis de montrer une excellente concordance
des coordonnées du facteur 1 ‘Information médicale’ avec les résultats de l’étude de
validation, alors que pour le facteur 2 ‘Relations avec les soignants’, 2 des items ne se
projettent pas sur l’axe. Ce sont les items ‘J’ai été très perturbé(e) par les propos tenus par les
Di st r i but i on des r éponses en %
Pas du tout Pas vraiment Presque Tout à fait
J'ai obtenu des informations très claires sur mes symptômes 4,4 8,9
17,7 69,0
J'ai obtenu des informations très claires sur la raison pour laquelle je passais des examens 4,5 7,2 11,3
77,0
J'ai obtenu des informations très claires sur les résultats de mes examens
10,5 11,9 19,0 58,6
J'ai obtenu des informations très claires sur l'objectif des traitements 6,1 7,7 15,9
70,3
J'ai obtenu des informations très claires sur les effets indésirables des traitements
23,4 17,4 15,3 43,9
Les médecins ont répondu à toutes mes questions 1,3 4,4 15,6
78,6
J'ai pu identifier le médecin responsable de moi
12,4 10,9 11,9 64,7
J'ai vu une infirmière aussi souvent que je le souhaitais 1,3 1,5 8,8
88,4
On a respecté mon intimité 0,5 1,1 8,4
89,9
Pour mes gestes quotidiens, on a fait le maximum pour m'aider 1,0 2,6 9,3
87,1
Je n'ai pas été très perturbé(e) par les propos tenus par les médecins pendant la visite 6,6 3,8 9,8
79,8
Il n'est pas arrivé aux soignants de parler entre eux, comme si je n'étais pas là
11,6 12,2 11,8 64,4
On a fait le maximum pour soulager ma douleur 0,8 2,6 7,1
89,6
Les infirmières étaient très disponibles pour moi 0,5 2,4
13,9 83,2
Il y avait une excellente coordination dans le servcice 2,8 6,8
15,6 74,8
L'ambiance dans le service était très bonne 0,7 2,6 10,4
86,2
J'ai obtenu des explications très claires sur les symptômes qui doivent m'alerter à l'avenir
19,7 12,9 14,4 53,0
J'ai obtenu des explications très claires sur les activités que je pourrai reprendre après ma sortie
23,3 15,9 10,8 50,0
J'ai reçu des explications très claires sur mon suivi médical après ma sortie
14,8 8,4 12,8 63,9
On a tenu compte de mon avis pour organiser ma sortie
10,6 9,2 8,8 71,3