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Trace d'apprentissage n°3
EDUCATION THERAPEUTIQUE EN RHUMATOLOGIE
article paru dans la revue du praticien de médecine générale n° 876 février 2012, écrit par le Dr
Catherine Beauvais, service de rhumatologie de l'hôpital Saint Antoine à Paris.
discuté en bibliographie le 6 mars 2012
1- L'article
L'article débute en rappelant que l'éducation thérapeutique (ETP) fait partie du code de la santé
publique et qu'elle s'inclue dans la prise en charge des maladies rhumatologiques.
L'éducation thérapeutique se définit comme une aide pour une meilleure gestion de la vie des
patients. Elle aide à comprendre la maladie et le traitement, via une coopération avec les soignants, à
une meilleure autonomie en facilitant l'adhésion aux traitements. Elle est centrée sur le patient,
prend en compte ses besoins, sa connaissance actuelle de la maladie et son profil éducatif et culturel.
Elle se distingue de l'information, insuffisante à elle-seule . Les brochures ne sont pas toujours lues
ni comprises. Les patients reconnaissent des difficultés à adhérer aux traitements notamment ceux
non-pharmacologiques.
L'éducation thérapeutique est une activité pluridisciplinaire, planifiée dans le temps: idéalement à
proximité de la consultation d'annonce, lors de la survenue d'une complication, lors de l'instauration
d'un nouveau traitement. Les compétences acquises par le patient sont à réévaluer lors du suivi. Elle
doit être réalisée par les soignants eux-mêmes, ce qui implique l'acquisition de savoirs et
compétences via une formation.
L'article se poursuit en détaillant pour les pathologies les plus fréquentes en rhumatologie
l'application de l'éducation thérapeutique.
Pour l'arthrose, l’'éducation thérapeutique apparait cruciale notamment pour les
modifications du mode de vie, la réalisation d'exercice physique, la perte de poids afin de décharger
les articulations endommagées. L’auteur cite les recommandations de l'OASRI avec consensus
d'experts.i Pour la gonarthrose, l'étude Artist aurait montré des résultats positifs à court terme sur la
douleur l'exercice physique et la réduction pondérale. Malgré des objectifs thérapeutiques et
pédagogiques bien développés pour l'arthrose, les programmes d'éducation sont rares, l’arthrose
n’étant pas prise en charge au titre d'ALD (affection longue durée). Il serait du rôle du généraliste
d'assurer cette éducation thérapeutique, en adoptant une "posture éducative".
Les rhumatismes inflammatoires chroniques tels la polyarthrite ou les spondylarthropathies
touchent environ 600.000 patients. Ils sont la cause d'un handicap et invalidité. Ils augmentent la
mortalité et se compliquent d'évènements cardio-vasculaires. Bien que les biothérapies aient
transformé le traitement et le pronostic des rhumatismes inflammatoires, elles imposent désormais
une surveillance de la survenue de complications iatrogènes notamment infectieuses. Le coût de
ces biothérapies est élevé et nécessite une bonne observance. D'après l'HAS, les bénéfices de l'ETP
sur la douleur, les capacités fonctionnelles seraient de faible pertinence clinique.ii Jusqu'à maintenant
il n'existe aucune recommandation spécifique à la polyarthrite. Les objectifs thérapeutiques et
pédagogiques principaux sont détaillés dans l'article ainsi que les compétences des praticiens à
acquérir en terme de sécurité d'emploi des biothérapies: arrêt des biothérapies en cas de fièvre et
prise en charge rapide, arrêt en cas d'intervention chirurgicale avec délai variable selon le type de
biothérapie, arrêt en cas d'extractions dentaires et antibioprophylaxie. Le praticien est sensibilisé aux
signes d'alerte d'effet indésirable, à la gestion des vaccins, les précautions en cas de voyage ainsi que
la nécessité d'une contraception à l'instauration du traitement.
L'ostéoporose, enjeu de santé publique en terme de morbi-mortalité, reste sous-traitée
malgré l'existence de nombreux traitements, notamment à cause de la mauvaise observance. Il
semble que le risque fracturaire ne soit pas bien perçu dans la population des femmes
ostéoporotiques et les règles hygiéno-diététiques peu suivies. Des recommandations de la société
française de rhumatologie seraient en cours d'élaboration.
Enfin dans la goutte, aucun programme spécifique n'existe à l'heure actuelle. La conclusion
de l'article rappelle que l'ETP concerne un grand nombre de malades en rhumatologie.
2-La discussion autour de l'article
La lecture de l'article a suscité de nombreuses critiques, ne faisant “qu’enfoncer une porte ouverte".
L’éducation thérapeutique fait partie de la consultation de tout bon praticien, quelle que soit sa
spécialité. Deux des rhumatologues du services ne voyaient pas en quoi cet article faisait avancer la
bonne prise en charge des patients. Ils ajoutaient qu’il était normal pour tout rhumatologue de
préconiser une perte de poids aux patients atteints de gonarthrose, et qu’ils n’avaient pas attendu le
concept d’éducation thérapeutique pour le faire. Le chef de service a renchéri en ajoutant qu’il était
d’accord avec cette réponse. Il a ajouté qu’il connaissait une amie travaillant à St Antoine, très
impliquée dans l’éducation thérapeutique et qui lui disait que l’éducation thérapeutique n’avait pas
prouvé de réelle efficacité. Ce qu’il ignorait était que cette amie spécialisée dans l’éducation
thérapeutique n’était autre que l’auteur de cet article! La troisième rhumatologue du service était
absente de cette séance de bibliographie, elle-même assistant à une présentation sur l’ETP. Ma
présentation s’est terminée ainsi.
En conclusion de cette présentation d’article, je retiendrai:
- qu’il faut toujours rester critique par rapport aux articles publiés. Je suis néanmoins restée
surprise de voir qu’on pouvait inciter les praticiens, par l’intermédiaire d’un article dans une revue de
médecine générale, à faire de l’éducation thérapeutique, alors que l’état actuel des connaissance
scientifiques sur le sujet n’est pas consensuelle.
- que des recommandations en terme d’éducation thérapeutique en rhumatologie restaient
à publier.
Enfin, je reste convaincue qu’une formation des professionnels de santé en terme de pédagogie,
encadrement et éducation thérapeutique reste nécessaire pour l’accompagnement des patients dans
la prise en charge de leur pathologie au long cours. Autant dire à un patient de maigrir dans le cadre
du traitement d’une gonarthrose me semble évident et sans difficulté, autant lui expliquer les
modalités d’amaigrissement associées à la fréquence d’activité physique à réaliser me semble plus
difficile à mettre en place...
i
Zhang W, Moskowitz RW, Nuki G, Abramson S et al. OARSI recommendations for the management of hip and
knee osteoarthritis, Part II: OARSI evidence-based, expert consensus guidelines. Osteoarthritis Cartilage. 2008
Feb;16(2):137-62.
ii
Forestier R, André-Vert J, Guillez P, Coudeyre E et al. Non-drug treatment (excluding surgery) in rheumatoid
arthritis: clinical practice guidelines. Joint Bone Spine. 2009 Dec;76(6):691-8.