M “ Relations ville-hôpital en rhumatologie : faut-il parler de réseaux ?
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É D I T O R I A L Relations ville-hôpital en rhumatologie : faut-il parler de réseaux ? " F. Lecoq d’André* “M algré les profondes mutations en cours, qui engagent à évoluer vers des pratiques médicales coopératives, le monde de l’hôpital et celui de la médecine de ville coexistent davantage qu’ils ne travaillent véritablement ensemble”, constate François de Paillerets dans un rapport remis à la ministre de l’Emploi et de la Solidarité, Martine Aubry, en novembre 1998. En septembre 1996 (plan Juppé), des dispositions législatives avaient permis la mise en place “des réseaux expérimentaux” permettant la prise en charge des pathologies lourdes ou chroniques. Les réseaux ville-hôpital, s’ils ne sont pas les seuls prévus par les textes, sont des exemples de tels réseaux. Ils permettent de coordonner les soins entre la médecine de ville et l’hôpital. Quatre ans plus tard, les choses ont-elles bougé ? Les relations entre l’hôpital et la ville, notamment dans le domaine de la rhumatologie, se sont-elles structurées ? Peut-on parler de réseaux en rhumatologie ? Et pourtant il est – et il sera sans doute – de plus en plus difficile de travailler de manière indépendante face aux pressions multiples des pouvoirs publics et des organismes officiels. Cela explique l’idée d’une modification de l’organisation des soins. Réseau ? Pratique en réseau ? Que signifient ces termes dans le monde de la santé ? Pas de définition claire, mais plutôt de la confusion dans l’esprit du médecin ! Faire circuler l’information entre un certain nombre de personnes, la transmettre en élaborant des outils pertinents pour la véhiculer et réfléchir aux buts de sa transmission : cette organisation doit se faire autour du patient, qui est le pivot du système. * Paris. La Lettre du Rhumatologue - n° 282 - mai 2002 Les conditions de mise en place En rhumatologie, des relations structurées entre la ville et l’hôpital pour la prise en charge de pathologies lourdes telles que la polyarthrite rhumatoïde doivent être créées pour améliorer la qualité du service rendu au patient. Un certain nombre de conditions doivent cependant être respectées. Le patient et ses besoins demeurent le centre d’intérêt (comment améliorer la prise en charge de la polyarthrite ?). Tous les acteurs concernés doivent être inclus dans le réseau, en évitant toute notion de hiérarchie : chacun a le pouvoir de sa compétence. Cela n’est pas sans impliquer certains changements de mentalité, tant dans les rapports médecins/autres professionnels de santé (ergothérapeute, assistante sociale, diététicienne, infirmière...) que dans les rapports hôpital/ville. L’information doit circuler, et chacun doit pouvoir accéder à l’information nécessaire. Le travail en équipe implique un apprentissage permanent. Au-delà de la formation permanente continue que nous connaissons, la mise en place de procédures ad hoc par les acteurs eux-mêmes est un des éléments indispensables de la réussite du projet. Enfin, l’autoévaluation au travers des procédures est indispensable pour savoir si elles sont compatibles avec l’exercice quotidien. L e s p ri n c i p a u x o b s t a c l e s Les principaux obstacles à cette nouvelle façon de travailler sont de plusieurs ordres : ! D’ordre culturel : peur du changement ; peur de perdre leur indépendance pour les médecins de ville, en particulier dans le domaine de la prescription ; peur que les relations ne se fassent que dans le seul sens ville-hôpital et qu’au bout du compte “leur” malade ne “leur” échappe. 3 É D I T O R I A L ! D’ordre financier : comment financer les frais de gestion du réseau ? Comment le faire vivre ? Son financement sera-t-il lié au coût de la pathologie concernée ? ! D’ordre juridique enfin : groupement d’intérêt économique, groupement associatif ou simple convention entre les différents partenaires ? charge précoce de la maladie, d’en apprécier au mieux les risques évolutifs, d’en réduire finalement, malgré le coût élevé de ces traitements, les coûts médico-économiques, en limitant handicaps et hospitalisation. Cette organisation autour du patient rhumatisant lui permettra de bénéficier de tout l’arsenal thérapeutique disponible dans une approche de plus en plus “ciblée”. Elle favorisera le développement des alternatives à l’hospitalisation. Son fonctionnement nécessite une organisation à double sens, ville/hôpital, hôpital/ville, qui permettra de décloisonner les structures hospitalières. Malgré leurs difficultés de mise en place, ces réseaux villehôpital nous permettront d’uniformiser nos pratiques, d’optimiser les soins, pour la prise en charge, par exemple, d’une polyarthrite rhumatoïde confirmée (ce qu’on tend à appeler souvent “l’approche pluridisciplinaire de la maladie”). On pourra ainsi obtenir le consensus de la profession sur les indications des nouvelles thérapies onéreuses, tels les anti-TNFα, qui, à l’heure actuelle, ne sont disponibles que dans les centres hospitaliers (voir dans ce numéro le texte de P. Boumier, p. 36) ; ces réseaux permettront une prise en & O Pour conclure, nous citerons cette maxime de La Bruyère : “Un bon médecin est celui qui a des remèdes spécifiques ou, s’il en manque, qui permet à ceux qui les ont de guérir son malade”. Elle témoigne de l’intérêt pour les médecins de travailler ensemble pour le bien de leurs patients... # À découper ou à photocopier UI, JE M’ABONNE AU MENSUEL La Merci d’écrire nom et adresse en lettres majuscules $ Collectivité ................................................................................. Lettre % % % à l’attention de .............................................................................. Rhumatologue 90 € collectivités 72 € particuliers 45 € étudiants* $ libérale *joindre la photocopie de la carte + M., Mme, Mlle ................................................................................ Prénom .......................................................................................... QU’EUROPE) 110 € collectivités 92 € particuliers 65 € étudiants* % % % *joindre la photocopie de la carte $ Particulier ou étudiant Pratique : $ hospitalière du ABONNEMENT : 1 an ÉTRANGER (AUTRE FRANCE/DOM-TOM/EUROPE ET POUR 10 € DE PLUS ! 10 €, accès illimité aux 26 revues de notre groupe de presse disponibles sur notre % site vivactis-media.com (adresse e-mail gratuite) + $ autre.......................... RELIURE Adresse e-mail ............................................................................... % 10 € avec un abonnement ou un réabonnement Adresse postale ............................................................................. Total à régler ...................................................................................................... MODE Code postal ........................Ville …………………………………… % carte Visa, Eurocard Mastercard Pays................................................................................................ 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