la crise de migraine
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Madame, Monsieur Vous êtes atteint(e) de maladie migraineuse. Une autre fiche de cette série vous a donné quelques explications sur la nature de cette affection. Le présent document a pour but de vous donner quelques informations sur le traitement de la crise migraineuse. Il ne concerne que les adultes. Il ne peut être exhaustif. Contrairement au traitement de fond, qui ne s'adresse qu'à certains patients (et fait l'objet d'une autre fiche de cette série), le traitement de la crise migraineuse concerne tous les patients migraineux. Des recettes de grand-mère... Il ne faut tout d'abord pas oublier que des moyens non médicamenteux, souvent découverts par les patients eux-mêmes, peuvent être utilisés: presser la tempe, appliquer des compresses (froides, ou au contraire chaudes) du côté douloureux, porter des lunettes de soleil, boire un café fort, manger un peu, parfois dormir. Les médicaments non spécifiques Les médicaments suivants sont des antalgiques, il n'ont aucune spécificité de la crise migraineuse, mais peuvent être efficaces: le paracétamol les anti-inflammatoires non stéroïdiens les opiacés mineurs et les associations la noramidopyrine Le paracétamol Ce produit est un antalgique très prescrit en auto médication. Tous les migraineux le connaissent et l'ont essayé. Il peut suffire à calmer une crise mineure ou débutante, et doit être logiquement utilisé en première intention. Si ce produit est effectivement peu toxique à faible dose, il faut toutefois savoir qu'à forte dose (plus de 10 grammes par jour, ou à partir de 5 grammes par jour en usage répété), il a une grave toxicité pour le foie. Il faut donc renoncer à ce produit avant d'atteindre de telles posologies. L'aspirine et les anti-inflammatoires non stéroïdiens L'aspirine a démontré son efficacité dans le traitement de la crise migraineuse, à des doses de 650 à 1000 mg chez l'adulte. Les anti-inflammatoires non stéroïdiens ont bien démontré leur efficacité (Naproxène, ibuprofène, diclofénac, flurbiprofène...). Ces deux catégories de produit peuvent être responsables de troubles digestifs (gastriques en particulier) et hémorragiques. Ils réduisent l'efficacité du stérilet En cas d'échec d'un produit de cette famille, il est légitime de tenter un autre produit de la même famille à la crise suivante, car on a parfois la surprise de le voir être efficace. Les opiacés mineurs et les associations. Les principaux opiacés mineurs utilisés en France sont la codéine, le dextropropoxyphène et le tramadol. Ils sont souvent proposés en spécialités qui les associent au paracétamol. Ils n'ont en fait pas formellement démontré leur supériorité par rapport au paracétamol seul dans la migraine. Ils aggravent parfois les nausées des migraineux. Mais ils sont efficaces chez certains patients. La noramidopyrine Elle est contenue dans de nombreuses spécialités utilisées par les migraineux. Il existe avec ce produit un risque (très rare mais très grave) d'agranulocytose (chute brutale du taux de certains globules blancs). Cet effet secondaire est imprévisible, et peut survenir pour une dose faible. Il ne paraît donc pas raisonnable de prendre un tel risque pour une affection bénigne comme la migraine Les médicaments spécifiques de la crise. Ce sont les dérivés de l'ergot de seigle et les triptans. Ils agissent en interagissant avec des médiateurs cérébraux impliqués dans le déclenchement de la crise migraineuse (récepteurs "sérotoninergiques"). Ils entraînent une constriction des artères cérébrales et ont un effet antiinflammatoire spécifique. Les dérivés de l'ergot de seigle L'ergot de seigle est un champignon parasite du seigle, dont les propriétés vasoconstrictrices, connues depuis des siècles, ont permis d'isoler des produits actifs, dits "dérivés de l'ergot de seigle". Du fait qu'ils agissent en provoquant une constriction des artères, ils sont contreindiqués dans les maladies artérielles telles que l'artérite des membres inférieurs, les maladies coronariennes, le syndrôme de Raynaud, et également en cas d'insuffisance hépatique ou rénale. Le tartrate d'ergotamine, par voie orale ou rectale, a montré son efficacité dans le traitement de la crise à des posologies par voie orale de l'ordre de 1 à 2 mg. La posologie maximale ne doit pas dépasser 6 mg par jour ni 10 mg par semaine. Les effets secondaires fréquents sont : nausées, palpitations, somnolence, fourmis dans les membres, crampes. L'ergotisme (forme grave d'artérite des membres) est un effet secondaire rare mais grave qui a été observé, surtout lorsque le tartrate d'ergotamine est associé à certains antibiotiques du groupe des macrolides (dont la co-prescription est formellement contreindiquée). Attention, certains traitements de fond de la migraine peuvent également augmenter le risque d'ergotisme lorsque du tartrate d'ergotamine leur est associé: les bêtabloquants, le méthysergide. La dihydroergotamine ne peut être administrée par voie orale et doit être utilisé par d'autre voies: sous cutanée, intra musculaire, intraveineuse, ou plus simplement en spray nasal. Les doses sont de l'ordre de 1 à 2 mg par jour au maximum. L'ergotisme semble extrêmement rare en cas d'utilisation de dihydroergotamine. Les triptans Ces produits plus récents sont très spécifiques des récepteurs vasculaires impliqués dans la crise migraineuse. Le plus ancien d'entre eux, le sumatriptan, n'est disponible que sous forme injectable. D'autres produits plus récents (zolmitriptan, naratriptan, rizatriptan,életriptan, almotriptan) sont utilisables par voie orale. Ils soulagent en deux heures 50 à 70% des crises migraineuses. Les posologies diffèrent d'un produit à l'autre. Ils doivent être utilisés au début de la phase douloureuse de la crise, et non au cours de l'aura (si elle existe). Les effets secondaires des triptans sont: sensations de chaleur, fourmis dans les membres, oppressions thoraciques (la plupart du temps sans cause coronarienne vraie). Du fait qu'ils agissent en provoquant une constriction des artères, ils sont contre-indiqués dans les maladies artérielles telles que l'artérite des membres inférieurs, les maladies coronariennes, le syndrôme de Raynaud, et également en cas d'insuffisance hépatique ou rénale. Interactions médicamenteuses: les triptans ne doivent pas être associés aux dérivés de l'ergot de seigle ni au méthysergide. D'autres interactions médicamenteuses existent, propres à chaque triptan: votre médecin et votre pharmacien doivent vous les signaler. Les médicaments adujvants La caféine a une efficacité antimigraineuse modeste, mais démontrée. En outre, elle améliore l'absorption digestive du tartrate d'ergotamine. Elle est souvent proposée en association dans certaines spécialités pharmaceutiques anti-migraineuses Les tranquilisants peuvent être utiles Les antiémétiques (qui préviennent et calment les nausées et vomissements), comme le métoclopramide, le dompéridone et le métopimazine, peuvent être des produits d'accompagnement utiles pour certains migraineux. Certaines spécialités pharmaceutiques en contiennent en association. L'abus de traitements de la crise. Attention, la prise répétée de traitements de la crise (même les plus bénins, comme le paracétamol) expose à une accoutumance obligeant le patient à augmenter et à répéter les prises: c'est un véritable cercle vicieux qui entretient la douleur. Il faut savoir associer un traitement de fond pour éviter la consommation répétée de traitements de la crise. La femme enceinte ou allaitante: que faire? Au cours de la grossesse, la plupart des médicaments de la crise ne peuvent être utilisés, soit qu'ils aient démontré une toxicité, soit qu'ils n'aient pas fait l'objet d'études suffisantes. Seul le paracétamol, à doses modérées, semble utilisable sans risque. Par bonheur, la migraine s'améliore souvent au cours de la grossesse... Les médicaments de la crise contre-indiqués en cas d'allaitement sont également nombreux: demandez conseil à votre médecin ou à votre pharmacien.
