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CHAPITRE XII
THÉRAPIE PHOTODYNAMIQUE
B. GATTEGNO - D. CHOPIN

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REFERENCES
V. L’AVENIR DE LA PHOTOTHERAPIE
IV. TOXICITE DE LA
PHOTOTHERAPIE
III. LES RESULTATS CLINIQUES
II. APPLICATION CLINIQUE DE LA
THERAPIE PHOTODYNAMIQUE
POUR LE TRAITEMENT DES
TUMEURS SUPERFICIELLES
DE LA VESSIE
I. PRINCIPES DU TRAITEMENT
PHOTODYNAMIQUE
PLAN

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Le premier traitement photodynamique d’une
tumeur superficielle de la vessie a été réalisé en 1975
par Kelly et Snell au Saint Mary’s hospital à Londres
[1], mais le concept existait depuis le début du ving-
tième siècle. A cette époque, le traitement photody-
namique avait été réalisé en utilisant un dérivé de
l’hématoporphyrine administré par voie intraveineu-
se puis activé par une lumière au mercure.
Depuis cette date plus de 495 patients, dont le traite-
ment a fait l’objet d’une publication, ont été traités
par cette méthode [1-12].
Le taux de réponses complètes à 3 mois est globale-
ment évalué entre 57 % et 100 % suivant les séries.
Parmi ces succès, de nombreux patients répondeurs
avaient bénéficié de la thérapie photodynamique
après un échec des instillations intra vésicales de
BCG ou de mitomycine C [3-4-10-13-19].
L’objectif de la photothérapie dynamique est d’obte-
nir la mort des cellules tumorales grâce à leur sensi-
bilisation photochimique.
Il est nécessaire de disposer de trois éléments pour
obtenir une sensibilisation photochimique et la mort
cellulaire : un photosensibilisateur, de la lumière et
de l’oxygène [20-21].
1. ILEXISTE PLUSIEURS TYPES DE PHOTOSENSI-
BILISATEURS
Les photosensibilisateurs les plus étudiés sont les
porphyrines, les naphtalocyanines, les purpurines,
les chlorines et les bactériochlorines. La Photofrine
II (sodium porfimer) est la plus utilisée en clinique,
elle est purifiée à partir d’un dérivé de l’hematopor-
phyrine [22].
Après injection intraveineuse, 88 % de la Photofrine
est transportée dans le sang par des lipoprotéines
[23-26], les 12 % restant sont transportés par l’albu-
mine. La demie vie de la Photofrine est estimée à 22
heures [27].
La partie active de ces complexes pénètre dans les
tissus à croissance rapide comme les tumeurs
malignes et les cellules inflammatoires.
La Photofrine a pour propriété d’être fluorescente
lorsqu’elle est excitée par un rayonnement ultravio-
let (400 nm) ou bleu (510 nm), cette caractéristique
a été utilisée pour détecter précocement les tumeurs
malignes avant qu’elles soient décelables macrosco-
piquement [2].
2. LALOCALISATION ET LE STOCKAGE TISSULAI-
RE DU PHOTOSENSIBILISATEUR
Vingt deux heures après son injection intraveineuse,
la Photofrine II se fixe en premier lieu sur le foie, la
rate et les reins (cellules réticulo-endothéliales).
Puis, elle se fixe secondairement sur la peau, les
mastocytes, les macrophages et les cellules de
Langerhans [22].
La fixation préférentielle et prolongée de la
Photofrine II dans les tumeurs peut être attribuée à
ses propriétés chimiques qui sont lipophile et hydro-
phobe.
Les caractéristiques des tissus tumoraux sont aussi
probablement importantes pour expliquer cette fixa-
tion élective de la Photofrine II, en effet les tissus
tumoraux présentent une augmentation de la néo
vascularisation et de la perméabilité vasculaire, un
I. PRINCIPES DU TRAITEMENT
PHOTODYNAMIQUE
CHAPITRE XII
Thérapie photodynamique
B. GATTEGNO - D. CHOPIN
Progrès en Urologie (2001), 11, N°5, 1117-1124

drainage lymphatique faible et une altération du col-
lagène tissulaire.
La Photofrine qui est fixée dans les tissus tumoraux
est activée par la lumière rouge. La longueur d’onde
de la lumière rouge qui est de 630 + 3 nm, a été choi-
sie en raison de sa pénétration entre 0.5 à 1 cm dans
la profondeur de la tumeur [11].
3. LELASER EST LA SOURCE DE LUMIÈRE PRIN-
CIPALE UTILISÉE POUR LA THÉRAPIE PHOTO-
DYNAMIQUE EN RAISON DE SON EXCELLENTE
TRANSMISSION PAR LES FIBRES OPTIQUES
Le rayonnement laser peut être conduit par des
microfibres pour un traitement focalisé d’une tumeur
vésicale, ou par une fibre à terminaison sphérique
qui permet alors de traiter toute la vessie en cas de
tumeur diffuse.
Le laser photodynamique n’entraîne aucun effet
thermique pour détruire la tumeur, comme le font les
lasers à CO2 ou les lasers ND : YAG qui agissent par
un mécanisme d’action totalement différent.
4. TR O I S M É C A N I S M E S D E L A D E S T R U C T I O N
TUMORALE SONT POSSIBLES
a) Dans le premier mécanisme, la destruction tumo-
rale est provoquée par la production de radicaux
libres et d’oxygène à un seul radical libre (1O2*) qui
sont cytotoxiques [28-30]. L’oxygène (1O2*) entraî-
ne une destruction du tissu visé, en particulier au
niveau des mitochondries, des lysosomes et de la
paroi cellulaire.
b) Il peut se produire aussi une destruction indirecte
de la tumeur provoquée par des lésions de son endo-
thélium vasculaire ce qui conduit à l’hypoxie puis à
la mort cellulaire.
c) Le troisième mécanisme possible est une immu-
nosuppression cytotoxique [31].
1. LES INDICATIONS
Les indications urologiques de la photothérapie
dynamique sont essentiellement les tumeurs superfi-
cielles de la vessie et les tumeurs infiltrantes de stade
égal ou supérieur à pT2. Les tumeurs présentant une
atteinte de l’urètre prostatique ne sont pas concer-
nées par ce type de traitement.
Le carcinome in situ de la vessie est la meilleure
indication en raison de la faible épaisseur de la
tumeur.
Les autres indications sont les tumeurs pTa et pT1
récidivées après résection endoscopique et chimio-
thérapie ou immunothérapie intra vésicale.
La thérapie photodynamique peut aussi être utilisée
comme traitement préventif des récidives après
résection endoscopique de la tumeur macroscopi-
quement visible, en détruisant les cellules tumorales
non décelables en cystoscopie conventionnelle [11].
2. LES MODALITÉS DU TRAITEMENT
a) Le patient reçoit, par voie intraveineuse, de la
Photofrine II à la dose de 2 mg/kg de poids corporel.
Il est conseillé au patient d’éviter une exposition à la
lumière forte pendant 4 semaines après l’injection,
en raison du risque de photosensibilisation cutanée.
b) Le traitement endovésical est appliqué 2 à 3 jours
après l’injection, sous anesthésie locorégionale ou
générale afin d’éviter les mouvements du corps du
patient et ainsi obtenir une position fixe de la vessie,
par rapport à la fibre optique, au cours de la photo-
thérapie. La lumière est introduite dans la vessie par
l’intermédiaire d’un cystoscope souple ou rigide.
c) Deux techniques de traitement sont possibles :
-Le traitement focalisé s’applique à des tumeurs de
moins de 2 cm de diamètre. La fibre conduisant la
lumière est introduite dans la vessie par l’intermé-
diaire d’un cystoscope rigide ou souple. La dose
de lumière administrée est comprise entre 100 et
200 J/cm2, à une puissance inférieure à 150
mW/cm2 afin d’éviter une hyperthermie locale.
-Le traitement de l’ensemble de la muqueuse vési-
cale est surtout utilisé dans les carcinomes in situ
et la prophylaxie des récidives des tumeurs super-
ficielles. Il ne doit être appliqué qu’au moins 4
semaines après la résection endoscopique de la
tumeur afin de minimiser le risque de réaction
inflammatoire de la vessie [32]. L’extrémité de la
fibre doit être placée au centre anatomique de la
vessie qui est déterminé par une échographie sus
pubienne per opératoire [33].
II. APPLICATION CLINIQUE DE LA
THERAPIE PHOTODYNAMIQUE
POUR LE TRAITEMENT DES
TUMEURS SUPERFICIELLES
DE LA VESSIE
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B. G A TTEGNO - D. CHOPIN -Progrès en Urologie (2001), 11, N°5, 1117-1124

1. LETRAITEMENT PHOTODYNAMIQUE DU CAR-
CINOME IN SITU
Il permet d’obtenir un taux de réponse globale de
66%.
Le tableau 1 reproduit les résultats des principales
séries de la littérature.
Les patients traités étaient le plus souvent en phase
d’échappement à un traitement conventionnel. Le
délai moyen de la récidive, après la photothérapie,
varie entre 37 et 84 mois, mais les séries présentant
un suivi à long terme sont peu nombreuses [3-12-18].
2. LET R A I T E M E N T P H O TO D Y N A M I Q U E D E S
TUMEURS PAPILLAIRES DE LA VESSIE
Il entraîne un pourcentage de réponses globales de
51 %.
Le tableau 2 reproduit les résultats des principales
séries de la littérature.
Ce traitement est proposé aux patients échappant au
traitement conventionnel. Le délai moyen d’appari-
tion d’une récidive est de 25 à 48 mois [12-14].
3. L’ANALYSE DES RÉSULTATS
L’analyse de ces séries montre que le traitement des
CIS permet d’obtenir de meilleurs résultats globaux
(66 %) que celui des tumeurs papillaires (51 %). Ces
données sont vraisemblablement expliquées par la
faible épaisseur tumorale du CIS qui permet au rayon-
nement appliqué dans la vessie, de pénétrer dans toute
la tumeur et donc de la détruire en totalité.
Les complications sont relativement fréquentes lors
de la photothérapie dynamique, mais ce traitement est
appliqué sur une vessie fragilisée car ayant déjà subi
de nombreux traitements locaux sans succès, ce qui
laisse penser que la photothérapie n’est peut être pas
entièrement responsable des complications locales.
Le tableau 3 reproduit les complications des princi-
pales séries de la littérature.
IV. TOXICITE DE LA
PHOTOTHERAPIE
III. LES RESULTATS CLINIQUES
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B. G A TTEGNO - D. CHOPIN -Progrès en Urologie (2001), 11, N°5, 1117-1124
Tableau 1 : Résultats de la thérapie photodynamique dans les carcinomes in situ [35]
Séries Réponse complète/nombre de Durée médiane de la réponse
patients (%) (mois)
Hisazumi [39] 2/2 3+
Benson [40] 8/12 6+
Shumaker [17] 11/14 9
Prout [2] 3/3 3+
Jocham [41] 9/15 24+
Harty [4] 1/2 3+
Naito [15] 20/29
Manyak [42] 3/11 -
Windahl et Lofgren [19] 7/7 7
Uchibayashi [18] 25/34 9
D’Hallewin et Baert [13] 15/15 31+
Kriegmair [14] 4/5 22+
Kriegmair [43] 2/4 20+
Walther [35] 1/6 56+
Nseyo [12] 10/20 82
Nseyo [44] 21/36 12+
Total 142/215 (66 %)