Cancers de la vessie chez les patients neurologiques

◆ ARTICLE ORIGINAL
Progrès en Urologie (2007), 17, 1333-1336
Cancers de la vessie chez les patients neurologiques :
analyse d'une série monocentrique
Jérôme PARRA (1), Sarah DROUIN (1), Eva COMPERAT (2), Vincent MISRAÏ (1), Emmanuel VAN GLABEKE (1) François
RICHARD (1), Pierre DENYS (3), Emmanuel CHARTIER-KASTLER (1, 3), Morgan ROUPRÊT (1)
(1) Services d'Urologie et (2) d'Anatomo-pathologie de l'Hôpital Pitié-Salpêtrière, Assistance-Publique Hôpitaux de Paris, Faculté de
Médecine Pierre et Marie Curie, Université Paris VI, Paris, France, (3) Service de rééducation de l'Hôpital Raymond-Poincaré, Garches, Université Paris Ouest, France
RESUME
Objectif : Rapporter la prévalence, les étiologies et l'évolution des cancers de la vessie dans notre population de
patients neurologiques.
Matériels et méthodes : Les dossiers des 1825 patients neurologiques suivis dans notre service entre 2000 et 2006
ont été revus rétrospectivement. En cas de tumeur vésicale, les données suivantes ont été relevées : âge, sexe,
tabagisme, étiologie de la maladie neurologique, mode de vidange vésical, durée d'évolution de la vessie neurologique, mode de découverte, type histologique, grade, stade TNM, traitement entrepris et évolution.
Résultats : Huit patients (0,44%) neurologiques ont eu un cancer de la vessie. L'âge moyen a été de 58,8 ± 13,7
ans (36-72). Le rapport homme/femme a été de 3. Les vessies neurologiques concernaient : des blessures médullaires (n=4), une sclérose en plaque (n=1), un spina bifida (n=1), une paraplégie spastique familiale (n=1) et un
syndrome périphérique idiopathique (n=1). Trois cas de cancers épidermoïdes (37,5%) ont été diagnostiqués.
Sept tumeurs étaient de haut grade et 7 étaient invasives ( pT2). Le recul moyen a été de 27,8 ± 23,5 mois (1471). Trois patients étaient décédés.
Conclusion : Les cancers de la vessie chez les patients neurologiques avaient une incidence proche de celle de la
population générale. En revanche, il y avait davantage de carcinomes épidermoïdes invasifs d'emblée, nécessitant des traitements agressifs. Pour autant, seul le GENULF a publié à ce jour un protocole de surveillance adapté à cette population basé sur une cystoscopie/cytologie annuelle au-delà de 15 ans d'évolution.
Mots clés : cancer de vessie, cancer urothélial, cancer épidermoïde, vessie neurologique, blessé médullaire
Niveau de preuve : 5
Les cancers de la vessie sont fréquents puisqu'on dénombre environ
11000 nouveaux cas par an en France. Ces tumeurs représentent la
7ème cause de décès par cancer chez l'homme et la 10ème chez la
femme [1]. Les cancers de la vessie concernent principalement les
sujets de plus de 60 ans. Les carcinomes urothéliaux représentent le
type histologique le plus fréquent (90%) [1, 2]. Les principaux facteurs de risque ont déjà été décrits : tabagisme (amines aromatiques), carcinogènes industriels (peinture, caoutchouc, colorant,
pharmacie, …) ou encore l'irritation chronique de la vessie [1, 3].
En revanche, les carcinomes épidermoïdes, principale cause de
tumeur de vessie dans les zones d'endémie bilharzienne, sont rares
dans les pays occidentaux (1.2 à 4.5%) [4].
Dans la population des patients neurologiques, ces données épidémiologiques sont moins cohérentes et parfois contradictoires. On a
pensé pendant longtemps que les cancers de la vessie étaient plus
nombreux chez les neurologiques [5, 6]. L'amélioration constante
de la prise en charge spécifique des blessés médullaires et des
pathologies neurologiques chroniques augmente l'espérance de vie
de ces patients. De facto, l'opportunité de découvrir fortuitement
une tumeur de la vessie augmente parallèlement [6-8]. Toutefois,
certaines données récentes de la littérature tendent à prouver que
l'incidence de ces cancers chez les neurologiques est finalement très
proche de celle de la population générale [5, 9]. En revanche, la
proportion des carcinomes épidermoïdes semble nettement augmentée chez les patients neurologiques, puisqu'elle est de l'ordre de
35% [8-11]. Les facteurs étiologiques incriminés sont l'irritation
chronique liée notamment aux sondages vésicaux continus et dans
une moindre mesure intermittents, aux infections itératives du bas
appareil urinaire et à l'accumulation de lithiases [7, 8, 11]. Le but de
ce travail était d'étudier les particularités des cancers de la vessie
diagnostiqués chez les patients neurologiques suivis dans notre service et de confronter nos données avec celle de la littérature.
Population
MATERIELS ET METHODES
Les dossiers des patients pris en charge dans notre service entre
2000 et 2006 pour un trouble mictionnel d'origine neurologique,
centrale ou périphérique, ont été étudiés de façon rétrospective.
Manuscrit reçu : mai 2007, accepté : août 2007
Adresse pour correspondance : Dr M. Rouprêt, Hôpital Pitié-Salpêtrière, Service
d'Urologie, 47-83 boulevard de l'Hôpital, 75651 Paris cedex 13
e-mail : [email protected]
Ref : PARRA J., DROUIN S., COMPERAT E., MISRAÏ V., VAN GLABEKE E.,
RICHARD F., DENYS P., CHARTIER-KASTLER E.,ROUPRÊT M.
Prog. Urol., 2007, 17, 1333-1336
1333
J. Parra et coll., Progrès en Urologie (2007), 17, 1333-1334
Pendant cette période, 1825 patients neurologiques ont consulté ou
ont été hospitalisés pour des motifs médicaux éclectiques : dysurie,
rétention aiguë ou chronique, trouble irritatif, hématurie ou infections urinaires à répétition, lithiase ...
En cas de diagnostic d'une tumeur vésicale, le bilan initial systématique consistait en : une résection sous anesthésie générale avec
analyse anatomopathologique, une cytologie urinaire et un scanner
abdomino-pelvien en pré-opératoire. La scintigraphie osseuse n'a
été réalisée qu'en cas de tumeur invasive à l'anatomopathologie ou
de doute sur une localisation secondaire osseuse au décours de
l'examen clinique (toucher pelvien ou altération manifeste de l'état
général). Pour les patients pour lesquels une tumeur de vessie avait
été diagnostiquée lors du suivi neuro-urologique, les données suivantes ont été relevées rétrospectivement: âge, sexe, exposition
tabagique, étiologie de la maladie neurologique, mode de vidange
vésical, durée d'évolution de la vessie neurologique, mode de
découverte de la tumeur, type histologique, grade, stade TNM, traitement entrepris et évolution.
Pour la surveillance carcinologique, les examens complémentaires ont
été réalisés à intervalles réguliers en fonction du stade d'invasion initial
et du grade d'origine, comme dans la population générale conformément aux recommandations nationales du comité de cancérologie de
l'Association Française d'Urologie [12]. Concernant la récidive tumorale, il pouvait s'agir soit d'une récidive locale dans l'appareil urinaire
ou d'une localisation à distance (ganglionnaire ou métastatique).
Statistique
Compte-tenu de la taille limitée de l'échantillon étudié, une analyse
statistique descriptive a été conduite. Une analyse de la survie
actuarielle selon la méthode de Kaplan Meier a également été
menée. Pour la survie, la date du diagnostic a été considérée comme
la date d'origine jusqu'à la date de la récidive tumorale du décès ou
de la dernière visite au moment de la clôture de l'étude. Le logiciel
Statview© a été utilisé pour les analyses statistiques.
RESULTATS
Population
Au total, 8 patients neurologiques ont présenté un cancer de la vessie, soit 0,44% de notre population d'origine. Les principales caractéristiques cliniques de ces patients sont rapportées dans le Tableau
I. L'âge moyen au diagnostic a été de 58,8 ± 13,7 ans (36-72). Le
rapport homme/femme a été de 3. Les étiologies des vessies neurologiques étaient liées à : une blessure médullaire (n=4), une sclérose en plaque (n=1), un spina bifida (n=1), une paraplégie spastique
familiale (n=1), un syndrome périphérique idiopathique (n=1).
Mode de découverte
Une hématurie macroscopique a été révélatrice dans 4 cas. Deux
tumeurs ont été diagnostiquées fortuitement pendant la prise en
charge neurologique. Un seul patient a présenté une intoxication
tabagique de l'ordre de 25 paquets/années dans ses antécédents. La
durée moyenne de sondage a été de 46,2 ± 4,4 mois (20-65) en cas
de sondage intermittent (n=3) et de 55,2 ± 10,6 mois (40-72) en cas
de sondage à demeure (n=4). Parmi eux, 2 patients ont eu un carcinome épidermoïde.
Anatomopathologie
Quatre cas (50%) de carcinomes urothéliaux, 3 cas (37,5%) de carcinomes épidermoïdes et 1 cas (12,5%) de tumeur indifférenciée ont
été diagnostiqués. Sept tumeurs étaient des lésions de haut grade et
7 tumeurs étaient invasives d'emblée (pT2).
Survie
Le recul moyen a été de 29,1 ± 23,1 mois (14-71). Trois patients
sont décédés dans un délai médian de 23 mois (14-26). Deux
patients ont récidivé sur un mode métastatique après traitement
radical. La courbe de survie des 8 patients est présentée dans la
Figure 1.
DISCUSSION
D'un point de vue épidémiologique, certains auteurs ont rapporté
une incidence brute des cancers de la vessie chez les neurologiques
de l'ordre de 2 à 10% [1, 9]. L'hypothèse d'une fréquence accrue de
tumeur de vessie chez le neurologique reposait initialement sur des
résultats issus d'études nord-américaines provenant d'hôpitaux militaires. L'analyse du tabagisme a révélé une fréquence accrue dans
cette population de vétéran (Corée, Vietnam) par rapport à la population générale, devenant un ainsi un biais confondant [6, 13]. Certaines études rétrospectives récentes, portant sur plus de 30 000
patients neurologiques, ont montré une prévalence située entre
0,11% et 0,39%, finalement comparable à celle que nous rapportons
Tableau 1. Principales caractéristiques anatomo-cliniques des 8 patients neurologiques avec une tumeur vésicale.
c
cas 1
cas 2
cas 3
cas 4
cas 5
cas 6
cas 7
cas 8
Age au diagnostique
57
45
69
70
72
62
36
60
Tabagisme
Non
Non
Non
Oui
Non
Non
Non
Non
Sexe
Etiologie
Durée d’évolution (mois)
Mode vidange vésical
Mode de découverte
Histologie
Stade
Grade
Traitement
Récidive
Statut
Suivi en mois
Féminin
Blessé médullaire
360
auto-sondage
hématurie
épidermoïde
pT2N0M0
Haut
Pelvectomie ant.
Oui
Vivant
71
Masculin
Spina Bifida
540
miction spontanée
fortuit*
épidermoïde
pT3N0M0
Haut
CPT/Bricker
Non
Décédé (cancer)
14
Masculin
Blessé médullaire
490
sonde à demeure
hématurie
épidermoïde
pT3N0M0
Haut
CPT/Bricker
Non
Décédé (cancer)
26
Masculin
Paraplégie famil.
602
sonde à demeure
hématurie
urothélial
pT2N0M0
Haut
CPT/Bricker
Non
Vivant
14
* fortuit: pendant la prise en charge neuro-urologique (UCRM, échographie vésicale, endoscopie diagnostique,…)
1334
Masculin
Blessé médullaire
0180
sonde à demeure
fortuit*
urothélial
pT2N0M0
Bas
RTV
Non
Vivant
14
Masculin
SEP
264
sonde à demeure
impériosité
urothélial
pT1N0M0
Haut
RTV+BCG
Non
Vivant
55
Masculin
Blessé médullaire
192
auto-sondage
dysurie
indifférencié
pT2N0M0
Haut
CPT/Bricker
Non
Vivant
19
Féminin
SEP
84
auto-sondage
hématurie
urothélial
pT3N1M0
Haut
Pelvectomie
Oui
Décédé (cancer)
20
J. Parra et coll., Progrès en Urologie (2007), 17, 1333-1334
dans notre série (0,44%) [3, 9, 14]. Enfin, une analyse statistique
détaillée a permis de comparer l'incidence de ces tumeurs chez les
neurologiques par rapport à celle de la population générale. Les
résultats sont a priori similaires dans ces deux populations [5].
En réalité, la particularité des cancers de la vessie chez les patients
neurologiques est liée à la fréquence accrue des carcinomes épidermoïdes. Ce type histologique est rare dans les pays occidentaux (1,2
à 4,5% des tumeurs), éloignées des zones d'endémie bilarzhiennes.
Nous en avons diagnostiqué 37,5% à partir de notre population d'origine. Le cancer épidermoïde peut représenter jusqu'à 52% des cas
de tumeurs chez les blessés médullaires [8, 11]. Parmi les facteurs
de risque incriminés, l'inflammation chronique du réservoir vésical
(cathétérisme permanent ou intermittent, lithiase vésicale, bactériurie asymptomatique, …) semble en partie responsable de la proportion importante de carcinomes épidermoïdes [3, 7, 15]. En effet, le
risque de développer un cancer épidermoïde de vessie serait de 10%
après 10 années de sonde à demeure [7, 11, 15]. Les traumatismes
locaux liés aux sondages intermittents itératifs seraient moins susceptibles d'être responsables d'une métaplasie capable de progresser vers un carcinome épidermoïde [10, 16]. Il faut souligner que le
sondage intermittent demeure un facteur de risque par rapport à la
miction naturelle [6]. D'autre part, le cyclophosphamide est de plus
en plus utilisé en traitement de fond des formes progressives de
sclérose en plaques résistantes à l'interféron. Cela n'apparaît pas
explicitement dans notre série rétrospective de patients neurologiques car cette approche thérapeutique est récente. Cependant, les
patients ayant une sclérose en plaques avec des troubles mictionnels nécessitant des sondages évacuateurs itératifs et traités par
cyclophosphamides, cumulent donc les risques carcinologiques [6].
Il faudra être particulièrement vigilant dans ces populations à l'avenir et l'histologie de ces tumeurs pourrait être différente de celles
observées jusque-là [1, 2].
La plupart des tumeurs de notre série ont été révélées par une hématurie macroscopique. Ce symptôme est pour le moins banal chez les
neurologiques porteurs d'une sonde vésicale, d'une lithiase ou d'une
infection chronique. Pour autant, l'hématurie ne doit jamais être
négligée dans cette population où le diagnostic carcinologique est
souvent tardif [5, 14, 17]. En effet, quatre de nos patients ayant eu
des épisodes de saignement ont été diagnostiqués avec des tumeurs
invasives et de haut grade. Il faut souligner que la cytologie urinaire a une mauvaise sensibilité pour la détection des tumeurs épidermoïdes [4, 8]. Elle reste toutefois rentable pour les cas de carcinomes urothéliaux. Certains outils de biologie moléculaire utilisés
dans les urines comme le Bladder Tumor Antigen ne sont pas plus
fiables car leur fonctionnement est altéré par la présence d'une leucocyturie chronique [18].
Figure 1. Courbe de survie selon Kaplan-Meier pour les 8 patients
neurologiques ayant présenté un cancer de la vessie.
le plan vésical, la surveillance se base sur l'association de la cystoscopie associée à des biopsies au moindre doute, complétée par
cytologie urinaire. En l'absence de preuve d'une efficacité des programmes de dépistage dans les populations à risque, il apparaît
logique de proposer ces examens de façon annuelle chez les
patients ayant un ou plusieurs des facteurs de risque suivants :
tabagisme et âge supérieur à 50 ans, entérocystoplastie ou agrandissement vésical depuis plus de 10 ans, neuro-vessie évoluant
depuis plus de 15 ans [20].
CONCLUSION
Les cancers de la vessie chez les patients neurologiques ont finalement une incidence assez proche de celle de la population générale. En revanche, on détecte davantage de carcinomes épidermoïdes
invasifs d'emblée, nécessitant des traitements agressifs. Il semble
légitime de surveiller étroitement les patients qui ont une neurovessie ancienne et qui doivent avoir recours au sondage (auto ou
hétéro) fréquemment. En attendant la position des comités de cancérologie ou de neuro-urologie de l'Association Française d'Urologie, la seule recommandation scientifique dans ce domaine a été
émise à ce jour par le GENULF qui préconise au moins une cystoscopie annuelle et une cytologie au-delà de 15 ans d'évolution de
la vessie neurogène.
Le rythme et la méthode de suivi des patients neurologiques ne
sont pas consensuels pour autant et demeurent très hétérogènes
[15, 19]. Des protocoles de diagnostic précoce ont été proposés par
quelques équipes spécialisées sans pour autant faire la preuve de
leur efficacité. Cette surveillance repose notamment sur une cystoscopie annuelle et une cytologie chez les patients paraplégiques
à partir de 10 ans d'évolution de la vessie neurologique [11, 14,
19]. Les surcoûts engendrés par ces protocoles sont parfois critiqués compte tenu de leur faible rentabilité diagnostique. Concernant les sociétés savantes ou les comités d'experts, seul le Groupe
d'Etudes de Neuro-Urologie de Langue Française (GENULF) a
émis des recommandations pour la réalisation d'une surveillance
complémentaire chez les patients à risque carcinologique dans le
cadre des vessies neurogènes (blessé médullaire, spina bifida). Sur
1335
REFERENCES
1. CHOPIN D., GATTEGNO B. : Epidémiologie descriptive des tumeurs
superficielles de la vessie. Prog. Urol., 2001 ; 11 : 955-960.
2. BILLEREY C., SIBONY M., GATTEGNO B., CHOPIN D. : Anatomie
pathologique des tumeurs superficielles de la vessie. Prog. Urol., 2001 ; 11:
805-863.
3. WEST D.A., CUMMINGS J.M., LONGO W.E., VIRGO K.S., JOHNSON
F.E., PARRA R.O. : Role of chronic catheterization in the development of
bladder cancer in patients with spinal cord injury. Urology, 1999 ; 53 : 292297.
4. ZERBIB M., BOUCHOT O. : Le carcinome épidermoïde de vessie. Prog.
Urol., 2002 ; 12 : 1115-1120.
5. SUBRAMONIAN K., CARTWRIGHT R.A., HARNDEN P., HARRISON
S.C. : Bladder cancer in patients with spinal cord injuries. BJU Int., 2004 ;
93 : 739-743.
6. RUFFION A., COMPERAT E., ROUPRET M., CHARTIER-KASTLER E.:
Vessie neurologique et risque de cancer de vessie. Prog. Urol., 2007 ; 17 :
431-435.
7. DELNAY K.M., STONEHILL W.H., GOLDMAN H., JUKKOLA A.F.,
DMOCHOWSKI R.R. : Bladder histological changes associated with chro-
J. Parra et coll., Progrès en Urologie (2007), 17, 1333-1334
nic indwelling urinary catheter. J. Urol., 1999 ; 161 : 1106-1109.
Urologie de Langue Francaise (GENULF) pour le suivi du blessé médullaire et du patient spina bifida. Prog. Urol., 2007 ; 17 : 631-633.
8. ZAIDI S.Z., THEAKER J.M., SMART C.J. : Squamous cell carcinoma in a
patient on clean intermittent self-catheterization. Br. J. Urol., 1997 ; 80 :
352-353.
9. PANNEK J. : Transitional cell carcinoma in patients with spinal cord injury: a high risk malignancy ? Urology, 2002 ; 59 : 240-244.
10. SENE A.P., MASSEY J.A., MCMAHON R.T., CARROLL R.N. : Squamous cell carcinoma in a patient on clean intermittent self-catheterisation.
Br. J. Urol., 1990 ; 65 : 213-214.
11. LOCKE J.R., HILL D.E., WALZER Y. : Incidence of squamous cell carcinoma in patients with long-term catheter drainage. J. Urol., 1985 ; 133 :
1034-1035.
12. IRANI J., BERNARDINI S., BONNAL J.L., COLOBY P., COLOMBEL
M., DAVIN J.L., et al. : Tumeurs urothéliales. Prog. Urol., 2004 ; 14 : 957,
959-996.
13. MELZAK J. : The incidence of bladder cancer in paraplegia. Paraplegia,
1966 ; 4 : 85-96.
14. BROECKER B.H., KLEIN F.A., HACKLER R.H. : Cancer of the bladder
in spinal cord injury patients. J. Urol., 1981 ; 125 : 196-197.
15. GROAH S.L., WEITZENKAMP D.A., LAMMERTSE D.P., WHITENECK
G.G., LEZOTTE D.C., HAMMAN R.F. : Excess risk of bladder cancer in
spinal cord injury : evidence for an association between indwelling catheter
use and bladder cancer. Arch. Phys. Med. Rehabil., 2002 ; 83 : 346-351.
16. VAIDYANATHAN S., MANSOUR P., SONI B.M., SINGH G., SETT P. :
The method of bladder drainage in spinal cord injury patients may influence the histological changes in the mucosa of neuropathic bladder - a hypothesis. BMC Urol., 2002 ; 2 : 5.
17. BEJANY D.E., LOCKHART J.L., RHAMY R.K. : Malignant vesical
tumors following spinal cord injury. J. Urol., 1987 ; 138 : 1390-1392.
18. VAN RHIJN B.W., VAN DER POEL H.G., VAN DER KWAST T.H. : Urine
markers for bladder cancer surveillance: a systematic review. Eur. Urol.,
2005 ; 47 : 736-748.
19. YANG C.C., CLOWERS D.E. : Screening cystoscopy in chronically catheterized spinal cord injury patients. Spinal Cord., 1999 ; 37 : 204-207.
20. RUFFION A., DE SEZE M., DENYS P., PERROUIN-VERBE B., CHARTIER-KASTLER E. : Recommandations du Groupe d'Etudes de Neuro-
SUMMARY
Bladder cancer in neurological patients : analysis of a single-centre series
Objective : To report the prevalence, aetiologies and course of bladder
cancer in our population of neurological patients.
Materials and methods : The case files of 1,825 neurological patients
followed in our department between 2000 and 2006 were retrospectively reviewed. The following data were recorded in patients with bladder tumour : age, gender, smoking, aetiology of the neurological disease, voiding mode, history of neurogenic bladder, mode of discovery,
histological type, grade, TNM stage, treatment and outcome.
Results : Eight neurological patients (0.44%) developed bladder cancer. The mean age was 58.8 13.7 years (range : 36-72 years). The
male/female sex ratio was 3. Neurogenic bladder was due to: spinal
cord injury (n = 4), multiple sclerosis (n = 1), spina bifida (n = 1),
familial spastic paraplegia (n = 1) and idiopathic peripheral syndrome
(n = 1). Three cases of squamous cell carcinoma (37.5%) were diagnosed. Seven tumours were high grade and 7 were invasive (> pT2).
The mean follow-up was 27.8 ± 23.5 months (range: 14-71 months).
Three patients have died.
Conclusion : The incidence of bladder cancer in neurological patients
is similar to that of the general population. However, more immediately invasive squamous cell carcinomas are observed, requiring aggressive treatment, but no consensus concerning a surveillance protocol
adapted to this population has been published.
Key words : bladder carcinoma, transitional cell, squamous cell,
neurogenic bladder, spinal cord injury.
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