J Maroc Urol 2008 ; 10 : 4-5 LE BCG EST LE PROGRES ESSENTIEL DANS LE TRAITEMENT DES TUMEURS DE VESSIE L’IMMUCYST ® EST ARRIVE A L’INSTITUT PASTEUR EDITORIAL N°2 CONSOMMONS-LE SANS MODERATION !!! Dr. Mounir CHARIF CHEFCHAOUNI Chirurgien Urologue, 1, Rond Point St Exupery, Casablanca, Maroc prévenir la progression (5-30% après 5 ans) [1]. Il est regrettable que la Mitomycine (MMC) des laboratoires Sanofi-Aventis ne soit pas commercialisée au Maroc et je profite de cette occasion pour lancer un appel à ce laboratoire afin d’obtenir l’AMM de cet antimitotique pour les TVNI. Nous l’avons tous utilisée à l’occasion soit en IPOP chez les patients à faible risque (niveau de preuve A), soit en traitement adjuvant dans le groupe à risque intermédiaire (niveau de preuve B). Nous avons cumulé ces trois dernières années l’expérience avec le BCG SSI®, souche Dannoise 1331. Le BCG est efficace à moyen et à long terme pour les patients à risque intermédiaire et à haut risque. Il a l’avantage certain d’être très bien toléré [2, 3, 4]. Mais il aurait été souhaitable de regrouper nos résultats et de les publier. Son importation est actuellement arrêtée en raison de fréquentes ruptures de stock, de l’approvisionnement toujours inférieure à la demande et du prix élevé de 910,00 TTC la boîte. L’Institut Pasteur de Casablanca s’est engagé à importer depuis Mai 2008 l’IMMUCYST® des laboratoires Sanofi-Pasteur, en raison d’une grande disponibilité et du prix de 840,00 TTC la boîte de 81 mg. Des millions de patients ont été traités par la souche Connaught et une multitude d’essais cliniques prospectifs et randomisés ont confirmé son excellente efficacité. Quatre méta-analyses ont confirmé la supériorité du BCG versus MMC dans le groupe à risque intermédiaire et à haut risque de TVNI en terme de réduction de la récidive et particulièrement quant un protocole de maintenance d’au moins une année (12 instillations) est respecté (niveau de preuve 1a). Deux méta-analyses ont démontré que le BCG prévient ou retarde le risque de progression (niveau de preuve1a) [5, 6], quand un schéma de maintenance est proposé, particulièrement celui de LAM [7]. Cependant, l’immunothérapie intravésicale a des effets secondaires locaux et systématiques dont la gestion est bien codifiée. Bien entendu quand le BCG échoue (résistance, récidive, intolérance), la meilleure option à proposer au patient en terme de risque de progression ou de métastase est la cystectomie radicale. En attendant que la Société Marocaine d’Urologie nous unisse pour établir une étude nationale de l’immunothérapie intravésicale pour le traitement des TVNI, consommons l’IMMUCYST® pour les bonnes indications et préservons ainsi des vessies. ous sommes amenés à traiter fréquemment une tumeur de vessie (TV). 70 à 80% des tumeurs de vessie n’envahissent par la musculaire muqueuse et ont été définies pendant de nombreuses années comme des carcinomes “superficiels”. Cependant, certaines de ces tumeurs envahissent le chorion et sont de haut grade (T1G3) et progresseront vers un cancer infiltrant dans 20 à 40% des cas. Il en découle que le terme “superficiel” est inapproprié et ne devrait plus être utilisé. En 2008, nous devrions tous nous référer à la définition suivante: “Tumeur de vessie n’infiltrant pas le muscle” (TVNI) à l’instar des guidelines européen et américain. La cytolyse urinaire, l’échographie et la fibroscopie seule ou en association sont utilisées pour le diagnostic. Il est malheureux de constater encore des indications de cystectomie pour des TVNI qui relèvent d’un traitement conservateur. Le traitement standard du carcinome urothélial de la vessie non infiltrant est la résection transurétrale (RTU) complète et correcte pour obtenir : 1) une élimination de toutes les tumeurs visibles ; 2) un prélèvement de muscle de chaque base tumorale mis dans un flacon séparé pour une stadification correcte ; 3) des biopsies de toutes les surfaces suspectes de CIS ou de dysplasie. Il n’y a pas de honte à faire une deuxième RTU pour obtenir une “clairance” vésicale totale. C’est une obligation de faire une deuxième RTU quand il s’agit d’un pT1G3 ou quand le muscle vésical est absent dans la première résection. Le rôle de l’anatomopathologiste est fondamental. Il doit informer l’urologue sur l’exactitude du stade, du grade, la présence d’embole vasculaire ou lymphatique, la présence d’un CIS. Il ne faut pas hésiter de discuter avec l’anatomopathologiste, de lui proposer de faire de nouvelles coupes dans les blocs de paraffine, une relecture des lames ou une immunohistochimie, avant de lui “jeter la pierre”, alors que la résection a été incomplète, carbonisée ou mal répartie dans les flacons de formaline. Après une résection complète, un traitement adjuvant intravésical par chimiothérapie ou immunothérapie est proposé pour réduire la récidive (50% à 2 ans) et N Que Dieu vous préserve !!! -4- Editorial n°2 M. CHARIF CHEFCHAOUNI REFERENCES 5. Sylvester RJ, van der MEIJDEN AP, Lamm DL. Intravesical bacillus Calmette-Guerin reduce the risk of progression in patients with superficial bladder cancer: A meta-analyse of the published results of randomized clinical trials. J Urol 2002 ; 168 : 196470. 6. Böhle A, Back PR. Intravesical bacillus CalmetteGuerin versus mitomycine C in superficial bladder cancer: formal meta-analysis of comparative studies on tumor progression. Urology 2004 ; 63 : 682-7. 7. Lamm DL, Blumenstein BA, Crissman JD, Montie JE, Gottesman JE, Lowe BA, Sarosdy MF, Bohl RD, Grossman HB, Beck TM, Leimert JT, Crawford ED. Maintenance Bacillus Calmette-Guerin immunotherapy for recurrent Ta,T1 and Carcinoma in situ transitional carcinoma of the bladder: A randomized Southwest Oncology Group Study. J Urol 2000 ; 163 : 1124-9. 1. American Cancer Society. Cancer Facts and figures, 2004. Statistics 2004. 2. Kamat MR, Kulkarni JN, Tongaonkar HB, Dalal AV. Intravesical BCG for superficial bladder cancer. Experience with Danish 1331 strain. J Urol 1994 ; 152 : 1424-8. 3. Lundholm C, Norlén BJ, Ekman P, Jahnson S, Lagerkvist M, Lindeborg T, Olsson JO, Tueter K, Wijkstrom H, Westberg R, Malmstrom PU. A randomised prospective study comparing long-term intravesical installation of Mitomycine C and Bacillus Calmette-Guerin in patients with superficial bladder carcinoma. J Urol 1996; 156 : 372-6. 4. Miskowiak J, Skoujensen J. Treatment of superficial bladder tumors with intravesical BCG. Ugest Loeger 1992 ; 154 : 640-3. -5-