le bcg est le progres essentiel dans le traitement des tumeurs de

EDITORIAL N°2
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J Maroc Urol 2008 ; 10 : 4-5
LE BCG EST LE PROGRES ESSENTIEL
DANS LE TRAITEMENT DES TUMEURS DE VESSIE
L’IMMUCYST ® EST ARRIVE A L’INSTITUT PASTEUR
CONSOMMONS-LE SANS MODERATION !!!
ous sommes amenés
à traiter fréquemment
une tumeur de vessie
(TV). 70 à 80% des
tumeurs de vessie
n’envahissent par la musculaire
muqueuse et ont été définies
pendant de nombreuses années
comme des carcinomes
“superficiels”. Cependant,
certaines de ces tumeurs
envahissent le chorion et sont de
haut grade (T1G3) et
progresseront vers un cancer infiltrant dans 20 à 40%
des cas. Il en découle que le terme “superficiel” est
inapproprié et ne devrait plus être utilisé. En 2008,
nous devrions tous nous référer à la définition suivante:
“Tumeur de vessie n’infiltrant pas le muscle” (TVNI) à
l’instar des guidelines européen et américain.
La cytolyse urinaire, l’échographie et la fibroscopie
seule ou en association sont utilisées pour le diagnostic.
Il est malheureux de constater encore des indications
de cystectomie pour des TVNI qui relèvent d’un
traitement conservateur. Le traitement standard du
carcinome urothélial de la vessie non infiltrant est la
résection transurétrale (RTU) complète et correcte pour
obtenir : 1) une élimination de toutes les tumeurs
visibles ; 2) un prélèvement de muscle de chaque base
tumorale mis dans un flacon séparé pour une
stadification correcte ; 3) des biopsies de toutes les
surfaces suspectes de CIS ou de dysplasie.
Il n’y a pas de honte à faire une deuxième RTU pour
obtenir une “clairance” vésicale totale. C’est une
obligation de faire une deuxième RTU quand il s’agit
d’un pT1G3 ou quand le muscle vésical est absent
dans la première résection.
Le rôle de l’anatomopathologiste est fondamental. Il
doit informer l’urologue sur l’exactitude du stade, du
grade, la présence d’embole vasculaire ou lymphatique,
la présence d’un CIS. Il ne faut pas hésiter de discuter
avec l’anatomopathologiste, de lui proposer de faire
de nouvelles coupes dans les blocs de paraffine, une
relecture des lames ou une immunohistochimie, avant
de lui “jeter la pierre”, alors que la résection a été
incomplète, carbonisée ou mal répartie dans les flacons
de formaline.
Après une résection complète, un traitement adjuvant
intravésical par chimiothérapie ou immunothérapie est
proposé pour réduire la récidive (50% à 2 ans) et
prévenir la progression (5-30% après 5 ans) [1]. Il est
regrettable que la Mitomycine (MMC) des laboratoires
Sanofi-Aventis ne soit pas commercialisée au Maroc
et je profite de cette occasion pour lancer un appel à
ce laboratoire afin d’obtenir l’AMM de cet antimitotique
pour les TVNI. Nous l’avons tous utilisée à l’occasion
soit en IPOP chez les patients à faible risque (niveau
de preuve A), soit en traitement adjuvant dans le groupe
à risque intermédiaire (niveau de preuve B).
Nous avons cumulé ces trois dernières années
l’expérience avec le BCG SSI®, souche Dannoise 1331.
Le BCG est efficace à moyen et à long terme pour les
patients à risque intermédiaire et à haut risque. Il a
l’avantage certain d’être très bien toléré [2, 3, 4]. Mais
il aurait été souhaitable de regrouper nos résultats et
de les publier. Son importation est actuellement arrêtée
en raison de fréquentes ruptures de stock, de
l’approvisionnement toujours inférieure à la demande
et du prix élevé de 910,00 TTC la boîte. L’Institut Pasteur
de Casablanca s’est engagé à importer depuis Mai 2008
l’IMMUCYST® des laboratoires Sanofi-Pasteur, en raison
d’une grande disponibilité et du prix de 840,00 TTC la
boîte de 81 mg.
Des millions de patients ont été traités par la souche
Connaught et une multitude d’essais cliniques
prospectifs et randomisés ont confirmé son excellente
efficacité. Quatre méta-analyses ont confirmé la
supériorité du BCG versus MMC dans le groupe à
risque intermédiaire et à haut risque de TVNI en terme
de réduction de la récidive et particulièrement quant
un protocole de maintenance d’au moins une année
(12 instillations) est respecté (niveau de preuve 1a).
Deux méta-analyses ont démontré que le BCG prévient
ou retarde le risque de progression (niveau de preuve1a)
[5, 6], quand un schéma de maintenance est proposé,
particulièrement celui de LAM [7]. Cependant,
l’immunothérapie intravésicale a des effets secondaires
locaux et systématiques dont la gestion est bien codifiée.
Bien entendu quand le BCG échoue (résistance, récidive,
intolérance), la meilleure option à proposer au patient
en terme de risque de progression ou de métastase est
la cystectomie radicale.
En attendant que la Société Marocaine d’Urologie nous
unisse pour établir une étude nationale de
l’immunothérapie intravésicale pour le traitement des
TVNI, consommons l’IMMUCYST® pour les bonnes
indications et préservons ainsi des vessies.
Que Dieu vous préserve !!!
N
Dr. Mounir CHARIF CHEFCHAOUNI
Chirurgien Urologue, 1, Rond Point St Exupery, Casablanca, Maroc

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M. CHARIF CHEFCHAOUNI
REFERENCES
1. American Cancer Society. Cancer Facts and figures,
2004. Statistics 2004.
2. Kamat MR, Kulkarni JN, Tongaonkar HB, Dalal AV.
Intravesical BCG for superficial bladder cancer.
Experience with Danish 1331 strain. J Urol 1994 ;
152 : 1424-8.
3. Lundholm C, Norlén BJ, Ekman P, Jahnson S,
Lagerkvist M, Lindeborg T, Olsson JO, Tueter K,
Wijkstrom H, Westberg R, Malmstrom PU. A
randomised prospective study comparing long-term
intravesical installation of Mitomycine C and Bacillus
Calmette-Guerin in patients with superficial bladder
carcinoma. J Urol 1996; 156 : 372-6.
4. Miskowiak J, Skoujensen J. Treatment of superficial
bladder tumors with intravesical BCG. Ugest Loeger
1992 ; 154 : 640-3.
5. Sylvester RJ, van der MEIJDEN AP, Lamm DL.
Intravesical bacillus Calmette-Guerin reduce the
risk of progression in patients with superficial bladder
cancer: A meta-analyse of the published results of
randomized clinical trials. J Urol 2002 ; 168 : 1964-
70.
6. Böhle A, Back PR. Intravesical bacillus Calmette-
Guerin versus mitomycine C in superficial bladder
cancer: formal meta-analysis of comparative studies
on tumor progression. Urology 2004 ; 63 : 682-7.
7. Lamm DL, Blumenstein BA, Crissman JD, Montie
JE, Gottesman JE, Lowe BA, Sarosdy MF, Bohl RD,
Grossman HB, Beck TM, Leimert JT, Crawford ED.
Maintenance Bacillus Calmette-Guerin
immunotherapy for recurrent Ta,T1 and Carcinoma
in situ transitional carcinoma of the bladder: A
randomized Southwest Oncology Group Study. J
Urol 2000 ; 163 : 1124-9.
Editorial n°2